左、右上腔靜脈并存植入心臟起搏器1例

林文輝++范云操

[關鍵詞]左右上腔靜脈永存；起搏器；病態竇房結綜合征

中圖分類號：R31811文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2015）04_0339_02

doi：103969/jissn1009_816x20150429永存左上腔靜脈是常見的先天性靜脈畸形，大多無臨床意義，但如需對該類患者進行起搏器手術或心肺外科手術，熟悉其解剖結構尤為重要。本文報道1例左、右上腔靜脈并存植入心臟起搏器。

1臨床資料

患者男性，74歲，因“反復暈厥2月”于2012年8月14日入院。入院前2個月患者在無明顯誘因下出現頭暈、黑蒙，隨即暈厥，數秒鐘后自行轉醒，醒后無心悸、胸悶、胸痛、發熱畏寒，無大小便失禁、肢體抽搐。既往有心動過緩病史。體檢：血壓110/60mmHg，脈搏48次/分。頸靜脈無充盈，雙肺未聞及音，心界無擴大，心律絕對不齊，心率57次/分。第一心音強弱不等，未聞及雜音，雙下肢未見水腫，神經系統（—）。查腦磁共振、腦血管成像、頸動脈超聲、超聲心動圖等均正常。動態心電圖：心房顫動，最長RR間期58s，ST_T改變，疑診為病態竇房結綜合征。經與家屬溝通后行心臟起搏器植入術。手術過程：患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，以1%利多卡因針局部麻醉，穿刺左腋靜脈成功后送入指引導絲，指引導絲沿心左緣下行進入右心房，并可送達下腔靜脈，但無法到達右心室，考慮左上腔靜脈永存。遂行右腋靜脈至上腔靜脈造影，可見右上腔靜脈顯影（圖A），考慮左、右上腔靜脈并存可能。遂行右腋靜脈穿刺，成功后送入指引導絲，指引導絲沿心右緣下行進入右心房，并可送達下腔靜脈和右心室，并且左右兩側指引導絲能在右心房相互鉤住（圖B），此可證實左、右上腔靜脈并存。拔除左側指引導絲，經右腋靜脈途徑順利植入VVI心臟起搏器（圖C）。術后華法林抗凝，隨訪至今未再發暈厥。圖A（右上腔靜脈）圖B（左、右上腔靜脈指引導絲）圖C（心臟起搏器）

2討論

永存左上腔靜脈是常見的先天性靜脈畸形，其發病率在正常人群中占03%～05%，在先天性心臟病患者中占3%～10%[1]，大多情況下對機體功能無不良影響，無需干預。但起搏電生理醫師和心外科醫師必須對其充分的認識，因永存左上腔靜脈常與先天性心臟病并存，其明顯影響先天性心臟病手術方式的制定。該類患者在射頻消融、安裝永久起搏器或埋藏式心臟復律除顫器時，面臨的麻煩是不能通過常規途徑到達有效的消融靶點、起搏部位及保證電極的穩固性[2]。起搏電極經左上腔靜脈再進入右心室是非常困難的，且不易固定，容易脫位，常有電極植入失敗的報道[3，4]。由于對上腔靜脈發育異常認識不足，可造成嚴重后果。王紅勇報道[4]：一例電生理檢查術中，從左側置入鞘管后，認定鞘管進入左鎖骨下動脈，遂請骨科鋸開鎖骨。試圖分離動脈并取管，但見鞘管尖端位于靜脈中。如果術中對上腔靜脈發育異常有一定的認識，可經鞘管造影，從而避免鋸骨。術前應常規行超聲心動圖、胸部X線等檢查（超聲心動圖可見擴張的冠狀竇及經冠狀竇異常旁路；胸部X線可發現主動脈弓左上外界異常血管影），如術中懷疑心臟和大血管解剖異常，可行血管造影明確診斷。

對于植入心臟起搏器患者，擬從左側靜脈途徑（腋靜脈、左鎖骨下靜脈）植入心臟起搏電極時，當穿刺成功后，推送指引導絲沿心臟左緣下行時，應注意重點鑒別左上腔靜脈永存畸形和誤穿動脈后指引導絲進入降主動脈。發現永存左上腔靜脈時，應首先進一步檢查如造影以明確右上腔靜脈是否缺失，如永存左上腔靜脈合并右上腔靜脈缺失時，建議使用主動固定螺旋電極導線，必要時借助其他介入手術的器械，如冠狀竇指引導管，可有助電極導線進入右心室，并有助電極固定。左、右上腔靜脈并存，經左、右上腔靜脈不同路徑植入起搏電極難易程度不同，建議通過右上腔靜脈路徑植入起搏電極，增加成功率，減少并發癥。

參考文獻

[1]Peltier J， Destrieux C， Desme J， et al The persistent left superior vena cava： anatomical study， pathogenesis and clinical considerations[J] Surg Radiol Anat，2006，28（2）：206-210

[2]Rigatelli G Congenitally persistent left superior vena cava： a possible unpleasant problem during invasive procedures[J] Journal of Cardiovascular Medicine，2007，8（7）：483-487

[3]吳將，金鴻永存左上腔靜脈畸形誤診一例[J].臨床誤診誤治，2005，1（18）：14

[4]王紅勇，劉光耀，楊成明雙上腔靜脈畸形致臨床誤診1例[J]中國危重病急救醫學，2001，13（2）：98