退變性腰椎管狹窄癥的手術治療

2015-08-29 05:33:15李治偉

中外醫療 2015年3期

李治偉

[摘要] 目的探討退變性腰椎管狹窄癥的手術治療方式及其臨床效果。方法選取2010年1月—2013年1月該院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者120例，隨機分為對照組和研究組各60例，其中對照組采用經皮神經電刺激療法、超短波療法、中藥離子導入療法，研究組患者采用開放減壓融合內固定術治療，對比兩組患者的術后并發癥以及功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）。結果研究組患者術中硬脊膜撕破3例，使用明膠海綿予以填塞，術后患者臥床1周未見腦脊液漏，且術中無定位錯誤，其余患者未出現神經損傷等并發癥，術后無腰椎不穩以及感染等手術并發癥。兩組對照發現，研究組所有患者治病周期短，疼痛消失快，功能障礙改善明顯，復發率低，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論開放減壓融合內固定術治療退變性腰椎管狹窄癥具有手術創傷小、并發癥少及癥狀消失快、功能障礙恢復周期短等優點，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 退變性腰椎管狹窄癥；手術治療；減壓術；椎體間融合；內固定術

[中圖分類號] R681.57 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）-0071-02

退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）是因為患者的腰椎中央椎管、側隱窩、神經根管或者椎間孔的退行性改變，而導致患者的骨性結構或者纖維結構形態同容積出現異常，單一或者多平面當中的一處或者多處管腔的內徑出現狹窄，從而引發神經以及血管等組織的活動空間減少，患者出現腰骶部或者下肢疼痛的綜合征，或伴有腰腿疼痛[1]，嚴重出現間歇性跛行等功能障礙。DLSS常見于60～70歲的老年人，并且女性多于男性，是老年人疼痛以及影響其生活質量的重要因素[2]。該院于2010年1月—2013年12月對DLSS患者予以開放減壓融合內固定術治療，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者120例，男57例，女63例，年齡48～74歲，平均年齡53歲。病程6個月～13年。其中腰痛75例，單側下肢癥狀患者31例，雙側下肢癥狀患者40例，無下肢癥狀患者9例，馬尾神經綜合征患者5例。在影像學表現方面，所有病例攝腰椎正側位以及側位過伸過屈位的X線平片，表現出退行性變，其中腰椎不穩34例，嚴重骨質疏松18例； CT檢查75例，MRI檢查30例，經過上述檢查之后確診。所有患者隨機分為對照組同研究組各60例，對照組患者平均年齡52歲，研究組平均年齡54歲，性別方面，對照組男27女33，研究組男33女27，病程方面對照組平均6年，研究組平均6年。其中對照組患者予以保守治療，研究組患者予以開放減壓融合內固定術治療，對比兩組患者的治病周期、癥狀消失時間、功能恢復程度及術后并發癥和功能障礙指數。兩組患者在年齡、性別以及病程等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法對照組患者予以保守治療。物理治療：經皮神經電刺激療法、超短波療法，中藥離子導入療法，1次/d。該研究入選的患者在2～8周內接受l0～40次治療，大部分治療20次[3]。通過消除受壓迫神經根及周圍組織的炎癥、水腫，松解粘連、改善局部血液循環，達到減輕或消除癥狀的目的。合并急性腰椎間盤突出、神經根壓迫癥狀明顯者可行腰椎牽引治療。佩帶腰圍：2～3周，最多不超過1個月。臥床休息：疼痛嚴重、步行耐力明顯下降者臥床休息2～4周[4]。腰腹肌鍛煉：腰椎前屈可使疼痛癥狀緩解者，進行以腹肌為主、腰背肌為輔的腰椎穩定性鍛煉，以加強對腰椎的支撐，改善相應神經根壓迫。根據患者的具體情況，練習直腿抬高、小范圍仰臥起坐、五點支撐、燕飛等；每個動作以5～15次為1組，組間間隔1 min，每次練習2～3組，每日進行2～3次[5]。宜循序漸進、長期堅持。姿勢及行為指導：保持良好坐姿，避免久坐及加重椎退行性變的不當行為方式[6]。

1.2.2 研究組手術方法手術步驟和經過：患者俯臥位，于腰部取后正中縱行切口，以病變節段為中心，分別沿病椎向上、下延伸至病變間隙的上下各一節鄰近椎體，顯露椎體后側結構，并在需植入椎弓根螺釘椎體上選好雙側椎弓根進釘點，依次透視定位，植入合適長度椎弓根螺釘，然后行椎板減壓，將病變間隙上位椎體棘突、椎板下1/2及下位椎體棘突，椎板的上1/3切除，行全椎板減壓，清除增生肥厚的黃韌帶，切除下關節突內1/3，盡量保留關節突關節，擴大側隱窩，將側隱窩及椎間孔段對應神經根充分游離松解，完成椎間孔及側隱窩的擴大，保護好硬膜及神經根，摘除病變間隙突出的間盤組織，并用利刀刮除椎體軟骨終板，用椎體間融合器試模進行測試后，選取合適大小椎體間融合器（peek材料），先將椎體間隙前側植入部分椎板減壓切除并修剪好的骨粒并壓實，然后將填滿骨粒的椎體間融合器植入間盤切除后的病變椎間隙內，將病變間隙略加壓，使椎體間融合穩定，安裝兩側釘棒并用橫連固定，透視見復位良好，內置物位置滿意，固定可靠，腰椎生理曲度基本正常，慶大鹽水，甲硝唑反復沖洗，稀碘沖洗。放置負壓引流，逐層縫合。術后應用營養神經藥，脫水消腫藥及抗生素預防感染。對合并骨質疏松癥加用密蓋息鼻噴，持續3個月[8]。

1.3 診斷標準

隨訪時間1年。療效評定使用美國脊柱外科學會腰椎功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），從患者的腰腿痛、行走、生活自理以及舉重物等10個方面來評估患者ODI的分數[8]。

1.4 統計方法

用SPSS10.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料用t檢驗[9]。

2 結果

研究組患者術中硬脊膜撕破3例，使用明膠海綿予以填塞，術后患者臥床1周未見腦脊液漏，且術中無定位錯誤，其余患者未出現神經損傷等并發癥，術后無腰椎不穩以及感染等手術并發癥（t=0.56，P<0.05）組對照發現，研究組所有患者治病周期短，疼痛消失快，功能障礙改善明顯，復發率低，明顯優于對照組。見表1。endprint

3 討論

3.1 DLSS病理學特征

DLSS是導致腰腿痛的多發疾病，是因為腰椎間盤突出、關節突關節增生內聚、黃韌帶肥厚以及節段性不穩或者退變性滑脫等方面的椎管結構異常而引發的神經根或者馬尾神經受損而引發的系列癥狀以及體征[10]。尤其是椎間盤突出是DLSS發病始動因素，也是癥狀加重的關鍵因素。根據狹窄部位能夠分為神經根管狹窄以及中央管狹窄，從而壓迫馬尾神經以及相應神經根[11]。病理學解剖角度而言，腰椎管狹窄往往呈現出節段性，尤其是兩個相鄰椎骨連接不穩，有著運動以及穩定的功能，臨床上最容易出現退變。

3.2 DLSS手術適應癥

DLSS不會快速發展或者威脅生命，所以在嚴重癥狀出現前可以考慮保守治療。對于頑固性的腰腿疼痛或者保守治療無效的情況下，可以通過檢查來確定腰椎管狹窄病因，同時采取手術治療[12]。目前廣泛認同的DLSS手術指征如下；重度神經壓迫癥狀，伴有輕度的腰背痛；影響運動功能的下肢痛；進行性行走的距離受限；進行性的神經功能缺失；馬尾神經出現癥狀；保守治療無效[13]。影像學顯示患者椎管結構的狹小或者較輕神經根壓迫沒有明顯癥狀的都不屬于手術指征。手術目的并非是治愈，同時也不是治療腰背痛，而其目的是減輕腿痛、改善神經功能缺失以及間歇性跛行等壓迫癥狀，從而恢復患者原有生活方式。

3.3 DLSS手術方式的選擇

傳統上全椎板切除術或者半椎板切除術是治療DLSS主流的手術方法。不過因為脊柱后部結構對維持脊柱穩定性有著關鍵作用，全椎板切除術對患者脊柱后部結構破壞容易導致患者出現醫源性的腰椎不穩[14]。在不使用內固定條件下，DLSS患者行全椎板切除術之后的腰椎出現滑脫發生率約為20%，更有研究發現全椎板切除術會引發患者的腰椎不穩，且椎板切除瘢痕以及形成異常骨痂可能會壓迫硬膜囊而導致術后的癥狀惡化。埋想的DLSS手術需要具備以下條件；神經根的減壓徹底并且損傷小，保持或者重建腰椎穩定性。通過該研究發現，研究組患者術中硬脊膜撕破3例，使用明膠海綿予以填塞，術后患者臥床1周未見腦脊液漏，且術中無定位錯誤，其余患者未出現神經損傷等并發癥，術后無腰椎不穩以及感染等手術并發癥，開放減壓融合內固定術治療能兼顧減壓以及穩定程度，減壓的過程中兼顧到患者腰椎的穩定性，同時在維持穩定性并保留患者后部結構的條件下減壓徹底，而不是通過犧牲減壓徹底性來實現減輕癥狀的目的，所以當減壓破壞患者腰椎穩定性的時候需要考慮使用融合內固定。通過該研究能夠證實，同傳統手術研究相比較，DLSS行內固定的主要優點有以下幾點：增強患者的脊柱穩定性并提高融合率；糾正患者腰椎退變后畸形，并維持患者椎管的容量以及形態，同時保護其神經組織，縮短患者術后的康復時間。手術麻醉消退后即可指導患者進行股四頭肌等長收縮活動、踝關節主動活動及膝關節被動屈伸活動；術后3 d開始指導進行下肢直腿抬高活動，注意循序漸進，不可活動過度引起疲勞和切口疼痛。

總之，目前在臨床上對退變性腰椎管狹窄的癥狀、疾病發展以及解剖結構均有一定程度認識，隨著手術技術的進步，退變性腰椎管狹窄癥患者在保守治療無效的情況下，完全可以考慮接受外科手術治療。只要術前慎重考慮手術指征以及手術方法，周密制定術前計劃，完善各項術前檢查，調理好各種基礎疾病，選擇最適合患者的手術方式，降低手術并發癥并提高療效，其臨床效果是相當滿意的。

[參考文獻]

[1] 賈連順，楊立利.退變性腰椎管狹窄的現代外科學概念[J].中華骨科雜志，2002，22（8）：509-512.

[2] 夏雄智，許鴻照.腰椎管狹窄癥的研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，1995，3（6）：54-56.

[3] 石繼祥，謝興文.施杞教授辨治腰椎管狹窄癥[J].中國中醫骨傷科雜志，2005，13（4）：48-50.

[4] 舒謙，李強，李同生.通督活血湯治療腰椎管狹窄癥105例體會[J].中國中醫骨傷科雜志，2005，13（3）：26-27.

[5] 陳湛，嚴樟根.補腎活血湯治療退變性腰椎椎管狹窄癥46例[J].浙江中醫學院學報，2005，29（5）：34.

[6] 劉志順，趙宏，謝利民，等.針刺治療繼發性退變性腰椎管狹窄間歇性跛行療效評價[J].中國針灸，2004，24（7）：461-464.

[7] 姚立群.針藥結合治療腰椎管狹窄癥48例[J].上海針灸雜志，2004，23（1）：21.

[8] 薛愛榮，杜書萌，王麗娟.中西醫結合治療腰椎管狹窄癥[J].中國中醫骨傷科雜志，2012，18（17）：125-128.

[9] Spivak JM.Degenerative lumbor spinal stenosis[J].J Bone JointSurg，2008，80（7）：1053-1O66..

[10] Gaffin.Spinal stenosis[J].J Bone JointSurg，2009，81（4）：572-586.

[11] Rydevik.Spine epidural steroids for patients with lumbarspinal stenosis[J].Spine，2012，22（19）：2313-2317.