腰麻和全麻下經皮腎鏡手術治療腎結石的效果比較

王本鋒++高魏貞

[摘要] 目的 比較腰麻或全麻對經皮腎鏡手術治療腎結石的影響。 方法 回顧性分析我院2010年6月～2014年9月收治的60例經皮腎鏡治療的腎結石患者，將其隨機分為兩組：30例患者在腰麻下手術，患者鞘內0.5%布比卡因15～20 mg和 0.01～0.02 mg咪達唑侖；30例患者在全麻下手術，患者予1～2 μg/kg芬太尼和0.01～0.02 mg/kg咪達唑侖和靜脈注射100 μg/（kg·min）異丙酚和0.5 mg/kg阿曲庫銨。連續監測兩組患者收縮壓、舒張壓、脈率，記錄各組數據，并且比較患者手術時間、麻醉時間、恢復時間、失血量、收縮壓、舒張壓、脈率變化。 結果 腰麻組患者的麻醉前平均血壓和脈率與術中90 min血壓和脈率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；全麻組患者的麻醉前平均血壓與術中90 min血壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）。手術時間、麻醉時間及失血量在全麻組和腰麻組分別為（112.2±18.3） vs （99.3±21.1）min，（112.2±18.3） vs （101.3±22.0）min，（331.7±151.1） vs （211.0±89.6）mL，全麻組明顯高于腰麻組（P<0.05）。 結論 經皮腎鏡手術在腰麻過程中血流動力學穩定，而且失血量少，手術時間和麻醉時間短，值得臨床應用。

[關鍵詞] 經皮腎鏡；腰麻；全麻；腎結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）22-0020-03

Effect comparison of percutaneous nephroscopic surgery under lumbar anesthesia and general anesthesia in treatment of kidney stones

WANG Benfeng1 GAO Weizhen2

1.Department of First Surgery， Rongjun Hospital in Hubei Province， Wuhan 430079， China； 2.Department of Ultrasonography， Rongjun Hospital in Hubei Province， Wuhan 430079， China

[Abstract] Objective To compare the influences of lumbar anesthesia and general anesthesia on the percutaneous nephroscopic surgical treatment of kidney stones. Methods Sixty patients with kidney stones who received percutaneous nephroscopic treatment in our hospital from June 2010 to September 2014 were analyzed retrospectively and randomly divided into two groups. Thirty patients received surgery under lumbar anesthesia with the intrathecal administration of 15-20 mg of 0.5% bupivacaine and 0.01-0.02 mg of midazolam； Thirty patients received surgery under general anesthesia with the intrathecal administration of 1-2 μg/kg of fentanyl and 0.01-0.02 mg/kg of midazolam and the intravenous injection of 100 μg/（kg·min） of propofol and 0.5 mg/kg of atracurium. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and pulse rates of the two groups of patients were monitored continuously and each group of data were recorded. And the patients operative time， anesthesia time， recovery time， blood loss and changes in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and pulse rates were compared. Results In the lumbar anesthesia group， the patients' preoperative mean blood pressure and pulse rate compared with the intraoperative 90-minute blood pressure and pulse rate， with no statistically significant differences （P>0.05）. In the general anesthesia group， the patients' preoperative mean blood pressure compared with the intraoperative 90-minute blood pressure， with statistically significant differences （P<0.05）. The operative time， anesthesia time and blood loss in the general anesthesia group and the lumbar anesthesia group were（112.2±18.3） vs （99.3±21.1） minutes， （112.2±18.3） vs （101.3±22.0） mintues， and （331.7±151.1） vs （211.0±89.6） mL respectively， with the general anesthesia group were significantly higher than the lumbar anesthesia group （P<0.05）. Conclusion In the process of lumbar anesthesia， percutaneous nephroscopic surgery enables stable hemodynamics， causes less blood loss and consumes shorter surgical and anesthesia time， thereby worthy of clinical application.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； SA； GA； Kidney stones

目前，經皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結石最常見的手術方式之一，尤其適用于較大、多發和鹿角形結石，此外，體外沖擊波碎石或內鏡失敗時也用PCNL治療[1]。絕大部分經皮腎鏡患者一般選擇全身麻醉（general anesthesia，GA）或腰麻（spinal anesthesia，SA）。盡管PCNL在全麻下有良好的結果，但其可能會導致肺不張、藥物反應、惡心和嘔吐[2]。而在腹部和下肢手術，一般選擇采用單一藥物的腰麻，并且出血少，能夠降低靜脈壓， 術后減輕疼痛，較少的藥物攝入量，減少副作用[3]。另外一些研究也表明，手術用SA具有更好的結果，但SA下PNCL存在爭議，可能導致交感神經阻滯引起急性低血壓[4]。血壓和脈率可幫助監測患者交感神經興奮度。許多手術比較GA和SA的效果，然而，尚無報道比較經皮腎鏡手術在GA和SA的血壓和脈率。我們在此項研究中比較GA和SA下PCNL患者的血壓和脈率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年6月～2014年9月我院收治的60例經皮腎鏡患者，男37例，女23例，年齡18～65歲。排除脊柱畸形、注射部位局部感染、妊娠、精神障礙、慢性疼痛、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、麻醉藥物過敏、藥物濫用、麻醉部位比T4更高且低于T10水平的患者。將患者隨機分為SA組和GA組，每組30例，根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準將兩組患者進行分級，SA組患者Ⅰ級和Ⅱ級分別為22例和8例，GA組患者Ⅰ級和Ⅱ級分別為23例和7例，兩組患者無Ⅱ級以上分級。入手術室后監測ECG、HR、SpO2、Bp，給予面罩持續吸氧，中心靜脈置管補液和監測中心靜脈壓。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉 GA組患者1～2 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197）和0.01～0.02 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20031037）術前用藥誘導。插管前吸氧3min。0.5 mg/kg阿曲庫銨（武漢市大華偉業醫藥化工有限公司，64228-81-5）靜脈注射后維持肌松后插管。呼吸參數設定完成后微量泵靜脈注射100 μg/（kg·min）異丙酚（湖北盛天恒創生物科技有限公司，2078-54-8）和0.5 mg/kg阿曲庫銨維持。維持階段呼吸參數為VT 8～10 mL/kg，f 12次/min，I∶E=1∶2，Fi0為100%。

1.2.2 腰部麻醉 取側臥位在T11～12或T12～L1，椎間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后以0.5% 15～20 mg布比卡因（湖北盛天恒創生物科技有限公司，14252-80-3）腰麻藥注入蛛網膜下隙。用針每隔15～20 s進行感覺阻滯評價（觸摸感）；運動阻滯評估通過以下分數測試：0=無麻痹，1=無力伸展腿，2=不能彎曲膝蓋，3=無法移動腿關節。中心靜脈置管補液，PR少于60次/min治療靜脈注射阿托品。

1.3 評價指標

手術開始后每30分鐘記錄收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和脈率（pulse rate，PR）；術中根據血容量吸引器計算失血量；術后記錄手術時間、麻醉時間及恢復時間。

1.4 統計學分析

數據經SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及結石特點比較

60例經皮腎鏡患者隨機分為SA組和GA組，兩組患者的性別、年齡、結石大小及ASA分級比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及結石特點比較

注：兩組患者性別和ASA分級采用χ2檢驗，平均年齡和結石大小采用t檢驗

2.2 兩組患者術中及術后麻醉情況比較

兩組患者手術時間分別為（112.2±18.3）min、（99.3±21.1）min，GA組手術時間明顯長于SA組（P<0.05）；麻醉時間分別為（112.2±18.3）min、（101.3±22.03）min，GA組麻醉時間長于SA組（P<0.05）；而麻醉后恢復時間分別為（42.2±12.8）min、（41.5±11.1）min，GA組恢復時間稍長于SA組，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。SA組術中失血量明顯低于GA組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者SBP、DBP、PR變化比較

SA組患者的麻醉前平均血壓和脈率與術中90 min血壓和脈率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；GA組患者的麻醉前平均血壓與術中90 min血壓比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

本研究表明腰麻下PCNL手術安全有效，其通過更快的代謝、更少的恢復時間改善患者的生活質量，成為泌尿外科醫生和麻醉醫生的首要選擇。在研究中患者在全麻下和腰麻下的手術時間分別為（112.2±18.3）min和（99.3±21.1）min，麻醉時間分別為（112.2±18.3）min和（101.3±22.0）min，在腰麻下的PCNL患者所需要的手術時間和麻醉時間都要少于全麻下的患者，與楊艷等[5]研究結果一致，其認為腰麻下手術患者用藥起效快，用藥簡便。Taghipour等[6]和吳先華等[7]在研究中認為腰麻可減少麻醉藥物量、手術時間，并減少副作用。研究中患者在腰麻下的血壓術中較麻醉前下降脈率術中亦下降，失血量約200 mL，腰麻下患者收縮壓、舒張壓和脈率差異不大，體現其血流動力學穩定性，而全麻下的血壓和脈率逐漸升高，其失血量約300 mL。Movasseghi等[8]研究表明腰麻下經皮腎鏡手術的患者在術中及術后有更好的血流動力學和更少的出血，另外需要麻醉藥劑量較少，恢復時間快，可能原因是腰麻導致血管舒張和交感神經阻滯或由于自主呼吸減少，胸內壓和硬膜外靜脈擴張，導致出血減少，另外腰麻下交感神經阻斷與全麻相比有其優點，如能向肌肉骨骼系統、皮膚、皮下和組織血液再分配及降低收縮壓、舒張壓及脈率，從而更好地止血。Kehlet[9]研究也認為PCNL在腰麻下手術效果較好，失血量和副作用（例如惡心、嘔吐和術后疼痛）更少。最近Ebneshahidi等[10]研究調查發現麻醉前60～90 min口服20 μg可樂定片，能夠明顯減少腰麻下經皮腎鏡術中出血量，此方法可能成為經皮腎鏡手術的常規麻醉。在一項觀察性研究中，Mehrabi等[11]評估160例接受腰麻的經皮腎鏡患者，手術中輸血患者10例（6.3%），6例患者出現術后輕至中度的頭痛、頭暈和輕度腰痛，一期結石清除率達70%。另一項前瞻性隨機對照研究中，52例患者進行全身麻醉和58例接受腰部麻醉。腰部麻醉術中高血壓、術后頭痛和腰痛高于全麻組，但術后鎮痛藥的用量是全麻兩倍，作者建議腰麻作為經皮腎鏡手術的一種安全、有效和低成本效益的方法[12]，與我們研究結果一致。

綜上所述，腰麻下經皮腎鏡手術是一個速度更快、更安全的麻醉手術，不僅能夠穩定血流動力學和減少出血，且可以減少手術時間和麻醉時間。

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[11] Mehrabi S，Karimzadeh Shirazi K. Results and complications of spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J]. Urol J，2010，7（1）：22-25.

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（收稿日期：2015-04-28）