晚期肝癌患者的疼痛控制及臨終綜合護理干預

唐俊芬等

[摘要] 目的 探討臨終綜合護理干預對晚期肝癌患者疼痛、焦慮情緒及生存質量的作用。 方法 60例晚期肝癌患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組進行綜合護理干預，對照組進行一般護理。入院2周后觀察兩組患者疼痛、焦慮情緒及生存質量。 結果 觀察組疼痛及焦慮情緒明顯低于對照組（P<0.05），而生存質量明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 臨終綜合護理干預減輕肝癌晚期患者的痛苦和對死亡的恐懼，有效提高生存質量。

[關鍵詞] 原發性肝癌；臨終關懷；綜合護理干預；生存質量

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0146-04

Hospice comprehensive nursing intervention and pain control on patients with advanced liver cancer

TANG Junfen1 TANG Chengwu2 BAO Ying2

1.Nursing Department， First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000， China；2.Department of Surgery， First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hospice comprehensive nursing intervention on pain， anxiety and quality of life of patients with advanced liver cancer. Methods All 60 patients with advanced liver cancer were randomly divided into observation group（n=30） and control group（n=30）. The patients in the observation group received hospice comprehensive nursing intervention and the patients in the control group received general nursing care. Pain degree， anxiety value and quality of life were observed 2 weeks after admission. Results Observation group had lighter pain degree， lower anxiety value and better quality of life than control group（P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention could efficiently alleviate pain， anxiety and improve quality of life for patients with advanced liver cancer.

[Key words] Liver cancer； Hospice care； Comprehensive nursing intervention； Quality of life

肝癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發生率逐年上升[1，2]，但是大部分患者在診斷時已至晚期，失去手術時機，患者常常遭受癌痛、胸腹水、黃疸及惡液質等痛苦，生存質量得不到保障[3，4]。因此，探尋有效的臨終關懷護理措施，改善晚期肝癌患者生存質量，降低患者的痛苦，更好地降低疼痛及焦慮程度是腫瘤科醫護人員面臨的難題。我們對收治的30例晚期肝癌患者采用臨終綜合護理干預，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月～2013年8月60例晚期肝癌患者，排除肝昏迷及嚴重精神疾病的基礎上，在其意識清醒時簽署知情同意書。患者隨機給予常規治療和護理（對照組，n=30）或臨終綜合護理干預（觀察組，n=30）。臨終綜合護理干預措施由經過統一培訓的專門護理干預小組負責，在常規治療和護理的基礎上，對患者實施綜合護理干預措施。兩組患者的年齡、性別、疼痛程度和肝功能Child-Pugh評分等方面無顯著統計學差異（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規護理 主要包括：①基礎護理，晚期肝癌的患者大多長期臥床，身體極其虛弱，營養狀況差，生活不能自理，故予以皮膚、口腔、泌尿系統和呼吸系統的護理，防止壓瘡、口腔潰瘍、尿路感染等各種并發癥的發生，每天予以清潔皮膚、口腔，并協助翻身拍背，盡量給患者安靜、舒適和無痛的環境；②癌痛護理，按照世界衛生組織制定的三階梯鎮痛療法[5]，按時規律給藥，重視疼痛帶來的痛苦，并采用分散患者注意力的方法，如放舒緩的音樂、給予適度按摩、消除患者及家屬對癌痛的焦慮和恐懼。

1.2.2 臨終綜合護理干預 （1）綜合疼痛控制措施：在腫瘤鎮痛三階梯用藥原則基礎上[5]，采取綜合疼痛控制措施，①靜脈給藥：對于重度癌痛患者，定時口服、肌注給藥往往不能緩解持續劇烈的癌痛，可根據疼痛程度給予持續靜脈給藥治療。②治療性觸摸：囑患者平臥，護理人員以拇指指腹沿肋間隙方向輕柔地從季肋部按摩至腋前部，每次持續3～5 min，使患者腹部肌肉得以放松；再用大魚際肌輕柔地按摩背部，使腰背部酸痛得以改善，每次10～15 min，按摩力度要根據患者的年齡、腫瘤部位和全身情況進行調節，同時觀察患者反應，詢問患者的感受，以獲得最佳療效[6]。③音樂止痛：播放舒緩的音樂，分散患者注意力，消除患者及家屬對癌痛的焦慮和恐懼。（2）心理護理，目前國際上對臨終患者的心理分期比較公認的是美國學者庫伯勒·羅斯所提出的5個階段，即否認期、憤怒期、協議期、抑郁期和接受期。針對這5個階段我們要根據患者的年齡，性別、文化層次和病情的嚴重程度制定有針對性的心理護理措施：①否認期的心理護理，大部分數患者在剛剛聽到自己病情的時候往往無法接受事實，會表現出“不承認”的態度。因此護理人員可以通過和患者家屬的交流，掌握家屬對患者病情的知曉程度，并告知目前患者的病情和預后，同時和家屬取得協調，要求家屬配合護理人員做好對應的護理和安慰措施；②憤怒期的心理護理，怨天尤人常常是此階段患者的特征，這種心理上的不平衡常常會驅使患者將憤懣的情緒投射到周圍的同事、親朋好友甚至是護理人員身上，使患者與他人之間產生一種隔閡。因此此階段護理人員和家屬要做的是盡量體諒患者的處境，通過設身處地地安慰患者，建立良好的交流和友好的關系，而不是簡單粗暴地試圖以用同樣的憤怒情緒去反制患者；③協議期的心理護理，大部分患者經過短暫的憤怒期后，會逐漸意識到怨天尤人對自己沒有任何益處，就會采取妥協甚至相對積極的態度。護理人員應該掌握患者此階段的心理情緒特征，和家屬一起盡力營造舒適輕松的環境，用適當的護理措施和藥物緩解癌癥引起的生理上的不適和心理上的壓力，提高生活質量；④抑郁期的心理護理，當患者發現經過自己的努力和積極治療仍無法阻止疾病的進展時，患者內心會產生強烈的心理痛苦，感到抑郁、悲哀和絕望。此時不應該再對患者行為加以責難和阻攔，而應當盡量讓他們按照自己的心境和需求去表達感情；⑤接受期的心理護理，患者日漸虛弱，并開始覺察到自己的生命正不可避免地走向終點，此時患者往往會思考安排身后之事，處理完未了之事，患者已經無所牽掛，這個時期應當給患者創造一個自己的空間和時間，只在必要時提供一些幫助，而不要強與其交談，允許患者自己安靜的呆著。（3）家庭、社會支持，實施臨終綜合護理干預時應以整個家庭為護理干預對象[7]。通過和家屬的交流，教會家屬簡單的護理知識，讓家屬盡可能地在患者病情穩定時增加與患者陪伴和交流時間，盡到家屬的義務，使臨終患者充分感受到來自家屬的安慰，也使家屬得到心理安慰。可以安排主管醫生護士與之會面談話，以轉移情感與解釋相結合的方式，告知患者病情的嚴重程度和預后，并與之探討下一步治療護理計劃，使其盡快正視現實以平衡自己的心理狀態。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛控制情況 根據疼痛分級標準[8]將疼痛分為4級，其中0級為無痛；1級為有疼痛但尚可忍受，睡眠不受干擾，且能正常生活；2級為不能忍受的疼痛，需要服用止痛藥物，嚴重干擾睡眠；3級為不能忍受的劇痛，不僅需要止痛藥物，嚴重干擾睡眠，還可出現惡心嘔吐、食欲不振、心慌和出汗等植物神經紊亂或被動體位。

1.3.2 焦慮程度的評估 采用Zung焦慮自評量表（SAS）[9]評分評估患者的焦慮情緒。在入院當日和入院后2周各進行1次測評對比，全過程均由4名經過培訓的護士同時完成以避免技術性誤差。

1.3.3 采用SF-36量表對患者生存質量進行評估 SF-36量表主要包括11項36個問題，包含健康總體自評（GH）、生殖功能（RP）、機體疼痛（BP）、生理功能（PF）等4個生理健康維度（PCS）和精神健康（MH）、社會功能（SF）、活力（VT）、情感職能（RE）等4個心理健康維度（MCS）。每個維度的得分為0～100分，得分越高，則生存質量也越高。

1.4統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

經過臨終綜合護理干預2周后，觀察組患者的疼痛分級為1級5例（16.67%），2級15例（50.00%），3級10例（33.33%）；對照組患者的疼痛分級為1級1例（3.33%），2級10例（33.33%），3級19例（63.33%），表明觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組（P=0.0396）。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者焦慮情緒和生存質量的比較

兩組患者入院時SAS評分和SF-36分無明顯差異（P>0.05），經綜合護理2周后，觀察組患者焦慮程度較前減輕，SAS評分較對照組有明顯降低（P<0.05）；且生存質量明顯改善，SF-36評分較對照組明顯提高（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者焦慮情緒和和生存質量的比較（x±s，分）

注：兩組患者入院時SAS評分無明顯差異（t=0.0841，P=0.9333）；與對照組比較，t=3.8110，*P=0.0003；兩組患者入院時SF-36評分無明顯差異（t=0.1695，P=0.8660），與對照組比較，t=6.8182，#P=0.0000

3 討論

惡性腫瘤仍是當前醫學上難以逾越的難題，發病率逐年升高，其治療困難，死于惡性腫瘤的患者呈現出逐年升高的趨勢。由于許多腫瘤患者初診時已是晚期，無法得到根治性手術，患者生理和心理都會承受巨大的壓力，生存質量大打折扣，因此如何通過姑息治療和人文護理，提高晚期腫瘤患者的生存質量已成為社會共同關注的問題[10-13]。

近年來肝癌發病率明顯上升，在我國消化道腫瘤中占第二位[1，2]，研究表明肝癌患者相對其他消化道腫瘤患者，面臨更加嚴重的生理、心理和社會方面等方面的問題，生存質量更差，這可能與肝癌晚期患者因癌細胞擴散而治愈率較低有關，患者常常遭受癌痛、胸腹水、黃疸及惡液質等痛苦，生存質量得不到保障。因此臨終前提供全面身心照顧減輕患者疼痛，提高生存質量，讓患者安詳而有尊嚴地到達生命終點有重要的臨床意義。隨著醫學模式的改變，單純依賴藥物對晚期肝癌患者的護理已經成為歷史[14-16]， 臨終綜合護理干預充分體現人道主義關懷和以人為本的醫學理念[17-19]，在腫瘤鎮痛三階梯用藥的基礎上給予綜合疼痛護理和全方位的心理護理干預措施， 進一步加強患者對癌癥晚期的認識，促進其對自身悲觀負性情緒的合理釋放，可有效減輕晚期患者心理負擔，減輕患者疼痛程度，并提高患者生存質量。

在本研究中，我們發現兩組患者入院時生活質量無統計學差異，經臨終綜合護理2周后觀察組生活質量明顯優于對照組（P<0.05），具體表現在SAS評分明顯降低，疼痛程度明顯降低，而SF-36評分明顯升高，這說明臨終綜合護理干預應用于晚期肝癌可有效改善患者負面情緒，從而提高治療配合度。原因分析為：患者入院后，專門的護理相關人員會根據患者特點予以針對性心理干預，主動與患者及家屬溝通，并詳細介紹相關疾病知識、我院醫療情況及疾病治療成功案例；并了解其個性及心理變化，積極引導患者以樂觀、平和的心態面對現實接受治療，向患者說明負面情緒給身體所造成的不良影響，使患者主觀上控制自身情緒，同時加強與家屬的溝通，對其進行心理疏導以消除家屬的消極情緒，給予患者更多的理解和精神支持，從而增強其樹立與疾病斗爭的勇氣和信心，緩解并改善患者焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，改善患者心理狀態，從而有效提高患者臨床治療與護理依從性，并提升療效，減輕生理和心理的痛苦，提升生活質量。

總之，臨終綜合護理干預作為一種特殊的護理措施，是社會文明及進步的標志，有效體現了醫護人員的職業道德與人道主義。除實施臨床護理以外，還要配合心理關懷，以支持療法為輔，有效實施臨終綜合護理，以減輕晚期患者的生理及心理痛苦，讓患者舒適平靜地走完人生的最后旅程，這對患者、家屬與社會均有重要的意義。

[參考文獻]

[1] 趙廣生，趙彤，李闖，等. 明膠海綿微粒經肝動脈栓塞化療聯合索拉非尼治療肝癌切除術后復發一例[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（3）： 239-240.

[2] 陳建國，陳萬青，張思維，等. 中國2003-2007年肝癌發病率與死亡率分析[J]. 中華流行病學雜志，2012，33（6）：547-553.

[3] 姜曉燕. 探討晚期肝癌術后給予患者心理護理[J]. 中國實用醫藥，2014，9（35）：180-181.

[4] 李雪松，夏鋒. 晚期肝癌治療方案選擇[J]. 肝膽外科雜志，2014，22（4）：250-254.

[5] 谷慧峰，黃曉敏，艾紅. 三階梯治療晚期癌痛的認知和用藥分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2012，15（16）：53-54.

[6] 來鳴，周云仙，張艷陽. 治療性觸摸應用于肝癌經導管動脈化療栓塞術后疼痛控制的研究[J]. 中華護理雜志，2006，41（3）：198-201.

[7] 孫亞超，孟園，牛小霞. 綜合護理干預對原發性肝癌經皮射頻消融術后患者生活質量的影響[J]. 齊魯護理雜志，2012，18（5）： 27-29.

[8] 葉夏秋. 肝癌晚期患者的疼痛控制與臨終關懷護理體會[J]. 中國現代醫生，2011，49（4）：58-59.

[9] Mc Horney CA，Ware JE Jr. Construction and validation of an alternate form general mental health scale for the medical outcomes study short-form 36-item health survey[J]. Medical Care，1995，33（1）：15-28.

[10] 徐玉香，尹秀梅. 綜合護理干預對中晚期癌癥化療患者生活質量的影響[J]. 齊魯護理雜志，2012，18（27）：12-14.

[11] 羅志芹，王寧，劉家浩，等. 晚期癌癥患者生活質量量表EORTC QLQ-C15-PAL中文版有效性的評價[J]. 中國實用護理雜志，2014，30（13）：20-25.

[12] 江衛平. 肝癌患者臨終心理護理的臨床效果及體會[J]. 中國醫藥指南，2013，（14）：726-727.

[13] 沈碧強. 人文關懷護理對肝癌臨終患者的實施效果[J]. 現代診斷與治療，2013，（9）：2149-2150.

[14] Whitburn T，Walshe C，Sleeman K. International palliative care journal club on twitter： Experience so far[J]. BMJ Supportive & Palliative Care，2015，5（1）：120.

[15] O'Hara B，Davidson N，Mc Clements C，et al. Transforming palliative and end of life care services through a whole systems approach[J]. BMJ Supportive & Palliative Care，2015，5（1）： 109-110.

[16] 俞苗，沈飛燕，陳黎明. 個性化護理干預措施在晚期肝癌患者優質護理中的應用效果評價[J]. 中國現代醫生，2014，52（9）： 99-101，104.

[17] Magante MC，Dobrina R，Palese A. Developing a care model for hospice and palliative nurses[J]. International Journal of Palliative Nursing，2015，21（2）：96.

[18] Obermeyer Z，Makar M，Abujaber S，et al. Association between the medicare hospice benefit and health care utilization and costs for patients with poor-prognosis cancer[J].Jama，2014，312（18）：1888-1896.

[19] Teno JM，Gozalo PL. Quality and costs of end-of-life care：The need for transparency and accountability[J]. Jama，2014，312（18）：1868-1869.

（收稿日期：2015-03-30）