未足月胎膜早破孕周及期待期對妊娠結局的影響

程煒等

[摘要] 目的 分析不同孕周發生的未足月胎膜早破及其期待期對妊娠結局的影響。 方法 對2010年1月～2015年4月在我院住院分娩的322例（28～36+6周）PPROM臨床病例資料進行分析。按PPROM發生時孕周分成兩組：①孕28～33+6周；②孕34～36+6周。根據期待期是否達到48 h，兩組再各分為兩個組，分別對比兩組不同期待期與妊娠結局的關系。 結果 孕28～33+6周PPROM組發生絨毛膜炎、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征均高于孕34～36+6周PPROM組；孕34～36+6周PPROM孕婦，期待期超過48 h組發生絨毛膜炎、產后出血、新生兒感染的比例明顯高于期待期在48 h內組。孕28～33+6周PPROM孕婦，期待期超過48 h組發生胎兒窘迫、新生兒窒息均低于期待期在48 h內組；并未增加母兒其他不良反應發生。 結論 對孕28～33+6周PPROM 可采取促胎肺成熟、抑制宮縮和預防感染處理，盡可能延長期待期48 h以上或34周后終止妊娠；對孕34～36+6周PPROM應盡快終止妊娠。

[關鍵詞] 未足月胎膜早破；期待期；妊娠結局

[中圖分類號] R714.433 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0054-03

Effets of gestational weeks and latency on pregnancy in preterm premature rupture of membranes

CHENG Wei SUN Yanhua MI Xin

Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Shunyi Women and Children's Health Care Center，Beijing 101300，China

[Abstract] Objective To explore the effects of different gestational weeks and latency on pregnancy in preterm premature rupture of membranes. Methods All 322 cases of PPROM （28-36+6 weeks） hospitalized from January 2010 to April 2015 were retrospective studied. All cases were divided into two groups by gestational weeks：（1）28-33+6 gestational weeks；（2）34-36+6 gestational weeks； each group was further divided into two subgroups by latency， the analysis on the relationship between pregnant weeks，latency and maternal-neonatal outcome was conducted. Results The incidences of chorioamnionitis，fetal distress and NRDS in 28-33+6 weeks group were significantly higher than which in 34-33+6 weeks group. In 34-36+6 weeks of PPROM， the incidences of chorioamnionitis，postpartum hemorrhage and neonatal infection were higher in latency over 48 h group than latency within 48 h group. In 28-33+6 group， the incidences of fetal distress and neonatal asphyxia were lower in group of latency over 48 h than which in group of latency within 48 h. There was no difference of other maternal-neonatal complication incidence between the different latency. Conclusion The suitable measures to treat PPROM of 28-33+6 gestational weeks are uterine contraction inhibition， fetal lung maturation promotion， infection prevention， extending lantency over 48 h or terminating pregnancy after 34 gestational weeks. To the patients with PPROM at 34-36+6 gestational weeks，the termination of pregnance promptly is the suitable measure to treat.

[Key words] Preterm premature rupture of the membranes；Latency；Pregnancy outcome

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠未滿37周臨產前胎膜破裂[1]。PPROM可導致早產、宮內感染等一系列嚴重并發癥，近年越來越受到學者們的關注。破膜發生時的孕周及期待期的長短對妊娠結局的影響至關重要[2]。因此需針對PPROM發生時的具體情況，采取相應的治療措施，適當延長孕周并適時終止妊娠。本文對我院住院的322例PPROM進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱2010年1月～2015年4月我院產科住院的PPROM、無其他產科合并癥的孕產婦共322例（孕28～36+6周），年齡18～42歲，平均26歲。孕周28～36+6周，平均35+3周，排除妊娠期高血壓相關疾病、妊娠期糖尿病、胎位異常、骨盆異常、剖宮產史妊娠、多胎妊娠、妊娠合并內科疾病等。

1.2 分組

按照孕周分為兩組：孕28～33+6周51例，孕34～36+6周271例。兩組的年齡及產次均無明顯統計學差異。孕28～33+6周孕婦中期待期在48 h內11例、期待期超過48 h 40例；孕34～36+6周孕婦中期待期在48 h內200例、期待期超過48 h 71例。

1.3 治療方法

入院后絕對臥床休息，碘伏擦洗會陰，保持會陰清潔，監測體溫、血常規、CRP，了解有無感染征象，監測胎心監護、彩超。孕28～33+6周患者應用糖皮質激素和宮縮抑制劑；有感染征象立即應用抗生素；無感染征象而期待期≥12 h者亦給予抗生素。嚴密監測孕婦體溫、胎心率、羊水性狀、血常規、C反應蛋白等指標，適時終止妊娠。

1.4 診斷標準

（1）羊膜腔感染的臨床診斷標準[3]：孕婦發熱體溫>38℃，同時具備以下表現中的兩項即可診斷：①孕婦心率>100次/min；②胎心率>160次/min；③子宮易激惹；④羊水異味；⑤孕婦WBC>15×109/L，CRP>15；（2）胎兒宮內窘迫的診斷標準：胎心率異常，同時伴羊水糞染或胎心監護出現重度變異減速或晚期減速，滿足其中一項即可；（3）新生兒敗血癥的診斷標準：新生兒血及腦脊液細菌培養陽性。

1.5 觀察指標

發生PPROM時孕周、保守治療期（胎膜破裂到臨產時間）、分娩方式（計算剖宮產率）、羊膜腔感染（孕婦體溫大于38℃、白細胞計數>15×109/L）、新生兒感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、黃疸等，并對各組間的母兒并發癥情況進行分析。

1.6 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗及精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同孕周發生PPROM對母嬰的影響

孕28～33+6周PPROM組發生絨毛膜炎、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合癥均高于孕34～36+6周PPROM組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間剖宮產率、產后出血、胎盤早剝、新生兒感染、新生兒黃疸等指標無明顯統計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 不同期待期對母嬰的影響

孕34～36+6周PPROM孕婦，期待期超過48 h組發生絨毛膜炎、產后出血、新生兒感染的比例明顯高于期待期在48 h內組，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組之間的剖宮產率、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸等指標無統計學差異（P>0.05）。見表2。

孕28～33+6周PPROM孕婦，期待期超過48 h組發生胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫均低于期待期在48 h內組，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組之間的剖宮產、絨毛膜炎、胎盤早剝、產后出血、新生兒感染、新生兒黃疸等指標無統計學差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

未足月胎膜早破發生率為2%～3.5%[1]，近年報告有逐年上升趨勢。郭戰坤等[4]多中心研究分析北京地區早產發生現狀后，認為PPROM已成為早產的首位原因，為42.6%，其中醫源性早產35.8%，自發性早產25.6%。PPROM繼發早產后，常并發母體生殖道感染、早產兒相關并發癥等，嚴重影響母嬰預后[5]。發生PPROM時的孕周及其期待期長短對母嬰的結局起著至關重要的作用，目前PPROM 的臨床處理尚無統一指南[6]。多數文獻認為臨床對于PPROM患者的處理需按照破膜時孕周不同作個體化選擇[7，8]。

對于孕34～36+6周PPROM組患者，由于近足月胎兒早產后發生早產兒相關并發癥的風險相對較低，因此積極終止妊娠更有利于減少宮腔感染的發生[9]；而且孕34～36+6周已接近足月者，90%以上胎兒肺已經成熟，新生兒發生NRDS的概率顯著下降，早產兒的存活率接近足月兒，所以不宜繼續保胎處理；雖然從新生兒感染的數據方面目前尚無充分證據證明積極引產可顯著減少新生兒嚴重感染的發生率，但是積極引產可以減少絨毛膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等繼發的新生兒不良結局，從而降低母兒風險[10-12]。在本研究中，孕34～36+6周PPROM患者給予期待治療延長期待期并沒有明顯改善妊娠及早產兒結局，卻增加了產后出血、母兒感染的發生率，延長期待期并未顯著改善母嬰結局，因此積極終止妊娠對減少母兒感染的風險更加有利。

對于孕28～33+6周PPROM組患者，由于孕齡小，發生母兒并發癥的幾率高，因此對于此組患者的臨床處理更需謹慎，也越來越受關注。小于孕34周PPROM究竟何時終止妊娠，現國內外尚未達成共識。Simhan等[13]研究認為延長妊娠孕周，可以減少早產兒相關合并癥的發病率，但增加絨毛膜羊膜炎等感染并發癥的發生，因此必須平衡期待治療的利弊，認為達32周可考慮終止妊娠。在我國各地區的早產兒醫療水平差異懸殊，所以應充分考慮當地新生兒科水平，權衡期待治療與早產感染風險，合理選擇終止妊娠時機。國內多數研究建議若無法明確胎肺是否成熟，應給予糖皮質激素和抗生素治療，盡量期待治療至48 h以上，或妊娠34周后終止妊娠[1，8，14]。

在本研究中，孕28～33+6周PPROM組比孕34～36+6周PPROM組更容易發生絨毛膜炎、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征；而剖宮產率、產后出血、胎盤早剝、新生兒感染、新生兒黃疸的發生無顯著差異。進一步分析期待期與妊娠結局的關系發現，通過宮縮抑制劑的使用，在孕28～36+6周PPROM患者中延長期待期超過48 h、充分接受了促胎肺成熟治療后，發生胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征的概率有所下降，并且由于抗生素的及時應用，并未顯著增加絨毛膜炎及產后出血、胎盤早剝等不良反應的發生。因此對于孕28～33+6周PPROM組患者適當使用宮縮抑制劑延長孕周、給予糖皮質激素促胎肺成熟、抗生素預防控制感染對母嬰結局是有利的[6，8，15，16]，盡可能延長期待期以充分促胎肺成熟會對改善新生兒的預后有所幫助。

我院對于小孕周PPROM患者終止妊娠時機的選擇非常慎重，所有病例均在嚴密監護下積極促胎肺成熟、預防控制感染、抑制子宮收縮，盡力延長孕周，增加早產兒存活率。經治療后期待期超過48 h以上的比例達78.4%，最長期待期達33 d，孕周達36周后終止妊娠，患者及新生兒結局滿意，為以后的臨床工作積累了寶貴的經驗。

綜上所述，對于PPROM患者應根據發生PPROM時的孕周采取不同治療措施。孕28～33+6周PPROM應充分抑宮縮治療、促胎肺成熟、預防控制感染，盡量延長孕周，提高早產兒的生存能力；而孕34～36+6周PPROM患者則應積極終止妊娠、降低母嬰感染風險。

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（收稿日期：2015-06-16）