亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的護理體會與分析

李建玲等

[摘要] 目的 探討亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的護理方法。 方法 將該院2013年10月—2014年6月收治的重度窒息致HIE足月新生兒50例，按選擇治療方式隨機分成亞低溫組和對照組，各25例。亞低溫組接受亞低溫治療，對照組接受常規治療。護理措施包括監測體溫、硬腫癥的預防及護理、神經系統監護、循環系統監護、呼吸系統監護、消化系統監護和泌尿系統監護。觀察在治療前、治療后24 h和72 h監測患兒心率、呼吸、血氧飽和度（SPO2）和平均動脈壓（MAP）。出院時由專業人員對患兒NBNA評分。結果 治療前、治療24 h和72 h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP均無顯著性差異，差異無統計學意義（P>0.05）。亞低溫組出院時NBNA評分顯著高于對照組，平均住院日均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對患兒的神經功能起到保護的作用，輔以全面的綜合護理，可顯著改善患兒預后，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 新生兒缺血缺氧性腦病；亞低溫；護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）-0130-03

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是一種腦損傷疾病，由圍產期窒息而導致，在新生兒中，該病的致死率、致殘率較高[1]。近年來亞低溫對窒息后的腦損傷有保護作用在動物模型中已得到證實[2]。隨著亞低溫療法的深入研究，促進了亞低溫治療在新生兒HIE的應用[3]。在亞低溫治療過程中，對新生兒的監護非常重要，且護理要貫穿于全程治療中。選取2013年10月—2014年6月收治的重度窒息致HIE足月生兒50例作為研究對象，分析亞低溫治療新生兒HIE的方法和護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市婦幼保健院新生兒重癥監護中心自收治的重度窒息致HIE足月新生兒50例，均經CT或MRI 檢查確診的缺血缺氧性腦病。按選擇治療方式隨機將入選患兒分成兩組，亞低溫組和對照組，各25例。亞低溫組男性患兒15例，女性患10例；出生體重2400～3850 g，平均體重（3100±253） g；身長45.7～59.5 cm，平均身長（55.5±12.5） cm。對照組男性患兒13例，女性患12例；出生體重2450～3860 g，平均體重（3125±238） g；身長45.4～57.5 cm，平均身長（56.3±12.8） cm。

1.2 治療方法

亞低溫組接受亞低溫治療，對照組接受常規治療。亞低溫組患兒出生6 h內，CT檢查無顱內大量出血，給予選擇性頭部亞低溫治療，應用半導體循環水降溫儀將降溫帽包裹于患兒頭部，水溫控制在6～12℃，將皮膚溫度探頭固定在前額正中，以直腸溫度為溫控標準，使體表皮膚溫度維持在（33.5±0.5）℃，肛溫（34.0±0.5）℃，持續治療72 h，并監測心率及呼吸，觀察是否有硬腫發生。待降溫持續滿72 h即停止降溫，隨后等待自然復溫，如有必要，可借助遠紅外線輻射床或新生兒暖箱進行復溫。通過24 h復溫，使患兒達到36.5℃左右。除不予局部亞低溫治療外，對照組其余治療與亞低溫治療組相同。亞低溫治療組患兒家屬在被告知患兒病情的前提下，在知情同意書上簽字后實施亞低溫治療。

2 護理方法

2.1 監測體溫

降溫前，將降溫儀溫度調整為34.5℃，并將溫度感受器插入直腸5 cm，在大腿內側處將其固定下來，持續監測直腸溫度。病人直腸溫度在30～120 min內降至34.5℃，之后維持此溫度72 h，及時觀察并記錄直腸溫度。亞低溫治療72 h后，撤除降溫帽或降溫毯，仍持續監測直腸溫度，調節箱溫至室溫，每小時上調0.5℃，以每小時0.2～0.4℃的速度給予復溫，以避免因復溫過快而出現如凝血功能障礙、反跳性高血鉀和低血容量休克等并發癥，從而影響治療效果。24 h復溫至36-36.5℃，以后維持這一溫度72 h，入選的25例患兒中24例（1例出現呼吸困難需呼吸機治療而被排除外）治療過程順利，成功復溫，未發生上述并發癥。

2.2 硬腫癥的預防及護理

患兒處于低體溫狀態下時，皮膚血管會收縮，同時血液的粘稠度會相應提高，血流速度也會減緩。此時，患兒最易發生硬腫和水腫現象。目前亞低溫治療新生兒HIE僅適用于足月兒，小于36周的早產兒為治療禁忌癥。在該科住院治療期間密切觀察患兒四肢末梢循環狀態，皮膚血運情況，定時翻身，進行皮膚按摩、拍背，通過這些方法，維持體溫穩定，避免過低。同時，為保證熱量供給，預防硬腫癥發生，還需嚴格執行無菌操作以防止繼發感染。除3例水腫外，入選患兒中無一例發生新生兒硬腫癥，且水腫患兒經控制液體入量、改善循環、利尿脫水等治療后很快恢復。

2.3 神經系統監護

要對患兒的神經系統癥狀和體征進行嚴密觀察，因為這兩者是新生兒HIE病情發展和轉歸的重要指標，觀察內容包括患兒意識、瞳孔改變、反應、自主活動、四肢肌張力情況及有無驚厥發作。期間要做好記錄并進行對癥處理。動態持續監測腦功能幫助判斷預后。

2.4 循環系統監護

新生兒會由于低溫而出現心率減慢、血壓降低的情況。甚至當溫度降低過多時，還會出現心血管功能紊亂、心律失常，更甚者會因室顫而死亡。在治療中心電監測儀心率維持在95 ～110次/min，自動測血壓1次/h，平均動脈壓維持在35 mmHg以上，如心率小于90次/min，平均動脈壓小于35 mmHg，給予多巴胺5 μg/（kg·min）靜脈輸注改善循環，使平均動脈壓維持在35 mmHg以上，心率維持在100次/min左右，如循環仍不能改善，要及時退出治療。此外，患兒需保持安靜，減少搬動。該次入選患兒未見心律不齊，血壓降低發生。

2.5 呼吸系統監護endprint

低溫容易導致患兒呼吸減慢以及咳嗽反射、吞咽反射減弱，因而，要密切監測其呼吸頻率和節律，多翻身、拍背，由于患兒存在意識障礙、吞咽功能差等特點，常出現呼吸道分泌物黏稠排出困難的情況，結果會導致患者呼吸困難，這種情況要一定設法避免。如出現呼吸衰竭，SPO2小于90%，及時給予NCPAP或呼吸機呼吸支持，維持SPO2在90%以上。入選病例中3例發生不同程度的呼吸困難，其中2例在護士及時清理呼吸道并經鼻導管吸氧后，癥狀得到改善，患兒繼續進行亞低溫治療；另外1例經上述處理后病情仍無好轉，患兒停止亞低溫治療，復溫后給予呼吸機機械通氣。

2.6 消化系統監護

患兒窒息缺氧后，會出現體內血流二次分布的情況，進而引起消化道缺血缺氧。因而亞低溫治療時，應對患兒延遲哺乳，并以24 h均勻輸入的方式給予靜脈營養。觀察腹部體征和消化道癥狀變化，及時觀察有無嘔吐，腹脹，消化道出血，必要時給予胃腸減壓，認真觀察和記錄引流物的顏色、性質、量。當患者在體溫處于較低狀態時，各器官功能和胃腸蠕動功能均會減弱，故此時應注意觀察患兒排便情況，如有胃潴留，要及時給予按摩排便。低溫治療結束后視腹部情況給予腸內營養，喂奶先從小量開始，逐漸增加至正常喂養，以預防壞死性小腸結腸炎的發生。

2.7 泌尿系統監護

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害，常出現少尿，皮膚水腫等，可遵醫囑給予利尿劑改善癥狀。發現少尿時，患兒可能出現尿潴留，護士要認真觀察，采取膀胱按摩或留置尿管給予解決，該科都是采取膀胱按摩協助排尿的，一般低溫治療結束后自主排尿會恢復。

2.8 觀察指標

在治療前、治療后24 h和72 h監測患兒心率、呼吸、血氧飽和度（SPO2）和平均動脈壓（MAP）。出院時由專業人員對患兒進行NBNA評分。

2.9 統計方法

所有資料采用SPSS 20.0統計軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，并進行t檢驗。

3 結果

3.1 兩組心率、呼吸、SPO2、MAP比較

治療前、治療24 h和72 h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3.2 兩組NBNA評分及平均住院日的比較

亞低溫組出院時NBNA評分顯著高于對照組，平均住院日均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

4 討論

新生兒長時間處于窒息會導致腦部缺氧缺血，引發腦細胞衰竭和死亡。目前，因藥物穿越血腦屏障尚有難度，故神經保護類藥物的療效不甚顯著。研究發現，動物體溫每降低1℃，腦部耗氧率就可減少5%～7%[4]。作為治療新生兒HIE的一種新方法，亞低溫治療中將直腸溫度維持在34.5℃左右，達到腦保護的作用，臨床醫護人員把握最佳治療時機在生后6 h以內開始治療[5，6]。

該研究中25例實施亞低溫治療的患兒中，僅1例因呼吸嚴重困難，在上呼吸機中途停止亞低溫治療，其余患兒均完成治療。治療前、治療24 h和72 h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP均無顯著性差異，差異無統計學意義（P>0.05），其余患兒均經亞低溫治療72 h后，亞低溫組出院時NBNA評分顯著高于對照組，平均住院日均顯著低于對照組，表明亞低溫對神經系統有明顯的保護作用，兩組病例中血壓、心率、平均動脈壓、SPO2比較無統計學差異，未見加重患兒心、肝、腎及代謝等功能損害。可見，將亞低溫用于窒息新生兒的治療是安全可行的。羅玲云[7]報道稱亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病是安全可行的，有效率 89.2%，能夠取得較好的臨床治療效果。何國慶[8]等發現新生兒缺血缺氧性腦病采用頭部亞低溫治療后NBNA評分顯著高于常規治療的患兒，采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對患兒的神經功能起到保護的作用，安全可靠，遠期治療效果理想。

在亞低溫治療過程中護理工作至關重要，護士應熟悉亞低溫治療儀的結構和使用方法，熟練掌握治療中各種急救技術，備齊急救藥品和物品，了解國內外先進的護理手段，提高護理水平，增強觀察病情能力，除了對體溫要進行嚴密監測外，患兒的各項指標也要密切觀察，尤其是在初期降溫和后期復溫的過程中，更要做好護理，以保證患兒不出現或者少出現并發癥。研究發現綜合護理可以起到諸多好處：有助于促進智力發育及動作協調能力的發展；提高免疫力，促進食物的消化吸收；增強患兒呼吸及循環功能；有效促進患兒的生長發育，且對受損的大腦神經細胞的修復有積極的促進作用[9-10]。

綜上所述，采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對患兒的神經功能起到保護的作用，輔以全面的綜合護理，可顯著改善患兒預后，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[10] 安毅，郝樹磊，侯秀玲.康復護理干預聯合高壓氧治療對新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].河北醫科大學學報，2010，31（7）：792-795.

（收稿日期：2014-11-11）endprint