青少年共同性斜視改良術臨床效果觀察

楊媛媛等

[摘要] 目的 改良Parks切口聯合丙美卡因表面麻醉在青少年共同性斜視矯正術中的應用及術后恢復情況的臨床觀察。 方法 隨機選取55例已在我院行共同性斜視矯正術患者，分為改良組和傳統組，其中改良組（n=35）采用改良Parks切口聯合丙美卡因表面麻醉手術方式，傳統組（n=20）采用傳統角膜緣梯型切口聯合利多卡因局部麻醉手術方式，觀察兩組手術麻醉耐受性、術后美容效果及手術前后淚膜穩定情況。對得出的數據進行統計分析。 結果丙美卡因表面麻醉與傳統手術利多卡因局部麻醉患者耐受性無顯著差異（P>0.05）；術后美容效果Parks切口較傳統角膜緣梯型切口隱蔽，且恢復快、好，斜視術后正位效果好，差異有統計學意義；熒光素染色淚膜破裂時間（FBUT）及schirmers Ⅰ實驗（S1T）術后30 d改良組均好于傳統對照組，差異有統計學意義。 結論 改良術麻醉耐受效果好，對患者的侵入性操作較傳統手術少，對正常組織破壞少，術后美容效果好、眼表淚膜功能影響小，值得推廣。

[關鍵詞] 改良斜視手術；切口；麻醉；美容；淚膜功能

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）22-0063-04

Observation of clinical effects of improved surgery on adolescent concomitant strabismus

YANG Yuanyuan ZHANG Baoqin MAO Yujia ZHENG Lei ZHANG Minzhi TAN Dapeng

Department of Ophthalmology， Shangrao Hospital of Nanchang University， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To observe the application of improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia in the correction surgery of adolescent concomitant strabismus and the postoperative recovery situation. Methods Fifty-five patients who had received concomitant strabismus correction surgery in our hospital were randomly selected and divided into the improved group and the traditional group， of which the improved group （35 patients） was given the improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia surgical method and the traditional group （20 patients） was given traditional corneal limbus trapezoid incision combined with lidocaine local anesthesia surgical method. The surgical anesthesia tolerance， postoperative cosmetic results and preoperative and postoperative tear film stability of the two groups were observed. The data were analyzed statistically. Results The patients received proparacaine surface anesthesia and the patients received lidocaine local anesthesia were not significantly different in the tolerance（P>0.05）. Regarding to cosmetic results， the Parks incision concealed itself better than the traditional corneal limbus trapezoid incision， and showed faster and better recovery and better postoperative orthotopic effects， with statistically significant differences. The improved group was better than the traditional group in the fluorescein staining tear film break-up time （FBUT） and schirmer's Ⅰ experiment （S1T） 30 days after surgery， with statistically significant differences. Conclusion The improved surgery has better anesthetic tolerance effect， less invasive operation， less damage to normal tissue， better postoperative cosmetic results and smaller influence on ocular surface tear film function than the traditional surgery， thereby worthy of promotion.

[Key words] Improved strabismus surgery； Incision； Anesthesia； Cosmetics； Tear film function

斜視不僅影響患者的整體外觀，容易產生自卑及社交障礙等心理問題，而且對雙眼單視功能及患眼視覺功能發育造成干擾和破壞[1]，可形成弱視，并可能影響日后的擇業。斜視分為隱斜視、共同性、非共同性、特殊類型斜視，其中，共同性斜視指眼球運動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而發生改變的斜視，其發病率國外統計為1%～1.5%，國內統計斜視占兒童群體的1.3%[2]。大部分的斜視患者最終需要斜視手術進行矯正。斜視手術的主要目的是改善患者外觀，為日后雙眼視功能的建立提供解剖基礎，因此，如何選擇更為合理的手術切口，從外觀上做到患者外觀改善，并且結膜瘢痕隱蔽，如何減少術中對術眼的擾動、減輕術后炎癥反應及促進術后眼表功能的恢復成為醫患共同的更高要求。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2014年6月期間在我院行斜視矯正術的斜視患者55例，男19例，女36例，年齡12～18歲。隨機分為改良組（n=35）和傳統組（n=20）。所有患者術前均采用1%阿托品眼用凝膠常規散瞳驗光，雙眼視力或者矯正視力均能達到0.9以上，需配鏡的戴鏡3個月以上，排除調節因素引起的斜視、弱視及眼部器質性疾病。斜視手術前后均采用同視機和三棱鏡交替遮蓋檢查，斜視角度范圍為15°～45°。術前無干眼的一般癥狀，熒光素染色淚膜破裂時間（FBUT）>10 s及schirmers I實驗（S1T）>10 mm/5 min。為避免單側切口或雙側切口對術后淚膜時間判斷的影響，根據手術設計，設單眼均行鼻、顳側雙切口列入術后淚膜功能恢復判斷眼。傳統手術術式為角膜緣梯型切口聯合0.1%復方鹽酸利多卡因注射液（山東魯抗辰欣）局部麻醉；本研究的改良手術術式為下穹窿Parks切口聯合0.5%鹽酸丙美卡因（美國愛爾康）表面麻醉。見表1。

表1 兩種手術方式術性別及類型人數分布

1.2 方法

1.2.1 手術設計 ①改良斜視手術 下穹窿結膜切口（Parks切口）聯合丙美卡因表面麻醉下行斜視矯正術，包括直肌后徙、縮短。②傳統標視手術 角膜緣梯型切口聯合利多卡因結膜下浸潤麻醉下行斜視矯正術，包括直肌后徙、縮短。

1.2.2 手術方法 ①改良斜視手術 術前30 min常規肌注安定針10 mg，術前15 min結膜囊內點0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液3～4次，每次1滴，每次間隔5 min。常規消毒鋪巾，開瞼器撐開術眼，慶大霉素生理鹽水沖洗結膜囊。一般內直肌手術選擇鼻側下方距角鞏緣5 mm做平行角鞏緣弧形切口長度約5 mm；外直肌手術選擇顳下方距角鞏緣7 mm做平行角鞏緣弧形切口約5 mm。剪開球結膜和Tenons囊，直達鞏膜，用大斜視鉤由切口伸入鉤住直肌，再將一短斜視鉤伸進切口，在前Tenons囊下向肌腱方向滑動，來回數次分離肌間膜與前Tenons囊之間聯系，再分離肌間膜與后Tenons囊及節制韌帶。暴露肌肉后常規在肌肉表面點1次，視手術時間長短，每20 min補點1次。根據術前手術設計，肌止端用6-0可吸收縫線（柯惠公司生產，以下提及均為同公司同品牌）做雙套疊縫合，做肌肉后徙或者縮短，術畢用6-0可吸收縫線間斷縫合結膜面。術后妥布霉素地塞米松眼藥膏包封，術后第2天開放點抗生素眼藥水。②傳統斜視手術 術前30 min常規肌注安定針10 mg，于眼外肌止端結膜下注射0.1%利多卡因局部麻醉，于角鞏緣后1 mm弧形剪開球結膜及Tenons囊6～8 mm，在切口兩端垂直角膜緣作2個6～10 mm長的結膜切口，使之形成梯形，分離結膜下組織，經肌肉下方用斜視鉤鉤住肌肉，切斷節制韌帶，分離肌鞘充分暴露眼外肌，根據術前手術設計，肌止端用6-0可吸收縫線做雙套疊縫合，做肌肉后徙或者縮短，術畢用6-0可吸收縫線間斷縫合結膜面。術后妥布霉素地塞米松眼藥膏包封，術后第2天開放點抗生素眼藥水。

1.3 評價標準

1.3.1 麻醉效果評價標準[3] Ⅰ級：術中剪切分離無疼痛，僅在牽拉肌肉時有酸脹感，能良好配合；Ⅱ級：術中有疼痛感需追加一次麻藥后手術完成；Ⅲ級：術中有疼痛感，追加麻藥仍不能耐受手術，改用其他麻醉方法后手術完成。

1.3.2 斜視矯正正位的判斷標準[4] 斜視正位療效判斷標準≤±10△。

1.3.3 淚膜功能判斷標準[5] 患者術出現干眼癥狀和熒光素染色淚膜破裂時間（FBUT）≤10 s或者schirmersⅠ實驗（S1T）≤10 mm/5 min為淚膜異常。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，不同時點進行方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中麻醉耐受情況比較

丙美卡因表面麻醉與傳統手術利多卡因局部麻醉患者耐受性無顯著差異（χ2=0.64<3.84，P>0.05）。丙美卡因表面麻醉較利多卡因局部麻醉眼部侵入性傷害少，損傷小。見表2。

表2 兩種手術方式術中麻醉耐受情況比較[n（%）]

2.2 兩組術后斜視矯正正位率比較

改良組與傳統組在斜視手術矯正術后效果比較，差異有統計學意義（χ2=8.47>3.84，P<0.05）。改良組矯正斜視術后正位效果好于傳統組。見表3。

表3 兩種手術方式術后正位率比較[n（%）]

2.3兩組手術前后淚膜情況比較

兩組S1T術前及術后10 d比較（t<2.00，P>0.05），兩組間術后30 d比較（t>2.00，P<0.05）。手術前后差異有統計學意義（F傳統組間=6.70>3.29，P<0.05）。手術前后差異有統計學意義（F改良組間=4.34>3.59，P<0.05）。見表4。兩組FBUT術前及術后10 d比較（t<2.00，P>0.05），兩組術后30 d比較（t>2.00，P<0.05）。傳統組手術前后差異有統計學意義（F傳統組間=5.47>3.29，P<0.05）。改良組手術前后差異有統計學意義（F改良組間=4.61>3.59，P<0.05）。見表5。

表4 兩組S1T平均值比較（x±s，mm）

表5 兩組FBUT平均值比較（x±s，s）

2.4兩組術后復查隨診情況

通過術后定期復查隨診，記錄患者1個月后炎癥反應（結膜充血持續時間長短）、瞼裂外觀（瞼裂區結膜瘢痕、結膜囊腫）、干眼（患者有無干眼癥狀如干澀、異物感等）情況及受術者對手術的滿意率。改良組與傳統組在斜視手術矯正術后隨訪結果比較，差異有統計學意義（χ2=9.09>3.84，P<0.05）。見表6。

3 討論

斜視手術的結膜切口有多種類型[6]。如直肌止端的弧形結膜切口（Swans切口）、角膜緣不全梯形切口、大梯形切口[7]、穹窿結膜切口、近穹窿結膜切口等，其中穹窿結膜切口、近穹窿結膜切口（Parks切口），以往主要用于斜肌手術，近年來開始用于直肌手術[8]。角膜緣梯型切口術野范圍大暴露好，但球結膜的大面積分離，擾動了前Tenons囊，使結膜長期充血，形成結膜瘢痕并可能造成結膜囊腫，影響患者美觀，此切口也容易形成術后結膜與肌肉粘連，影響斜視矯正效果，并對再次手術效果產生不良影響；改良的Parks切口切口小，且位于眼瞼后，較易于暴露直肌，切口予以6-0可吸收縫線間斷縫合，保證切口對合整齊，不影響美觀，術后眼部刺激較少且不易并發結膜囊腫，縫線一般于術后2周內自行脫落或吸收，無需患者來院拆線，減少了由于兒童拆線過程不配合而造成的風險和不便。術后瘢痕小且隱蔽，美容效果明顯。手術分離過程中保護了肌鞘的完整性，避免了由于術后肌肉與周圍組織粘連而限制眼球運動而對斜視矯正效果產生影響。由于手術不損傷角膜緣，故行多條眼肌手術時亦不必擔心角膜緣血運受影響，同時還為遠期可能出現的其他眼部手術保留較好的眼部條件[9]。此手術的缺點為術野暴露較傳統小，不僅要求術者有熟練的手術技巧，而且要求助手與術者有較好的配合默契。由此可見，改良Parks切口對能滿足患者對美容效果的追求，斜視矯正效果有保證。

青少年斜視手術一般選擇局部麻醉，目前局部麻醉方式主要有球結膜下浸潤麻醉、表面麻醉及球結膜下浸潤麻醉聯合表面麻醉。傳統斜視手術麻醉方式多采用利多卡因局部浸潤麻醉，而本研究采用的則單純點用丙美卡因表面麻醉，從兩者麻醉效果來看并無明顯差異，其原因在于斜視手術時患者的痛覺不僅來源于球結膜剪切、Tenons囊與肌肉的分離，而且來源于肌肉牽拉所引起的本體感覺。除全麻外，斜視手術的肌肉牽拉本體感覺不會消失。故結膜下浸潤麻醉后效果并不比單用表面麻醉好，且表面麻醉避免了對術眼進行侵入性操作，避免不必要的痛苦。次之，浸潤麻醉后結膜水腫，影響手術操作，不利于肌肉的分離與暴露，甚至影響術中觀察眼位及手術量的調整[10，11]。丙美卡因結膜穿透性好，鎮痛效果好，角膜毒性較其他表麻劑低，表麻5 min內開始起效，術前可反復多次使用，有效持續時長可達20 min，更主要的是不對術野造成影響，利于術中肌肉量的調整，利于斜視矯正效果。由此可見，丙美卡因在斜視矯正術中的應用是安全有效快捷的，是值得推廣的。

根據2007年國際干眼研究小組（DEWS）的干眼概念[12]并結合我國臨床工作實際，我國干眼臨床診療與2013年達成共識，將干眼定義為：干眼是由于淚液的量或者質或流體動力學異常一起的淚膜不穩定和（或）眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[13]。眾多眼部手術均可導致手術源性干眼[14]的發生，如手術后出現干眼的不適癥狀，部分患者檢查可發現角膜上皮熒光素染色陽性、淚膜破裂時間縮短、淚液滲透壓上升及淚液分泌量改變等眼表異常。如何更好的選擇手術方式幫助患者穩定淚膜，保護眼表微環境，最終提高患者的手術滿意度及視覺質量已成為眾多醫學研究的目標[15]。斜視手術造成干眼的原因主要與手術切口位置有關，角膜緣切口需打開部分角膜緣球結膜，會對角膜緣干細胞以及結膜杯狀細胞造成損傷[16]；會損傷更多角結膜神經及角膜上皮微絨毛和微皺襞，使局部角膜知覺減退，淚腺功能紊亂和淚膜分泌減少[17，18]，從而降低淚膜穩定性[19]。本研究中斜視術后30 d改良組S1T、FBUT及患者的干眼感受均好于傳統組，說明改良Parks切口在術后早期對淚膜的穩定性影響小于傳統角膜緣梯形切口。其原因可能也有以下幾方面：①角膜緣梯形切口較改良Parks切口臨近角膜且切口更大，對角膜緣干細胞及結膜杯狀細胞造成更多損傷，對角膜生態的完整性及淚膜粘液的分泌造成的干擾更大，因而對淚膜穩定性影響更大；②角膜緣梯形切口較改良Parks切口損傷更多角膜神經，神經損傷后，角膜知覺減少，瞬目次數減少，從而降低淚膜穩定性。③角膜緣梯形切口更易造成眼表形態改變以及角膜上皮微絨毛和微皺襞的損傷，導致角膜不規則性增加，而改良Parks切口遠離角膜，術后對角膜不規則性影響小。角膜的不規則性導致淚膜表面張力增加，最終影響淚膜破裂時間。

本例35例青少年共同性斜視患者采用改良斜視矯正術，術中順利平穩，麻醉耐受效果好，侵入性操作少，術中對正常組織破壞少，術后未發生瞼球粘連、結膜愈合不良、結膜囊腫等不良并發癥，術后美容效果好、眼表淚膜功能影響小。為改善斜視患者眼位，提高術后患者的生活質量，避免和減輕不適感，改良Parks切口聯合丙美卡因表面麻醉對青少年斜視矯正較傳統切口聯合利多卡因更優越、更安全，更有效，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 亢小麗. 間歇性外斜視手術時機及術后目標眼位之我見[J]. 中華眼科雜志，2011，47（3）：964-966.

[2] 楊景存. 眼外肌學[M]. 鄭州：河南科學技術出版社，2003：75.

[3] 高文紅. 表面麻醉下的顯微手術[J]. 中國實用眼科雜志，2005，23（9）：979-981.

[4] 中華眼科學會全國兒童斜視弱視防治學組. 斜視療效評價標準[J]. 中國斜視與小兒眼科雜志，1996，4（1）：97.

[5] 劉祖國. 眼表疾病學[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：286-287.

[6] 楊景存. 眼外肌學[M]. 鄭州：河南科學技術出版社，2003：277-278.

[7] 孫建寧. 大型梯形結膜切口在斜視手術中的應用[J]. 南京鐵道醫學院學報，1997，16（4）：284.

[8] 劉虹. 近穹窿結膜切口在斜視手術的應用[J]. 南京軍醫學院學報，2001，23（3）：201.

[9] 石晶. 結膜Parks切口聯合表面麻醉在斜視手術中的應用[J]. 中國慢性病預防與控制，2011，19（4）：395-396.

[10] 李鳳鳴. 中華眼科學[M]. 北京：人民衛生出版社：2005：2784-2785.

[11] 閻洪祿. 小兒眼科學[M]. 北京：人民衛生出版社：2002：4338-4339.

[12] The definition and classification of dry eye disease：Report of the definition subcommittee of the International Dry Eye Workshop（2007）[J]. Ocul Surf，2007，5（1）：75-92.

[13] 中華醫學會眼科學分會角膜病組. 干眼臨床診療專家共識（2013年）[J]. 中華眼科雜志，2013，49（3）：73-75.

[14] 陳家祺. 重視手術源性干眼及其治療[J]. 眼科，2008，17（3）：151-153.

[15] 王雙梅. 眼部手術與干眼發病的關系[J]. 國際眼科縱覽，2014，38（1）：22-25.

[16] Jeon S，Park SH，Choi JS，et al. Ocular surface changes after lateral rectus muscles recession[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2011，42（2）：428-433.

[17] Ozdamar A，Aras C，Karakas N，er al. Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive Keratectomy[J]. Cornea，1999，18（1）：437-439.

[18] Chen S，Wang IJ. Effect of tear film stability on fluctuation of vision after photorefractive keratectomy[J]. J Refract Surg，1999，15（2）：668-672.

[19] 譚業雙. 斜視不同切口對淚膜的影響[J]. 臨床眼科雜志，2012，20（1）：257-260.

（收稿日期：2014-11-14）