髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的治療進展

顧邵，熊鷹

昆明市延安醫院骨科，云南昆明 650051

隨著醫學研究的開展，醫學技術的提高，髓關節置換術(THA)療效受到的認可，髓關節置換術病例增加。同時，醫學研究表明，假體復發性脫位、假體松動、髓關節置換術后股骨假體周圍骨折（PFF）成為髖關節翻修的主要因素。其中，在髖關節翻修因素比例中，假體復發性脫位為13.1%，假體松動為60.1%，股骨假體周圍骨折為9.5%[1]。同時，股骨假體周圍骨折的發生受多種因素影響，如性別、年齡、固定方式、骨質疏松、翻修、手術技巧、假體類型等[2]。目前，國內外學者對股骨假體周圍骨折治療進行研究，分析危險因素、治療方法，為確保治療療效提供參考。該文就髖關節置換術后的股骨假體周圍骨折的分型、不同治療方法進行綜述。

1 分型

根據髖關節置換術后股骨假體周圍骨折的假體穩定性、骨質量、解剖位置等，股骨假體周圍骨折類型可分為粉碎骨折、斜行、橫斷、螺旋形等類型，且分型方法多樣，包括AAOS 分型、Mayo 分型、Mallory 分型、Vancouver 分型等。其中，Vancouver 分型是目前常用分型方法，其全面考慮股骨周圍假體骨折的骨質量、發生部位，為骨折治療提供科學的治療方案，指導臨床治療。根據Vancouver 分型，PFF 分為A 型、B 型、C 型。Kyle RF[3]等人的研究報告指出，在PFF 中，A 型占4%左右、B 型87%左右、C 型9%左右，B 型是PFF 的最常見類型。同時，A 型：包括大轉子骨折（AG）和小轉子骨折（AL），骨折在假體近端；B 型：包括B1 型、B2型、B3 型三種，骨折處位于的股骨柄尖部或周圍，且B1 型固定牢固，骨量丟失并不明顯，假體穩定。B2 型骨量丟失也不明顯，但假體松動。B3 型端骨量丟失嚴重，假體柄松動，骨折發生在股骨柄周圍。C 型：股骨干骨折，遠離假體柄遠端。對于PFF 治療而言，Vancouver 分型具有良好的指導作用，為解剖學對線、骨折愈合、骨折愈合后假體正常使用、髖關節功能恢復等意義重大[4]。

2 傳統治療

在目前PFF 治療中，還沒有形成統一治療方法，但治療需遵守一定的治療原則。根據Vancouver 分型的PFF 治療，A 型、B型、C 型均有各自的治療原則。A 型骨折的若只是單一的AG 或AL 撕脫骨折，則需進行保守治療，但若是骨溶解引起的骨折，則需要實施翻修手術。同時，切開復合內固定手術治療B1 型骨折患者，翻修手術治療B2 型骨折患者，翻修術結合結構植骨術治療B3 型骨折患者[5]。對于C 型骨折患者而言，多采用切開復合內固定手術。同時，在不同骨折類型治療中，還應對股骨柄是否穩定進行準確判斷，如B1 型骨折股骨柄穩定則行的切開復合內固定，若松動則行翻修術。對于多數假體松動患者，Lindahl H[6]等人提出可使用非骨水泥型全涂層長柄假體，利用環扎鋼纜，治療效果優于近端固定長柄假體及長柄骨水泥假體。在B1 型骨折治療中，傳統鋼板螺釘治療失敗率為50%左右，甚至高達75%。

3 新近治療

3.1 鎖定加壓鋼板

相比于普通鋼板，鎖定加壓鋼板（LCP）的抗彎能力強，但其抗軸向力、 抗扭轉能力稍有不足。因此，在鎖定加壓鋼板治療PFF 患者中，用普通釘代替遠端鎖釘，可將鋼板末端的應力集中減弱，進而確保患者骨折率降低。分析楊昌宇[7]的文獻報告，該報告提出分別各對27例髖關節置換術后PFF 患者行鎖定鋼板內固定治療和合金記憶形狀環抱器內固定治療，結果鎖定鋼板內固定療效顯著，患者髖關節功能恢復更好。而葉玉強[8]等人的文獻報告，其對13例髖關節置換術后PFF 患者實施鎖定鋼板內固定治療，13例患者骨折類型均為Vanconver C 型，治療15 個月后，患者股骨柄假體無松動，骨折愈合良好。在Vanconver C 型PFF 患者治療中，鎖定加壓鋼板方法有效，且可使并發癥發生率降低，確保患者健康。此外，鎖定加壓鋼板多與其方法聯合使用，如線纜系統，從而提高固定穩定度。

3.2 翻修手術

假體翻修術的實施需要在原有骨水泥、 假體完整取出的情況下進行。在骨水泥、假體取出過程中，醫生操作需格外謹慎，避免因操作擴大骨折范圍，造成骨量丟失。在骨水泥、假體取出后，全面品評估骨的丟失量，以此判斷是否植骨重建[9]。翻修手術適用于假體松動的AL 型骨折、B2、B3 型骨折。在翻修手術實施中，非骨水泥應用較多，在假體松動情況下，使用非骨水泥型長柄假體翻修，療效顯著。而股骨柄翻修術是松動柄周圍骨折的常用手術，長柄假體具有固定骨折、穩定假體作用。對于骨水泥型假體，在翻修時可部分取出骨水泥，并在用骨水泥前確保骨折達到解剖復位，為骨折愈合提供良好環境。此外，相比于骨水泥型翻修，生物型假體翻修具有較少并發癥，其長柄假體中存在廣泛微孔表面、近端微孔[10]。對于骨缺損患者而言，需要進行遠端固定、近端置換等。Springer 等[11]研究廣泛微孔假體、近端微孔假體療效，結果，廣泛微孔假體治療中，77%患者骨折愈合、假體穩定，而近端微孔假體治療有效率為36%。

3.3 異體皮質骨板固定

作為一種生物型鋼板，異體皮質骨板可用于多種形狀的股骨固定，還可與其他固定方法聯用進行近端股骨結構性植骨[12]。在異體皮質骨板固定治療方法中，該方法具有的增加骨量、促進骨折愈合等作用，其彈性模量與骨接近，避免應力集中，且含有促進骨折愈合的生長因子，具有較少免疫力，幫助患者康復。同時，異體皮質骨板存在來源受限、血源性感染缺點，但并不影響骨折愈合。賈金鵬等[13]對22例PFF 患者進行研究，均對其進行異體皮質骨板固定治療，并對22例患者進行為期8~45 個月的隨訪，結果17例患者骨性愈合，1例患者術后17 周發生移植骨板骨折，所有患者的Harris 評分為89 分。

3.4 微創內固定系統

微創內固定系統（LISS）具有良好的力學特性、生物學特性，使疏松性骨質固定穩定度增加，降低并發癥發生率[14]。在PFF 治療中，LISS 固定系統具有操作簡單、局部血運破壞小、手術時間短、固定可靠等優點。但在Vancouver B3 型骨折治療中，在周圍骨量缺失情況下，LISS 強度需要進一步研究驗證。管東輝[15]對9例假體穩定型全髖關節置換術后PFF 患者進行研究，實施LISS治療，患者均骨折愈合，假體穩定，髖關節功能恢復良好。

4 結論與展望

綜上所述，在髖關節置換術后股骨假體周圍骨折治療中，需要全面分析骨折類型，根據患者具體情況，進而采用有效的治療措施，提高治療效果。同時，在以后股骨假體周圍骨折治療中，不僅需要合理采用新型治療方法，還需制定個體化預防方案，有效預防PFFF 發生，以后研究也應加強對預防方法的研究。

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