七氟醚全憑吸入麻醉對婦科腹腔鏡手術中血流動力學的影響研究

黃蘭英等

[摘要] 目的 探討婦科腹腔鏡手術中七氟醚全憑吸入麻醉對血流動力學的影響。 方法 選取我院婦產科2012年5月～2014年5月行腹腔鏡手術的患者87例，隨機分為對照組和觀察組，觀察組采用七氟醚全憑吸入麻醉行腹腔鏡手術（n=44），對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉行腹腔鏡手術（n=43），比較兩組患者的手術期間的血流動力學變化。 結果 觀察組患者的RR、SpO2、PETCO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T0、T1時間點的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）以及心率的變化不太大，而麻醉誘導后的T2、T3 時點，對照組的SBP，DBP，HR低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。麻醉誘導患者前的T0、T1時間點，兩組患者的NE、E、CORT、ATⅡ血液中的激素水平的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而麻醉誘導后T2、T3 時間點，與T0時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組激素水平均低于對照組水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 婦科腹腔鏡手術中七氟醚全憑吸入麻醉時，患者血流動力學變化較穩(wěn)定，是安全可靠的麻醉方式。

[關鍵詞] 七氟醚；婦科腹腔鏡手術；血流動力學；吸入麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）22-0023-04

Effects of sevoflurane inhalation anesthesia on hemodynamic study in gynecological laparoscopic surgery

HUANG Lanying1 WAN Wenhua1 LIU Chunhua2

1.Anesthesia Department，Dongyang City Red Cross Hospital in Zhejiang Province，Dongyang 322100，China；2.Department of Anesthesiology，Jinhua Wenrong Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To study the gynecologic laparoscopic surgery sevoflurane inhalation anesthesia on hemodynamics. Methods All 87 cases of patients in our hospital from May 2012 to May 2014 in Department of Obstetrics and Gynecology with laparoscopic surgery， were randomly divided into the observation group and the control group， the observation group treated with sevoflurane inhalation anesthesia for laparoscopic surgery（n=44）， the control group using combined spinal and epidural anesthesia for laparoscopic surgery（n=43）， hemodynamic changes during operation in two groups of patients were compared. Results The RR， SpO2， PETCO2 in the observation group were higher than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. T1 T0， the time of systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure（DBP） and heart rate did not change much after induction of anesthesia， and T2， T3 time point， the SBP， DBP， HR of control group were lower than those in the observation group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Anesthesia was induced with T0， T1 time points， there was no significant difference in hormone levels in two groups of patients with NE， E， CORT， ATII in the blood（P>0.05）； and T2 after induction of anesthesia， T3 time point， compared with the time point of T0， the difference was statistically significant（P<0.05）. The observation group and the hormone levels were lower than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery sevoflurane inhalation anesthesia， hemodynamics of patients with stable， safe and reliable means of anesthesia.

[Key words] Sevoflurane； Gynecological laparoscopic surgery； Blood flow dynamics； Inhalation anesthesia

隨著醫(yī)學器械和技術的發(fā)展，婦科腹腔鏡手術憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)勢在臨床上日益普及，也是女性更為愿意選擇的手術方式。但是由于腹腔鏡手術需要使用CO2建立氣腹，研究表明大量的CO2會對患者的血流動力學造成較大的影響，導致應激反應，增加手術后不良反應的發(fā)生[1，2]。故腹腔鏡手術需要更為安全有效的麻醉方式，快速的麻醉誘導和蘇醒。目前，七氟醚因其起效快、消除快的麻醉優(yōu)點，在臨床上的應用也越來越普遍，部分研究也顯示其對患者的呼吸道刺激小，有較好的穩(wěn)定血流動力學因素[3，4]。但在婦科腹腔鏡手術中七氟醚全憑麻醉的血流動力學變化研究較少，為進一步探究七氟醚對婦科腹腔鏡手術患者血流動力學的影響，本文觀察我院婦產科收治的87例患者使用七氟醚麻醉誘導前后的血流動力學變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產科2012年5月～2014年5月收治的行腹腔鏡手術患者87例，隨機分為對照組和觀察組，觀察組采用七氟醚全憑吸入麻醉行腹腔鏡手術（n=44），對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉行腹腔鏡手術（n=43）。87例患者中異位妊娠23例，子宮肌瘤30例，子宮腺肌病15例，卵巢疾病19例；而對照組異位妊娠13例，子宮肌瘤13例，子宮腺肌病8例，卵巢疾病9例，平均年齡（42.4±6.7）歲；觀察組異位妊娠10例，子宮肌瘤17例，子宮腺肌病7例，卵巢疾病10例，平均年齡（41.1±7.8）歲；兩組疾病的種類和年齡的差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。納入標準[5，6]：①無心肝腎等重要臟器的嚴重疾病；②無嚴重的遺傳病史；③均滿足行腹腔鏡手術的適應證；④無神經和心血管疾病史；⑤均同意簽署研究知情同意書，配合研究。

1.2 麻醉方法

所有患者手術前12 h禁食禁飲，同種疾病的患者均采用相同的術前護理醫(yī)囑。觀察組患者在手術中采用七氟醚全憑吸入麻醉，患者進入手術室后在患者前臂建立靜脈通道，手術全程輸注復方乳酸鈉，速度為10 mL/（kg·h）。面罩吸氧5 min后，采用歐美達7100麻醉機給以患者七氟醚麻醉誘導，七氟醚的濃度8.0%，氧氣濃度為2 L/min，直至患者出現(xiàn)下頜松弛和睫毛反射消失后，將引流型喉罩插入食管，準確定位連接麻醉機，手術全程維持吸入七氟醚，濃度維持在3.0%～4.0%，空氣的吸入量為1.5 L/min左右，保持1.3左右的七氟醚MAC水平。患者的自主呼吸保留，當SPO2<95%或PETCO2>45 mmHg手控輔助通氣。手術完成后再停止七氟醚的吸入，拔除患者的喉罩同期器，推送至麻醉恢復觀察。

1.3觀察指標

患者行腹腔鏡手術時建立氣腹10 min后，記錄患者的RR和血氧飽和度（SpO2）二氧化碳分壓（PETCO2）的變化情況；其次，在麻醉誘導前后，觀察兩組患者不同時間點，包括麻醉誘導前（T0時刻）、插管前（T1時刻）、插管后即刻，插管后5 min（T2），插管后10 min（T3），每個時間點都記錄觀察患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的水平，并同時抽取患者5 mL的臂前靜脈血，肝素抗凝，測定血液中去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、血漿皮質醇（CORT）與血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）水平，記錄所有觀察指標的值并比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0分析處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多個時間點血流動力學指標采用重復測量資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床觀察指標比較

觀察組患者的RR、SpO2、PETCO2低于對照組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標比較（x±s）

2.2兩組患者各個時間點的血流動力學變化情況比較

兩組患者在麻醉誘導前后的血流變化比較顯示，T0、T1時間點的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）以及心率的變化不太大，兩組的血流動力變化的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各個時間點的兩兩比較顯示，兩組T0、T1時點的血流動力變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而麻醉誘導后的T2、T3 時點，對照組的血流動力變化低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血漿應激激素變化情況比較

兩組患者的血漿應激激素NE、E、Cort、ATII的水平有差異（P<0.05），各個時間點的四種應激激素水平也不一致（P<0.05）。各個時間點的激素水平兩兩比較結果顯示，醫(yī)生麻醉誘導患者前，即在T0、T1時間點，兩組患者血液中四種的激素水平的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而患者在麻醉誘導后T2、T3時間點，觀察組和對照組的三個激素水平都有增加，與T0時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但觀察組的四種的激素水平均低于對照組水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

婦科腹腔鏡作為微創(chuàng)傷手術的方法，自從上世紀70年代發(fā)明至今，因其創(chuàng)傷小、傷口美觀、恢復迅速以及手術后并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點，其已經在臨床上廣泛應用。但腹腔鏡手術過程中需要CO2建立人工氣腹，CO2已經被證實會引起患者應激血流動力學指標的改變。而且人工氣腹產生的腹內高壓會是內臟和下腔靜脈受壓，從而減少回心血量減少心輸出量[7]。另外手術過程中牽拉腹膜等操作導致迷走神經亢進會降低患者心率，增加手術風險[8]。麻醉藥物和手術期間的腹內高壓也會對血流動力學指標有影響[9-12]。因此，腹腔鏡手術中加大了對手術期間麻醉的考驗，需要更加關注風險。

而七氟醚全憑吸入麻醉能有效地快速麻醉和蘇醒，在腹腔鏡手術中應用的較為普遍。自從1990年七氟醚首次在日本批準使用以來，其已經在臨床上廣泛應用。七氟醚是無刺激有芳香的液體，在4%的濃度下就可以使患者在2 min失去意識。國內外大量研究表明七氟醚全憑吸入麻醉能降低手術過程的血流動力學指標的變化幅度，其對心率的影響不顯著，對呼吸的刺激較小，能達到提高手術全程的治療效果[13]。動物基礎實驗表明，藥物濃度和小鼠的體重、性別、月齡等因素可能影響七氟醚的麻醉效果[14]。在小兒全麻誘導以及維持中有著比較顯著的優(yōu)點。這種誘導維持全程吸入麻醉方式因其快速反應和蘇醒、副作用小的優(yōu)點，也越來越得到臨床的認可。近年來也有部分研究人員采用右美托咪定誘導孕產婦麻醉，但與七氟醚比較，由于缺乏安全性的有力研究，可能對胎兒產生潛在危險。國外研究顯示，使用鹽酸右美托咪定注射液可能會引起低血壓、心動過緩及竇性停搏、暫時性高血壓，其中最為常見的是低血壓、心動過緩及口干，在臨床上孕產婦需謹慎使用。而另外一種咪達唑侖誘導麻醉劑，同樣對孕產婦產生較大潛在危險而成為孕產婦慎用藥。因此，在臨床上采用七氟醚吸入式麻醉能大大減少用藥的潛在風險。

本研究重點關注七氟醚全憑吸入麻醉對婦產科腹腔鏡手術中患者的血流動力學指標的影響，麻醉誘導后觀察組的SBP、DBP及HR均低于對照組，相對于誘導前的變化不大，提示吸入麻醉相較腰硬聯(lián)合麻醉患者的SBP、DBP及HR的會產生一定的而影響但效果不顯著，觀察組的血流變化較為穩(wěn)定，手術風險降低。與目前臨床上黃文軍等[15，16]研究結果一致。全憑吸入麻醉師，喉罩通氣道也起到一定的降低刺激呼吸道的作用，大量研究也證實吸入麻醉相對于靜脈麻醉的方式，應激反應較輕，對血壓的影響較小。而麻醉過程人體的應激反應會產生神經內分泌的改變，激素水平的變化。本研究中兩組患者NE、E、Cort、ATⅡ的激素水平均在誘導后升高，但觀察組的變化相對更小，也進一步表明，七氟醚全憑吸入麻醉對患者的應激刺激較小。NE、E、Cort、ATⅡ的激素水平能調節(jié)血流變化，而神經內分泌系統(tǒng)通過調節(jié)激素分泌水平調節(jié)血流變化，提示全憑吸入麻醉更有利于患者的血流動力學的穩(wěn)定。

綜上所述，在婦科的腹腔鏡手術中應用全憑吸入七氟醚麻醉，對患者的應激刺激、血壓和心率等血流動力學相關指標的影響較小，患者的血流動力學指標更穩(wěn)定，提高了臨床手術的安全性，是安全可靠的麻醉方式，在臨床上有較大推廣使用價值。

[參考文獻]

[1] Ji MH，Qiu LL，Yang JJ，et al. Pre-administration of curcumin prevents neonatal sevoflurane exposure-induced neurobehavioral abnormalities in mice[J]. Neurotoxicology，2014，57（4）：320-322.

[2] 李進，祝德剛，豐新民，等. 七氟醚控制性降壓用于顱腦手術對圍術期患者血流動力學和腦氧代謝的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2014，30（7）：672-675.

[3] Ozcan A，Kaya AG，Ozcan N，et al. Effects of ketamine and midazolam on emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children receiving caudal block：A randomized trial[J]. Braz J Anesthesiol，2014，64（6）：377-381.

[4] 王玉潔，楊貴英，李春梅，等. 不同劑量瑞芬太尼復合七氟醚在全身麻醉剖宮產中的應用[J]. 重慶醫(yī)學，2014， 43（26）：3491-3492.

[5] Miura Y，Kanazawa K，Nasu I. Preischemic administration of sevoflurane does not exert dose-dependent effects on the outcome of severe forebrain ischemia in rats[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2014，50（7）：342-345.

[6] 雷鐘，段惠潔，維拉. 七氟醚對肥胖患者行婦科腹腔鏡手術蘇醒質量的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2012，28（6）：562-563.

[7] 馬雷雷，張馮江，嚴敏. 七氟醚預處理對大鼠產生延遲相的心肌保護作用[J]. 浙江大學學報：醫(yī)學版，2012，41（5）：553-558.

[8] 許力，于春華，姜晶梅，等. 七氟醚對老年冠心病患者非心臟手術血流動力學及心肌缺血事件的影響[J]. 基礎醫(yī)學與臨床，2013，33（5）：567-571.

[9] 黃慶，檀文好，黎必萬. 右美托咪定對先心病患兒麻醉誘導期血流動力學的影響[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（23）：6148-6149.

[10] 劉卓，羅艷，薛慶生，等. 七氟醚及丙泊酚對單肺通氣患者局部腦氧飽和度影響的比較[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（1）：5-8.

[11] 武林鑫，段曉蕓，周芹，等. 超低劑量納洛酮對大劑量瑞芬太尼誘發(fā)病人術后痛覺過敏的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2013，33（2）：145-147.

[12] 王海波，馬莉，宋澤林. 七氟醚復合小劑量丙泊酚在結腸鏡檢查中的應用[J]. 廣東醫(yī)學，2013，34（2）：304-306.

[13] 周婉舒，劉德功. 鹽酸右美托咪定輔助七氟醚在食管鏡檢查中的應用60例[J]. 世界華人消化雜志，2013，（18）：1750-1754.

[14] Tsikas D，Jordan J，Engeli S. Blood pressure lowering effects of propofol or sevoflurane anesthesia are not due to enhanced nitric oxide formation or bioavailability[J]. Br J Clin Pharmacol，2014，70（9）：602-605.

[15] 黃文軍. 婦科腹腔鏡手術中七氟醚全憑吸入麻醉對血流動力學的影響研究[J]. 海南醫(yī)學院學報，2014，20（12）：1675-1677

[16] Chen C，Ji M，Xu Q，et al. Sevoflurane attenuates stress-enhanced fear learning by regulating hippocampal BDNF expression and Akt/GSK-3beta signaling pathway in a rat model of post-traumatic stress disorder[J]. J Anesth，2014，113（9）：1001-1006.

（收稿日期：2015-01-20）