膽囊十二指腸瘺診治分析

胡紹霖，丁雄

重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶400010

膽囊十二指腸瘺診治分析

胡紹霖，丁雄

重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶400010

膽囊十二指腸瘺為臨床較少見疾病，是膽囊慢性疾病發展過程中的一種并發癥，因其臨床表現復雜、多變，缺乏特殊性，故漏診、誤診率較高。而該疾病病情往往較重，并發癥多，因此對膽囊內瘺的充分認知及了解，選擇正確的治療方案對緩解病情及預后至關重要。結合病史及彩超、CT等檢查有助于該病的診斷，而選擇正確的治療方案也至關重要。該文對膽囊十二指腸瘺的概況及臨床診治作一綜述。

膽囊十二指腸瘺；診斷與治療；術后膽漏；綜述

隨著醫學技術的發展，膽囊十二指腸瘺被診斷和治愈的例數逐漸提高，但根據我院近年來所統計的膽囊十二指腸瘺患者的臨床診治情況來看，其術前確診率仍然較低，大多數病例術中得以確診，且其治療方式的選擇比較多變，尤其是手術方式的選擇比較復雜，術后出現膽漏、腸漏等并發癥仍較多見。其原因在于多數醫院工作者對該疾病缺乏較深的認識，而且關于膽囊十二指腸瘺診治方面的文章或指南較為少見。該綜述通過引用各醫學大家的觀點，并結合該院膽囊十二指腸瘺患者臨床診治經驗，對膽囊十二指腸瘺的診斷和治療做個簡短的總結，以便廣大醫學工作者能更多的了解膽囊十二指腸瘺的診斷方法和手術治療方式的選擇，從而能提高其術前診斷率及其治療方式的選擇，減少術后并發癥的發生。

1 概況

1.1 定義

膽囊十二指腸瘺是膽囊與十二指腸之間形成的病理性通道，是膽道內瘺中最多見的一種[1]，相關文獻報道膽囊十二指腸內瘺占膽道內瘺70%～95%[2]，主要發生在膽囊底部與十二指腸第一段之間[3]。

1.2 病因及發病機制

膽囊十二指腸瘺最常見病因為長期反復發作的結石性膽囊炎、膽管炎，相關研究表明，有90%的膽道內瘺來自于膽石癥，且多發于慢性膽囊炎的病情進展中[4-5]。其形成機制為膽囊急慢性炎癥發作時，反復的炎癥導致膽囊與十二指腸緊密粘連，膽囊結石的存在會導致膽囊內膽汁排出受阻，從而導致膽囊充盈，膽囊壁淤血水腫，又由于膽囊內結石直接壓迫摩擦膽囊壁，導致膽囊壁壞疽穿孔，因與十二指腸粘連緊密，穿孔可累及十二指腸壁，導致十二指腸穿孔，與膽囊穿孔之間形成通道，因炎癥存在，兩穿孔間通道纖維滲出纏繞通道，最終形成膽囊十二指腸內瘺形成[6-9]。

1.3 流行病學

膽囊十二指腸瘺在臨床上較少見，其發病率占膽系疾病的0.5%～1.9%[10]多見于老年女性，好發年齡為40～70歲[11-12]。

1.4 臨床表現

膽囊十二指腸瘺通常缺乏特殊性臨床表現，多為膽石癥、膽囊炎癥狀所覆蓋，多有膽道疾病及十二指腸潰瘍或胃潰瘍類似的癥狀。多數患者常表現為夜間或進食油膩食物后出現右上腹部疼痛不是，伴惡心、嘔吐或黃疸，有的患者表現出腹痛、黃疸、發熱三聯癥狀[13]。

2 診斷

膽囊十二指腸瘺為膽系疾病少見并發癥，加之缺乏特殊臨床表現，故漏診率高，而術前診斷率較低，相關文獻報道其術前診斷率約19.4%～42.3%[14-15]，術中診斷多見。

總結膽囊十二指腸瘺患者既往病史可了解到該類患者通常具有一個共同特點即均有反復發作的急慢性膽囊炎或者膽道感染病史，病程較長。對于其診斷，臨床上并無明確標準。當檢查提示膽囊萎縮、膽囊積氣甚至發現膽囊與十二指腸之間不清晰結構時，應考慮膽囊十二指腸瘺存在的可能。在這里我們提供以下幾種檢查方法來協助診斷，供廣大醫學者參考。

2.1 腹部彩超

能發現膽囊不同程度萎縮，或提示膽囊、膽管積氣[16-17]。并且B超檢查具有快速便捷、安全無創、費用較低等優點，可作為首選。

2.2 腹部CT

①清晰地顯示膽囊陽性結石、膽囊壁增厚、膽囊壁與十二指腸分解不清；②可發現膽囊和（或）膽管內積氣；③可清晰顯示腸道內高密度結石影；④高分辨率掃描有可能直接顯示其瘺口的存在。CT為診斷膽囊十二指腸瘺較可靠的方法[17-9]，常可作為術前評估。

2.3 口服胃腸道造影劑超聲造影

口服胃腸道造影劑后動態觀察，可見患者十二指腸內造影劑經瘺口進入膽囊[20]。其檢測可觀察到動態變化，敏感性較高。

2.4 ERCP或胃鏡檢查

內鏡下可觀察到十二指腸壁上非十二指腸乳頭處另有開口[21]。只是該兩種檢查不能顯示膽囊周圍結構，操作較復雜且為有創檢查，可作為輔助方法。

2.5 經皮肝穿刺膽管造影（PTC）

若患者原有疾病需行經皮肝穿刺膽管以引流膽汁或膽囊減壓，可行經穿刺管造影檢查，提示膽囊與十二指腸間顯影通道。因PTC為有創操作，且并發癥較多，不宜為了行造影檢查而專門去做經皮肝穿刺。

3 治療

膽囊十二指腸瘺為膽系疾病較嚴重并發癥，很少有自愈情況，并且時間拖延越長，后期并發癥就會越多，膽道感染甚至癌變可能性增高，故術前確診膽囊十二指腸瘺存在時，不管是否有明顯臨床表現，條件允許情況下均應以手術治療作為首選。

3.1 手術基本原則

切除膽囊、清除結石、切斷瘺管、修補瘺口、解除梗阻、保持膽汁引流通暢，并根據術中具體不同情況考慮是否行膽總管探查及T管引流等[7-22]。

3.2 開腹膽囊十二指腸瘺修補術

臨床上通常采取的手術方式有：①膽囊切除術+直接十二指腸瘺修補術；②膽囊部分切除+膽囊造瘺術；③膽囊切除術+十二指腸瘺修補術+十二指腸造瘺術；④膽囊切除術+B-II式胃大部切除術；⑤膽囊切除術+十二指腸空腸Roux-Y吻合術，具體手術方式根據術中探查情況而定。

術中通常需常規探查整個膽系及周圍臟器，小心仔細分離膽囊與周圍臟器的炎癥粘連。因長期慢性炎癥，腹腔內可能存在較重的炎癥粘連，膽囊三角區域可能解剖關系改變或結構不清，需仔細分離膽囊三角，分辨三根管道之間的關系及瘺管的位置后方可切斷膽囊管，避免造成醫源性損傷及并發癥。對于切除的膽囊，需認真檢查，懷疑有惡變者需及時送快速冰凍活檢，以免漏診。

術中可根據十二指腸瘺口的大小及局部情況再擬定進一步手術方式：①若十二指腸瘺口直徑≤1.0 cm，可仔細分離周圍粘連后直接修補瘺口，周圍大網膜覆蓋縫合固定，并可根據術中修補情況在十二指腸內瘺口處放置胃腸減壓管，使十二指腸內壓力降低有利于瘺口愈合，常規于十二指腸外瘺口處放置腹腔引流管；②若瘺管較短且周圍粘連緊密，膽囊壁與十二指腸壁貼近，則需緊貼膽囊壁分離，避免損傷十二指腸管道，若分離較困難，可不必非要完整切除膽囊，可選擇從瘺口上方切除膽囊，剩余部分膽囊壁可用于修補瘺口，并用大網膜覆蓋縫合固定；③對于十二指腸瘺口直徑≥1.5 cm，修剪瘺口周圍瘢痕組織后瘺口將會更大，加之瘺口周圍水腫炎癥較重，行直接修補術后出現腸漏的可能性較大，則可行十二指腸造瘺術，術后2月拔管較為安全，拔管前可行造影檢查明確是否存在漏的情況；④若十二指腸瘺口直徑≥2.0 cm且周圍腸壁充血、水腫明顯，合并十二指腸腸腔狹窄，修補后存在腸漏或梗阻可能，可行包括瘺口在內的胃大部切除+畢II式吻合術，甚至根據術中具體情況可能需要行膽總管-空腸吻合或膽囊-空腸吻合術；⑤術中若存在膽總管病變或其他病變需要一并處理。

3.3 腹腔鏡膽囊十二指腸瘺修補術

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下膽囊十二指腸瘺修補術成功案例屢見報道。田娜[23]、沈彬[24]、韓濤等[25]曾報道腹腔鏡修補膽囊十二指腸瘺的成功案例。腹腔鏡下膽囊十二指腸瘺修補術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、安全可靠等優勢，可取得與開腹手術相同的效果。但腹腔鏡手術亦有其風險，需要操作者有熟練的腔鏡技術尤其是腔鏡下縫合技術。建議操作者根據患者具體情況慎重選擇手術方式和采用何種技術，避免術中造成損傷及更難處理的并發癥。

4 結論

膽囊十二指腸瘺為臨床少見疾病，因其缺乏特征性臨床表現，多在術中確診。術前詳細詢問病史，加上對膽系疾病少見并發癥有一定認知后，結合相關檢查，可提高膽囊十二指腸瘺的術前診斷率。若確診膽囊十二指腸瘺存在，宜積極行手術治療。手術技術及手術方式的選擇因患者個體情況而異，不管是開腹手術還是腹腔鏡手術，所遵循的手術基本原則大致相同。術后積極治療對修補后的瘺口愈合作用重大。

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Analysis of Diagnosis and Treatment of Gallbladder Duodenal Fistula

HU Shao-lin，DING Xiong
From the Department of Hepatobiliary Surgery,The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing，400010 China

Gallbladder duodenal fistula is a rare disease in clinic and is a kind of complication gallbladder in the development of chronic disease,because of its clinical manifestations of complex and changeable,the lack of specificity,so the missed diagnosis and misdiagnosis rate is higher.And the disease condition often is heavier,more complications,thus fully cognition and understanding of the gallbladder internal fistula,choose the right treatment plan is very important to ease the condition and prognosis. Combining with the history and colour to exceed,CT examination is helpful to the diagnosis of the disease,and choose the right treatment plan is also important.In this paper the general situation of gallbladder duodenal fistula and clinical diagnosis and treatment.

Gallbladder duodenal fistula;Diagnosis and treatment;Postoperative bile leakage;Review

R4

A

1674-0742（2015）05（a）－0194-03

2015-02-01）

胡紹霖（1989-），男，河南羅山人，碩士，在讀研究生，研究方向：肝膽外科。

丁雄（1972-），男，重慶人，博士，副教授，研究方向：肝膽外科。