超聲引導下經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石療效分析

王贊禮等

[摘要] 目的 分析標準經皮腎鏡（PCNL）聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石的療效。 方法 回顧性分析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科采用PCNL聯合輸尿管鏡進行治療的126例鹿角形腎結石患者的臨床資料。所有患者行PCNL聯合輸尿管鏡碎石取石術治療。記錄并分析患者術前、術中和術后的相關資料。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結石患者89例為對照組。比較兩組患者相關參數和療效差異。 結果 PCNL聯合輸尿管鏡組患者手術時間、出血量及并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），一期結石取凈率顯著高于對照組（P<0.05）。PCNL聯合輸尿管鏡組患者術后27例出現發熱，術后1例出現嚴重出血，未出現集合系統撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷。13例殘余結石腎再次行該手術治療，術后復查無結石殘留；48例腎結石術后隨訪6～36個月未見結石復發。 結論 超聲引導下PCNL聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石安全有效，是其治療理想的選擇。

[關鍵詞] 超聲引導；經皮腎鏡取石術；輸尿管鏡；腎結石

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0043-04

Efficacy of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy guided by ultrasound in treatment of renal staghorn calculi

WANG Zanli1 WAN Fuqing1 FENG Ziyi2 ZHANG Xuechong2

1.Department of Urology， Zhoukou Central Hospital in Henan Province，Zhoukou 466000，China；2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052，China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with ureteroscopy in treatment of renal staghorn calculi. Methods The data of 126 patients with renal staghorn calculi were retrospectively analyzed in the department of urinary surgery of our hospital. All patients were treated with PCNL combined with ureteroscopy. The related data of preoperative， intraoperative and postoperative were recorded and analyzed. Meanwhile， 89 patient with renal staghorn calculi treated by PCNL were selected as control group. The related parameters between two groups were compared. Results Compared with control group， the operation time， amount of bleeding and complication rate of PCNL combined with ureteroscopy group were lower（P<0.05）， the stone clearance rate of PCNL combined with ureteroscopy group was higher（P<0.05）. Among of PCNL combined with ureteroscopy group， 27 patients suffered from fever after surgery and 1 patient had hemorrhage. No renal collection system tear or perforation， damaged pleura， bowel and major vessel occurred. 15 patients had residual stones and were treated by two-stage operation. 48 cases were followed up from postoperative 6-36 months and there wasnt stone recurrence. Conclusion PCNL combined with ureteroscopy guided by ultrasound is a good choice in treatment of renal staghorn calculi.

[Key words] Ultrasound guidance； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy； Renal calculi

腎鹿角形腎結石是指充滿腎盂和至少一個腎盞的結石，其是上尿路結石治療中較為困難情況之一，具有結石復雜、取石困難、結石取凈率低和術后結石復發率高等特點[1]。開放性手術曾為鹿角形腎結石最理想治療方式，但其手術損傷較大、并發癥較多、術后殘留結石和復發性結石更難處理[2]。近年來，隨著泌尿外科微創碎石取石的發展，經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）逐漸取代了開放性手術和ESWL，成為治療上尿路結石首選的方法，具有結石清除率高、創傷小等優點，但PCNL治療鹿角形腎結石術后常有結石殘留，易發生結石復發[3]。輸尿管鏡韌性好、鏡體細，可以彌補經皮腎鏡的不足，到達經皮腎鏡不易到達的部位，聯合使用兩種腔鏡可提供結石取凈率，但其治療鹿角形腎結石的確切療效仍不清楚。我們于2010年6月～2015年2月對126例鹿角形腎結石患者采用PCNL聯合輸尿管鏡進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科采用PCNL聯合輸尿管鏡進行治療的126例鹿角形腎結石患者的臨床資料。患者年齡24～72歲，平均（44.6±8.9）歲，男75例，女51例。其中部分鹿角形結石98例，完全鹿角形結石28例；單側腎鹿角形結石102例，雙側腎鹿角形結石24例；結石縱經3.5～9.2 cm，平均（5.1±1.6）cm。超聲檢查顯示中度腎積水32例側腎，輕度腎積水58例側腎，無腎積水41例側腎。并發泌尿系感染26例，心臟病和（或）高血壓9例，糖尿病6例。所有患者經超聲及IVU和（或）CT明確診斷。排除嚴重心肺疾病不能耐受俯臥位患者、出凝血障礙未得到有效控制患者、高血壓及尿路急性感染未糾正的患者。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結石患者89例為對照組，年齡26～71歲，平均（45.8±8.6）歲，男51例，女38例。所有患者經同一主刀醫師手術，兩組患者在年齡、性別、結石類別、結石縱經、腎積水程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 PCNL聯合輸尿管鏡組 患者采用連續硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，輸尿管鏡下（德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡）置F5輸尿管導管至腎盂，留置尿管，改俯臥位，墊高腹部。使用超聲檢查結合KUB和（或）CT片，了解腎臟結構、位置高低、積水情況以及結石大小和位置，以確定穿刺點的位置、穿刺的角度和深度。在超聲監測下18G穿刺針穿刺目標腎盞，如見尿液溢出說明穿刺成功，置入金屬導絲。從F8～F24隔號擴張經皮腎穿刺通道，留置F24 Peel-away鞘。在腎鏡（德國Wolf F20腎鏡）的直視下，采用EMS第三代氣壓彈道碎石系統進行碎石清石。腎鏡無法進入的腎盞或腎盞內殘留的結石應用輸尿管鏡，經皮腎通道進入腎盞行碎石取石術。術中超聲聯合輸尿管鏡檢查結石殘留情況。常規留置F22腎造瘺管、F6 D-J管。術后3 d常規進行彩色多普勒超聲和KUB檢查，術后5～7 d拔除造瘺管，如有結石殘留行體外震波碎石或Ⅱ期手術碎石清石治療，術后4周拔出D-J管。

1.2.2 對照組（單純PCNL） 整個手術過程中，僅使用腎鏡進行取石碎石和檢測結石殘留情況，其他術前、術中和術后的程序與PCNL聯合輸尿管組相同。

1.3 觀察指標

利用自行設計的調查表收集患者術前、術中和術后的相關資料，包括年齡、性別、結石類別、結石大小、手術時間、住院時間、出血量、輸血比例、一期結石取凈率、術后并發癥和恢復情況。比較兩組患者相關參數和療效差異。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關參數和療效比較

見表1。PCNL聯合輸尿管鏡組患者手術時間、出血量及并發癥（主要是發熱）發生率顯著低于對照組（P<0.05），一期結石取凈率顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者在住院時間、輸血率方面無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 PCNL聯合輸尿管鏡組術中和術后隨訪情況

PCNL聯合輸尿管鏡組患者中，122例腎結石Ⅰ期建立經皮腎通道并碎石取石，其中僅有3例患者建立雙通道；余4例腎結石因術中出血致使術野不清而中止手術，留置腎造瘺管7 d后改行Ⅱ期標準經皮腎鏡聯合輸尿管鏡碎石取石術。術后27例出現發熱，經引流、抗感染和對癥治療，術后2～4 d體溫均降至正常。術后1例出現嚴重出血，急診行高選擇性腎動脈栓塞止血；未出現集合系統撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷。所有患者術后隨訪2～3個月，未見嚴重出血、胸腔和腹腔臟器損傷等并發癥發生。

PCNL聯合輸尿管鏡組患者中，24例腎殘留結石患者中，殘余結石多分布在中下后側腎小盞，與建立的腎鏡通道成銳角，其余殘余結石位于前組盞的腎小盞中。13例腎因殘留結石較大行再次手術治療，術后復查無結石殘留；其余5例腎復查有腎盞殘留少量結石行體外沖擊波碎石術，6例腎結石較小給予藥物治療。48例腎結石術后隨訪6～36個月，平均18個月，KUB和（或）超聲未見結石復發。

3討論

鹿角形腎結石是一種特殊類型的腎結石，填充至少80%以上或整個腎集合系統為完全鹿角形結石，余為部分鹿角形結石，鹿角形腎結石臨床治療較為困難，其仍是泌尿外科臨床的難點之一[4]。鹿角形結石治療目標為盡可能去除結石、抑制結石復發、控制尿路感染和最大程度的保護腎功能[5]。臨床常用的碎石取石方法，如開放手術、PCNL、ESWL等都可以被作為治療鹿角形腎結石的一種手段。隨著腔內碎石設備和經皮腎穿刺技術的不斷更新，PCNL治療鹿角形腎結石已廣泛應用于臨床，具有創傷小、取石率高、并發癥少等優點，歐洲泌尿外科協會指南建議將PCNL作為治療鹿角形腎結石的首選方法[6]。

標準單通道PCNL治療復雜性腎結石常難取凈結石，致使結石殘留率較高，而處理鹿角形腎結石分支更為困難，而大通道或多通道PCNL治療復雜性腎結石在一定程度上降低了結石殘余率，但其同時增加了腎實質損傷、術中和術后并發癥的發生率[7]。Basiri等[8]研究發現，單通道PCNL治療復雜性腎結石的清除率為75%。陳南輝等[9]報道稱，單純采用PCNL治療鹿角形腎結石的殘余結石率高達28%，腎內集合系統解剖結構異常、鹿角形腎結石復雜性和多發性、各種原因引起的術中出血、以及腔內手術本身的局限等與殘余結石可能有關。輸尿管鏡韌性好、鏡體細，經腎鏡原有通道即可進入腎鏡無法到達的結石位置，彌補皮腎鏡的局限性，縮短手術時間，提高碎石成功率，降低結石殘余率[10]。

Margnet等[11]報道稱，單一通道PCNL聯合輸尿管鏡治療復雜性腎結石可減少經皮腎通道數目、降低潛在手術并發癥及出血量，一期手術結石殘余率為19%，二期手術結石殘余率為8%。萬銀緒等[12]研究顯示，標準PCNL聯合膀胱鏡治療53例復雜性腎結石均一期成功取石，手術時間85～170 min，住院天數8～12 d，一期結石清除率89%，術后2例患者并發發熱、2例患者有明顯出血，經抗感染及對癥治療后均恢復正常；未發生腎穿孔、液氣胸及周圍臟器損傷。劉士貴等[13]研究發現，與單純單通道PCNL治療鹿角形腎結石相比，PCNL聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石一期結石清除率顯著增高，術后住院時間和住院費用較少，但手術時間較長，兩者在出血量方面無明顯差異。其認為PCNL聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石優于單純PCNL。

本研究發現與對照組相比，PCNL聯合輸尿管鏡組患者手術時間、出血量及并發癥（主要是發熱）發生率顯著降低，一期結石取凈率顯著增加；兩組患者在住院時間、輸血率方面無顯著性差異。提示該手術時間短、手術創傷小、并發癥少、碎石成功率高，而住院時間和輸血率并未明顯增加。本研究還發現PCNL聯合輸尿管鏡組患者術后27例出現發熱，1例出現術后出血，經感染和對癥治療后均恢復正常，未出現集合系統撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷，提示該手術并發癥程度輕微，治療較容易；其次還發現PCNL聯合輸尿管鏡組13例殘余結石腎行二期手術治療，術后復查無結石殘留，余殘余結石腎行ESWL和藥物治療，說明該手術碎石總的成功率高、結石殘余率低。

本研究結果提示，PCNL聯合輸尿管鏡取石碎石術具有手術時間短、創傷小、殘留結石率低和并發癥少等優點，是鹿角形腎結石理想的治療手段之一。標準經皮腎鏡鏡體相對較粗，如結石分支所在腎盞頸較細或者穿刺腎盞與結石所在腎盞角度較大時，其很難進入腎盞完成碎石取石，強行進入腎盞易引起出血，影響手術視野，致使結石無法取凈，造成結石殘留率高[14]；輸尿管鏡鏡體細，經腎鏡原有通道即可進入腎鏡無法到達的結石位置，拓展了標準腎鏡的視野，較方便的處理鹿角形結石分支，且不易損傷腎盞頸，減少穿刺通道和患腎損傷，兩者聯合起來，不僅降低了腎臟的損傷和并發癥發生率，而且碎石成功率和無石率明顯提高[15]。本研究還發現PCNL聯合輸尿管鏡組患者術后隨訪2～3個月，未見嚴重出血、胸腔和腹腔臟器損傷等并發癥發生，48例腎結石術后隨訪平均18個月，KUB和（或）超聲未見結石復發；提示標準經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石遠期療效顯著，遠期并發癥發生率和結石復發率低。

我們在PCNL聯合輸尿管鏡治療鹿角形腎結石過程中有如下體會：①建立有效工作通道盡可能達到各組結石腎盞是該手術成功的關鍵，術前設計好穿刺徑路及超聲引導下進行穿刺是建立有效工作通道的關鍵。②在超聲引導下進行腎盞穿刺，可間接直觀觀察穿刺路線通過的結構、腎臟皮質的厚度、結石與局部腎盞關系等，整個穿刺過程被動態監測，減少穿刺過程中腎實質損傷，減輕穿刺過程中出血情況，是目前建立PCNL通道較實用及準確較高的方法。③在處理鹿角形結石過程中，我們應首先對手術通道腎盞內結石進行碎石取石，然后處理腎盂內結石主體，如果其他腎盞內的結石可以被引致腎盂內，則在腎盂內進行碎石取石，如果無法引入則在其腎盞內進行碎石取石。碎石時盡量擊打結石粗糙面，減少結石棱角對黏膜的損傷。

綜上所述，PCNL聯合輸尿管鏡是一種治療鹿角形腎結石較理想的方法，具有手術時間短、創傷小、結石清除率高和術后并發癥少等優點。

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（收稿日期：2015-05-28）