經皮肝穿膽道引流及支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床療效

李文良++陳坤前+++李發旺

[摘要] 目的 探討經皮肝穿膽道引流及支架置入術治療惡性阻塞性黃疸的臨床效果。 方法 對該院51例惡性阻塞性黃疸患者，在數字減影血管造影機（DSA）引導下，經皮肝穿刺膽道引流及支架置入術，并對比手術前和手術后肝功及黃疸的改善情況。 結果 51例患者，31例放置支架（37枚），19例單純外引流。手術成功30例（98%），1例穿刺失敗。1例氣胸，3例膽汁性腹膜炎，3例膽道出血，并發癥發生率13.7%。術后的血清總膽紅素有明顯降低，手術前后差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 經皮肝穿膽道引流及支架置入術，在惡性阻塞性黃疸的治療過程中，療效可靠，創傷小，癥狀緩解速度快，且并發癥少，能有效提升患者的生存質量。

[關鍵詞] 黃疸；支架置入術；臨床療效

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0100-03

惡性阻塞性黃疸的出現一般是因為膽管癌、胰腺癌、膽囊癌和轉移性腫瘤而誘發的，病情持續加重會引發肝、腎衰竭[1]。所以，臨床對黃疸癥狀的治療是十分必要的，臨床研究證實，經皮肝穿刺膽管引流術及支架植入術是一種效果良好的姑息性介入手術治療方式[2]。該研究對該院2013年10月—2014年10月收治的31例的惡性膽管梗阻患者開展經皮肝穿刺膽管引流術和支架植入術，取得了較良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例該院接收的惡性膽管梗阻患者，其中男性患者29例，女性患者22例。年齡在44～82歲之間，平均年齡（62.5±15.9）歲。所有患者的臨床表現為進行性皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、消瘦、無力和肝區脹悶等。發病時間最長的60 d，最短的14 d。

手術前測量患者的血清總膽紅素為（198.82±121.50）umol/L，血清直接膽紅素為（93.51±59.59）umol/L。

1.2 方法

所有患者在手術前15 min對其肌肉注射0.5 mg阿托品預防迷走神經反應，同時再注射50～100 mg杜冷丁或30 mg嗎啡進行止痛。穿刺開始前仔細閱讀MRCP和CT檢查，以了解穿刺路徑上有無腫塊，觀察膽道梗阻位置、膽管擴張的程度及其走向。該組病例全部選擇右腋中線第7-8肋間或8-9肋間進針。使用COOK穿刺導入系統的穿刺針，在DSA引導下，對著第十一胸椎橫突水平進針，當針進到肝內后，在進針過程中有突破感覺時，退出針芯，回抽見到膽汁之后，手推造影劑顯示膽道情況，若進針過程中沒有突破感，可將針尖送到距第十一胸椎橫突2～3 cm，退出針芯，邊退針管邊回抽，見到膽汁時，造影證實并顯示膽管情況。把微導絲放入膽管中，退出穿刺針，沿著微導絲用擴張管擴張穿刺道，退出擴張管，引入5F或6F動脈鞘并暫時留置。更換超滑導絲，在單彎導管的配合下通過狹窄或阻塞的膽道，把超滑導絲連同單彎管送入十二指腸，退出超滑導絲，手推造影，測量狹窄段的長度。再將超滑導絲送入十二指腸，退出造影管，必要時用擴張管或者球囊對梗阻段實行預擴張。把選擇好的自膨式金屬內支架通過支架輸送器，順著超滑導絲推送到膽道閉塞段，在透視下釋放支架，退出輸送器，沿超滑導絲將COOK膽道外引流管送到支架上端并留置。導絲無法通過梗阻部位者，只作外引流。選擇支架直徑為8 mm，長度在4～10 mm之間。術后患者禁食并臥床休息24 h。支架釋放過程如圖所示

1.3 統計方法

數據資料使用SPSS 17.0統計學軟件對數據做處理，計量資料使用（x±s）表示，治療前后對比使用t做檢驗，P<0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

51例患者，50例穿刺成功，19例單純置管引流，31例放置支架，共置入支架37枚，1例穿刺失敗。48例術后第2天皮膚瘙癢癥開始緩解，1周左右肝功能開始恢復，2周全身黃疸情況慢慢消退黃消退。2例單純外引流者癥狀無明顯改善，并于2月后死于肝性腦病。手術后一周內的肝功能各項指標變化，見表1。

2.2 術后并發癥與生活質量的改善

3例引流管內持續24 h有血性膽汁，通過調整引流管位置后，出血停止。1例出現氣胸。2例術后當天出現寒戰、高熱，腹膜刺激征陽性，考慮膽汁性腹膜炎，經對癥癥處理，1周后治愈。隨訪2年零6個月，有4例在半年內支架阻塞，進行第2枚支架置入，術后經動脈灌注治療，病性穩定；1例在第11個月死于菌血癥；2例在個2月內死于肝性腦病，存活期最長1例為26個月，其余病例在6～12個月內因病變發展而死亡，平均生存期10個月。經過治療后，大部份患者的食欲有明顯增強、體重也有不同程度的增加、肝功能有明顯改善、全身狀況得到不同程度的優化和改善。患者的生活質量明顯改善，生存時間得到了延長。

3 討論

膽管癌尤其是肝門部膽管癌臨床發現的時候大多已經失去了良好的手術機會，就算可以動手術也都是姑息性手術，療效不佳患者生存質量不高。但是經皮肝穿刺膽道能夠在短時間內降低膽道的壓力，把膽汁引流到體外或者十二指腸中，和外科手術對比，優勢為微創、簡便、效果好等。

3.1 手術治療方法

針對不適合外科手術切除的惡性阻塞性黃疸患者，當下治療主要有外引流術與內引流術兩種方式[3]。外引流術包括傳統開腹置T管外引流和經皮肝穿膽道引流（PTCD），但是這樣的手術方式在某種程度會加大手術之后膽汁丟失量，打亂水電解質和酸堿平衡度，造成患者的消化吸收與腸胃道運動功能的失調，而加重腸內菌群的移位、產生大量的內毒素血癥[4]。內引流術包括傳統開腹膽腸吻合引流術、T型管腹內架橋內引流術和各種膽道支架置入引流術等等，以上各種不同形式的內引流術，存在鮮明的特點差異[5]。但是膽腸吻合引流術、T型管腹內架橋內引流術，手術較復雜，創傷大，對病人體質狀況要求高，病人不易接受。在最近幾年，經皮肝穿刺膽道內支架引流術受到了更多人的的關注與青睞[6]。經皮肝穿膽道引流及支架置入術除操作簡單、成功率高外，在實際的操作過程中還包括以下幾方面的優勢：①因內外引流同時進行，所以，能夠從外引流液中及時觀察有無出血情況，并采取有效應對措施；②在支架未能完全打開的情況下，能夠實現繼續引流效果；③若支架發生阻塞，在放第二枚支架時，不需要重復穿刺。該方法更容易得到患者的認可，并取得較突出的引流效果，對不能行外科根治手術的患者，經皮肝穿膽道引流及支架置入術可作為首選治療[7]。endprint

王彥華等[8]研究表示，在經皮肝穿膽道內外引流和支架植入術的過程中，要是不能夠從狹窄處穿透，或者只是為了給外科術開始前創造造影條件，則需要另外做外引流，其他的患者需要盡量的對其做內外引流或者內引流。該組51例患者中，46例患者1次行支架置入成功，4例患者因為支架阻塞，行2次支架植入成功。

3.2 并發癥的預防和治療

經皮肝穿刺盡量選擇細針穿刺，該組病例全部使用COOK穿刺導入系統的細針進行穿刺針，主要目的是為了減少對肝內組織、血管與膽管造成的傷害[9]。手術過程中要盡量的保證患者呼吸平穩，不要深呼吸，以減少肝臟切割損傷與出血情況的發生。在穿刺過程中，穿刺道可能經過肝肝動脈、肝靜脈及門靜脈而引起出血，少量出血可自行停止，大量出血可引起血壓下降甚至休克[10]。我們遇到1例在更換擴張管時發現針道涌出血液，造影見肝動脈分支顯影，立即用明膠海棉條填塞。改換穿刺點，重新穿刺成功。該組有2例膽道出血，考慮穿刺道經過血管，并且引流管側孔對應出血的血管，通過調整引流管位置，適當給予止血藥物，出血得到控制。1例出現氣胸，分析原因，患者年高（82歲），肺氣腫較明顯，穿刺部位較高所致，對這類病人可在CT導向下定位或穿刺成功后，再進行置管引流及支架置入。長期的膽道梗阻往往合并有膽道感染，穿刺進入膽道之后需要放出一定儲量的膽汁以完成減壓，再進行手推造影，緩慢推注造影劑，避免將感染的膽汁推入血液[11]。盡可能的保留十二指腸乳頭的括約肌功能，以避免腸內溶物以返流的形式流入膽管之中[12]，一旦出現腸內溶物以返流，我們的經驗是，要求患者餐后不要過早臥床。

總而言之，醫學技術的不斷更新，介入設備的不斷優化換代，臨床治療的并發癥出現率必然會逐漸降低，在手術方式的優勢發揮的過程中，也規避術式的不足和缺陷[10]。綜上所述，在改善膽道惡性梗阻的過程中，我們認為，對一些中晚期的惡性梗阻性黃疸患者，經皮肝穿膽道引流及支架置入術是一種有效的治療方式，對延長患者壽命，提升患者生存質量有突出作用。

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（收稿日期：2014-12-25）endprint