心臟瓣膜置換患者術后華法林抗凝治療的護理

胡海紅++高薇薇

[關鍵詞]心臟瓣膜置換術；華法林；抗凝治療；護理

中圖分類號：R318.11；R473.5文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2015）04_0350_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2015.04.34風濕性心臟病是我國常見的一種心臟病，其治療的主要措施是行人工心臟瓣膜置換術，以解除病變瓣膜造成的血流動力學障礙，改善患者心功能[1]。心臟機械瓣膜置換術后需要終身華法林口服抗凝治療，以預防血栓形成和循環栓塞的發生[2]。心臟瓣膜置換術后患者的抗凝治療是一個漫長的過程，如抗凝藥物劑量不足有導致血栓形成、栓塞的危險，抗凝藥物過量有導致出血的危險[3]。如何在抗凝預防血栓的治療中減少血栓栓塞的發生一直是學術界研究的熱點。對心臟瓣膜置換術后患者進行抗凝期間的科學管理能有效減少并發癥的發生，提高患者的自我防護能力及生存質量[4]。為提高心臟瓣膜置換患者術后口服華法林抗凝治療的依從性，現將本科收治的172例心臟瓣膜置換患者術后口服華法林抗凝治療的護理體會總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院2011年1月至2015年1月共行機械瓣膜置換術172例，其中男82例，女90例，年齡22～83歲，平均（50.00±16.50）歲。其中主動脈瓣置換術28例，二尖瓣置換術69例，主動脈瓣+二尖瓣雙瓣置換術75例。術后均服用華法林抗凝治療。

1.2方法：本組所有患者均在全麻低溫體外循環下行瓣膜置換手術，術后48h或拔除心包縱隔引流管后開始口服華法林，一般從2.5mg（國產華法林）開始，每日服用一次。根據凝血酶原時間（PT）及國際標準化比率（INR）調整華法林劑量。

1.3結果：所有患者在用藥期間均未發生腦栓塞及其他周圍器官栓塞現象；5例患者發生皮下淤血、瘀斑，占比2.91%（5/172），經停藥2天減量治療，1周后癥狀消失；無咳血、上消化道出血及顱內出血等嚴重出血并發癥發生。

2護理方法

2.1用藥護理：瓣膜置換術后48h或拔除心包、縱隔引流管后，當日晚按醫囑從2.5mg（國產華法林）開始口服華法林抗凝治療。目前我們采用INR檢測華法林抗凝治療強度[5]。單純更換主動脈瓣膜的患者，建議INR控制在1.8～2.3，單純更換二尖瓣膜的患者，建議INR控制在2.0～2.5，單純三尖瓣瓣膜置換的患者，建議INR控制在2.5～3.0，雙瓣膜置換的患者建議INR控制在2.0～2.5之間[6]。根據此標準及患者手術的類別，護士每天晚18：00準時按劑量給患者服用華法林抗凝藥，每日晨抽血檢查凝血酶原時間（PT）及INR。由于個體差異較大，患者住院期間基本需隔日檢測凝血功能，根據INR值及時調整華法林用量。如遇INR過高或過低，或由于某種原因改變華法林的劑量，應根據INR值和劑量調整情況確定下次觀察INR的時間。每次調整華法林的劑量，護士仔細詢問患者飲食結構及有無其他藥物的影響因素，并且參考前一段INR值后再作調整。在抗凝治療過程中，如果患者出現皮膚瘀點、牙齦出血、鼻衄、血尿等癥狀時，應立即檢查凝血酶原時間，報告醫生根據檢測INR的結果予以對癥治療處理。因此抗凝的管理非常重要。當住院期間患者INR值連續兩次檢測在目標范圍內可視為達到穩定。復查超聲心動圖等結果無殊后患者即可出院。出院后第3天檢測凝血功能，根據檢測值決定下次抽血頻次及華法林服用劑量。一般情況下瓣膜置換術后口服華法林第3天，第6天，第10天，第15天，1個月等測定的INR值必須記錄，有些特殊情況的患者，需增加檢測頻次或縮短復查的時間，并根據檢測結果來適當調整華法林的劑量，減少各種并發癥的發生。

2.2并發癥的觀察：在口服華法林的抗凝治療中，護士觀察到有：皮膚瘀點、牙齦出血、鼻衄、血尿、腹痛、咯血、黑便、月經量增多等出血癥象或下肢疼痛、發涼、蒼白、突然胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥偏癱等栓塞表現，要及時報告醫生對癥處理并加強觀察。本組有5例患者出現一過性皮下血腫，查INR3.5～4.5，經停藥2～5天，藥物減量至2mg每日一次后，皮下血腫消退。INR維持在2.0～2.5水平。

2.3健康教育：護士做好宣教講解機械瓣置換術后需要終生服用抗凝藥物，讓患者充分認識到術后抗凝管理的重要性。在護理工作中應尊重、關心患者，加強對患者適應能力的訓練，調整好心態，減少不良情緒反應，以積極的態度面對疾病[7]。提高患者接受治療與護理順應性，減少并發癥的發生。同時家庭和社會支持系統的構建對于終生服用抗凝藥物的患者而言十分重要[8]，因此要動員家庭和社會支持系統，促使患者處于一個良好的家庭和社會支持環境，減輕患者的焦慮和不安情緒，提高其戰勝疾病的信息。由于術后心功能恢復后，飲食不受限制，要多樣化，少量多餐，進食清淡易消化的，保證一定的蛋白質、維生素攝入。詳細介紹有些食物對抗凝劑的影響，如菠菜、白菜、鮮豌豆、甜蘿卜、豬肝及豬皮等，這些食物能使凝血酶原時間縮短。而黑木耳具有抗血小板凝集作用，過量食用可增加華法林的療效，使凝血酶原時間延長。此外日常生活中還應避免酗酒和長期飲酒，強調膳食對治療效果的影響，有良好的自我保護意識。對于體重輕、高齡、心腎功能不全或有消化系統重大疾病的患者，應適當減少用藥劑量；有出血跡象時應暫停華法林，并及時來院復查；當有與其它藥物合用或飲食習慣有重大改變時，應主動咨詢專業醫生；指導患者及家屬學會觀察出血的癥狀，營造良好而溫馨的家庭關懷環境；盡力避免各種外傷，建議患者使用軟毛牙刷刷牙、常修剪指甲、謹防跌倒。

2.4加強出院后的電話隨訪管理：住院期間建立患者信息數據庫，留取方便聯絡的電話，每周四固定電話隨訪患者1次，主要記錄患者服用華法林的劑量，凝血功能的INR值。對患者疾病及用藥方面進行健康教育。了解患者是否出現藥物的不良反應，藥物的相互作用，用藥依從性，飲食改變情況，預約下次出院復查及抽血檢測等情況。并給予患者個體化指導。要求出院后每周復查1次，連續2～3次，穩定后每月復查2次，連續2～3次，再后每月1次，共3次，最長時間不能超過3個月。若日常生活中有出血傾向和栓塞等征象時，應及時到醫院復查，防止發生嚴重后果。每次化驗單保留，以便下次復查時對照，調節抗凝藥用量。對于已婚女性在服藥期間禁止受孕，因為華法林可導致胎兒畸形，若要想懷孕必須在醫生的指導下更換其它的抗凝藥。

2.5數據庫的建立：收集患者基本情況及住院期間血液及各項檢查的檢測結果，手術情況，置換瓣膜的信息等，患者華法林劑量數據庫-華法林劑量調整及對應時間，抽血頻次，INR的測定值，特殊情況（用藥，飲食改變，漏服等）有固定的護士-醫生合作進一步做好患者的指導服藥及監測的依從性，提高生活質量。

3結論

本文對172例心臟瓣膜置換術患者在住院時制定合理的治療方案及術后抗凝的全面護理指導與定期電話隨訪，加大了對患者及家屬健康教育的力度，增強了患者戰勝疾病的信心和能力，有效地提高患者抗凝治療的依從性，獲得了良好的護理效果。總之，個體化、規范化的護理干預措施在心臟瓣膜置換患者術后抗凝治療中起到重要作用，良好的護理可減少患者抗凝治療的并發癥，提高患者生活質量和術后生存率。

參考文獻

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[3]劉俊心臟瓣膜置換術后的抗凝用藥指導和健康教育[J]中國職業藥師，2014，11（9）：45-48

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[8]李瓊妹，朱蔚儀，方小君，等健康教育對提高心臟瓣膜置換術后患者抗凝治療依從性的作用[J]現代臨床護理，2013，12（5）：76-78