可吸收螺釘在髁突矢狀骨折中的應用

孟凡文，吳曉亮，王家偉，宣志剛，王麗，胡開進（.解放軍第359醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江 00；.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院，陜西 西安 7003）

可吸收螺釘在髁突矢狀骨折中的應用

孟凡文1，吳曉亮1，王家偉1，宣志剛1，王麗1，胡開進2
（1.解放軍第359醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院，陜西 西安 710032）

目的：檢驗可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料手術治療下頜髁突矢狀骨折（sagittal fractures of the mandibular condyle，SFMC）的效果。方法：實驗組5例單側(cè) SFMC患者采用耳屏前切口，牽引螺釘輔助復位，可吸收螺釘側(cè)向固定骨折，術前、術中、術后進行臨床和放射學檢查、評價，平均追蹤隨訪12個月；對照組為前期病歷資料記載完整、病情類似、采用鈦螺釘側(cè)向固定治療的 5例 SMFC患者。比較兩組患者術后 3個月時最大開口度、向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運動度。結果：所有患者手術過程和術后的愈合順利，咬合關系恢復良好，兩組中各有1例發(fā)生暫時性面癱，術后3個月時，下頜的運動度基本恢復正常。實驗組與對照組相比，最大開口度、向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運動度差異均無統(tǒng)計學意義。術后即刻 CT檢查提示，兩組患者術后髁突骨折塊均復位固定良好，沒有發(fā)生骨折再次移位；術后 6個月時，兩組患者髁突形態(tài)基本恢復正常，骨折線消失，對照組高密度內(nèi)固定材料無變化，實驗組低密度內(nèi)固定材料部分被骨質(zhì)取代。結論:可吸收螺釘作為 SFMC手術治療的內(nèi)固定材料，可以達到與鈦螺釘相似的治療效果。但可吸收螺釘可以無害化降解、吸收，避免了二次手術取出螺釘引起的創(chuàng)傷。

下頜骨骨折；髁突矢狀骨折；手術治療；可吸收螺釘

下頜髁突矢狀骨折（sagittal fractures of the mandibular condyle，SFMC）是指發(fā)生在髁突頭部，骨折線呈矢狀走行，常伴有升支高度降低和咬合關系錯亂的一種特殊骨折類型，約占髁突骨折的18％～31％［1-2］。對這類骨折采用保守治療還是手術治療，一直存在較大的爭議［3］。近年來，隨著對兩種治療方法效果的長期觀察，越來越多的證據(jù)支持手術治療，尤其是采用側(cè)向螺釘技術切開復位內(nèi)固定手術治療SMFC，取得了較好的臨床效果［4-7］。但采用的側(cè)向螺釘多是金屬材質(zhì)，二次手術取出螺釘會對關節(jié)造成進一步的損害。

髁突是下頜骨承受咀嚼壓力較大的部位，對內(nèi)固定材料的機械強度有較高的要求，可吸收材料由于其強度較弱的原因，一直未能單獨用于SFMC的內(nèi)固定治療。本課題組在前期動物實驗中成功將可吸收螺釘用于 SMFC內(nèi)固定手術治療，能否滿足臨床治療的需要，目前尚缺乏相關研究。本研究的目的是檢驗可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料臨床治療SFMC的效果。

1 對象與方法

1.1 病例

實驗組:2012年2月至2014年8月在解放軍第359醫(yī)院和合作單位第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院采用可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料手術治療的 5例單側(cè)SFMC患者，男4例，女1例，年齡30～45歲，3例伴有下頜骨其他部位骨折，2例為單純 SFMC，均伴有中、重度開口受限及不同程度咬合關系錯亂，經(jīng)口腔全景片和螺旋CT冠狀位重建診斷為SFMC，骨折塊向前、下、內(nèi)側(cè)移位。術前簽署手術知情同意書，手術均在傷后1～2周內(nèi)完成。對照組:根據(jù)病歷資料的記載，從上述兩所醫(yī)院 2009年 8月至 2012年 2月的病例中選擇病情與實驗組類似、采用鈦螺釘作為內(nèi)固定材料的5例單側(cè) SFMC患者，男4例，女1例，手術也在傷后1～2周內(nèi)完成。

1.2 手術方法

手術在氣管插管全麻下進行，采用耳屏前入路，顯露顳下頜關節(jié)囊外側(cè)面，“T”形切開顯露關節(jié)下腔，向下延伸切開并剝離髁突頸殘端外側(cè)骨膜，向下牽拉下頜升支，在其前內(nèi)方尋找移位的髁突游離端，適當剝離顯露關節(jié)后斜面，在該處植入一自攻鈦螺釘，余留約5 mm尾部顯露在外，以便夾持、牽引骨折塊，由于其主要作用為牽引，我們稱它為牽引螺釘（圖1a）；不剝離翼外肌附麗，清理骨折線部位的血腫及肉芽組織，用血管鉗夾持住牽引螺釘，并在骨膜剝離子的輔助下將髁突骨折塊復位（圖1b）；頜間牽引維持咬合關系在傷前狀態(tài)，穩(wěn)定已復位的骨折塊，從髁突殘端的外側(cè)穿過骨折線向髁突骨折塊的內(nèi)側(cè)制備2條內(nèi)固定螺釘?shù)尼數(shù)溃▓D1c），一條垂直于髁突骨折線方向，另一條平行于髁突內(nèi)外長軸方向；對照組測深后2條釘?shù)纼?nèi)各植入直徑2 mm、長度16～18 mm鈦螺釘（Synthes公司，瑞士），實驗組 2條釘?shù)纼?nèi)各植入直徑2 mm、長度16～18 mm、成分為聚左乳酸（PLLA）的可吸收螺釘（他喜龍公司，日本）（圖1d）。取出髁突骨折塊后斜面上的牽引螺釘，復位或修復關節(jié)盤，對位縫合關節(jié)囊，分層關閉軟組織切口。伴下頜骨其他部位骨折的按堅強內(nèi)固定原則同期進行切開復位內(nèi)固定手術治療，術畢患者清醒前拆除頜間牽引，術后半流質(zhì)飲食1～2周，早期進行下頜功能鍛煉。

圖1 可吸收螺釘治療髁突矢狀骨折手術過程

1.3 臨床和放射學檢查

臨床檢查:術前，術后1、3、6個月分別檢查咬合關系，最大開口度、向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運動度，有無關節(jié)彈響、疼痛，有無面癱及面癱持續(xù)時間，術中觀察螺釘有無斷裂，髁突是否發(fā)生繼發(fā)骨折，有無難以控制的大出血，術后傷口愈合情況等。放射學檢查:術前，術后即刻、3個月、6個月分別行口腔全景片與CT檢查，觀察髁突形態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS 18.0軟件包，采用兩樣本t檢驗比較兩組術后3個月時的最大開口度及向患側(cè)和健側(cè)側(cè)向運動度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪觀察7～24個月（平均12個月）。所有患者術中未發(fā)生螺釘斷裂或髁突繼發(fā)骨折，也沒有發(fā)生難以控制的大出血。手術切口均Ⅰ期愈合，兩組中各有1例發(fā)生暫時性手術側(cè)額紋變淺，術后1個月內(nèi)恢復正常。兩組患者術前均存在中、重度張口受限，側(cè)方運動度減少，咬合關系錯亂；術后1個月，咬合關系基本恢復至傷前咬合狀態(tài)，下頜運動度基本恢復正常；術后 3個月咬合關系無明顯變化，顳下頜關節(jié)區(qū)無疼痛，無關節(jié)彈響，最大張口度、向患側(cè)運動度、向健側(cè)運動度兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（表1）；術后6個月的復查結果與術后3個月情況無明顯差異。

術前CT檢查提示兩組患者均存在髁突骨折塊向前下內(nèi)側(cè)移位，口腔全景片提示傷側(cè)髁突高度降低；術后即刻 CT提示兩組患者髁突骨折塊均基本恢復到解剖位置，骨折線清晰可見，對照組髁突內(nèi)有高密度金屬內(nèi)固定材料影像，實驗組髁突內(nèi)有低密度內(nèi)固定材料影像；術后 3個月時兩組患者髁突骨折塊均無再次移位，髁突骨折線依稀可辨；術后6個月，兩組患者髁突形態(tài)基本恢復正常，骨折線消失，對照組高密度內(nèi)固定材料無變化，實驗組低密度內(nèi)固定材料密度略增高，見圖 2。所有患者手術瘢痕在6個月后均平整，患者對治療結果滿意。

表1 術后3個月兩組間下頜運動度的比較n=5±s，mm

表1 術后3個月兩組間下頜運動度的比較n=5±s，mm

組別 最大開口度 向患側(cè)運動度 向健側(cè)運動度實驗組38.96±2.19 5.88±1.21 5.66±1.02對照組 39.40±2.05 5.80±1.77 5.28±1.25 t值-0.328 0.083 0.524 P值0.751 0.936 0.615

3 討論

顳下頜關節(jié)是人體最為復雜、精細的關節(jié)之一，發(fā)生SFMC后，保守治療無法恢復遭破壞的關節(jié)結構，常遺留較嚴重的后遺癥，如下頜運動異常、關節(jié)區(qū)疼痛、彈響、影像學檢查髁突形態(tài)異常等［8］。傳統(tǒng)的手術方法如髁突摘除術，髁突游離回植復位術，鋼絲、微型鈦板+鈦釘內(nèi)固定術等，會造成顳下頜關節(jié)更大的創(chuàng)傷。近年來，側(cè)向鈦螺釘內(nèi)固定技術使手術的創(chuàng)傷明顯減少，但仍存在骨折處遺留金屬異物，可能對顳下頜關節(jié)的形態(tài)改建和功能運動造成持續(xù)不良影響［9］。本研究采用可吸收螺釘替代金屬鈦螺釘，不需輔助影響口腔衛(wèi)生和功能的頜間牽引，術后即刻獲得顳下頜關節(jié)形態(tài)和功能的改善，隨著骨折的自然愈合和可吸收螺釘?shù)臒o害化降解、吸收，顳下頜關節(jié)的形態(tài)和功能可得到最大限度的恢復，取得了較好的治療效果。由于不需二次手術取出螺釘，可吸收螺釘明顯優(yōu)于金屬鈦螺釘。

圖2 冠狀位CT圖像

人類顳下頜關節(jié)屬于負重關節(jié)，在咀嚼運動中承受著較大的咀嚼壓力，髁突由薄層的皮質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨組成，骨折固定時容易發(fā)生繼發(fā)骨折，可吸收性螺釘雖然具有可吸收、無應力遮擋等優(yōu)點，但其機械強度較弱，很少單獨用于SFMC的手術治療。本研究之所以獲得臨床治療的成功，與可吸收內(nèi)固定材料的選擇以及手術方法的改進有關。據(jù)報道，日本他喜龍公司生產(chǎn)的聚左旋乳酸可吸收性骨內(nèi)固定材料的強度已能滿足下頜骨體部骨折以及下頜升支矢狀劈開（sagittal splitting ramus osteotomy，SSRO）術后的內(nèi)固定要求［10-11］。課題組專門從該公司訂制直徑2 mm，長度16～18 mm的可吸收螺釘，便于形成髁突骨折處雙皮質(zhì)固定，防止髁突出現(xiàn)繼發(fā)骨折；在釘?shù)赖脑O計上，一條垂直于骨折線，一條平行于髁突長軸，兩條之間有一定的夾角，形成自鎖作用，防止骨折再次移位；在固定的方式上采用雙皮質(zhì)固定，而不是拉力螺釘固定，因為可吸收螺釘幾乎沒有自攻性，螺釘就位前，必須用配套攻絲預先制備釘?shù)馈＠β葆敭a(chǎn)生的拉力不能達到穩(wěn)定固定的要求，會出現(xiàn)骨折的再次移位，這在我們前期的動物實驗中已得到驗證。Oki等［12］報道的2例采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療的 SFMC患者，采用拉力螺釘固定方式，由于固定的穩(wěn)定性不足，術后輔助增加2周頜間牽引治療，嚴重影響了患者的進食、語言及社交能力。

由于受到翼外肌的牽引，SFMC髁突骨折塊常向前、下、內(nèi)側(cè)移位，該骨折塊的復位以及在固定過程中保持穩(wěn)定是SFMC手術治療的一個難點［12-14］，到目前為止，還沒有公認的解決辦法。Müller-Richter等［14］采用可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料治療3例SFMC患者，為了獲得髁突骨折塊的復位以及在固定過程中保持穩(wěn)定，先用鈦釘 +鈦板固定骨折塊，然后再用可吸收螺釘固定骨折，最后再取出鈦釘和鈦板，這樣會造成髁突較大的損傷，甚至發(fā)生繼發(fā)骨折，影響固定的穩(wěn)定性；為了彌補內(nèi)固定的不足，3例手術治療的SFMC患者，術后均采用了2周頜間牽引輔助固位。本研究中，我們在骨折塊后斜面上臨時放置一枚牽引螺釘，不需要過多分離周圍軟組織附麗即可精確控制骨折塊的復位，并在骨折內(nèi)固定完成前穩(wěn)定骨折塊，確保可吸收螺釘沿著已經(jīng)制備好的釘?shù)佬刖臀唬@種技術為本來很困難的SFMC復位內(nèi)固定手術提供了很好的解決辦法。

［1］Long X，Goss AN.A sheep model of intracapsular condylar fracture［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65（6）: 1102-1108.

［2］方一鳴，谷志遠，陳偉健，等.髁突矢狀骨折的影像學特征及臨床分析［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2001，36 （4）:250-252.

［3］Chakranarayan A，Mukherjee B.Condylar segment removal in the management of diacapitular mandibular fractures［J］.J Maxillofac Oral Surg，2012，11（3）: 328-332.

［4］Loukota RA.Fixation of dicap itular fractures of the mandibular condyle with a headless bone screw［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2007，45（5）:399-401.

［5］Pilling E，Schneider M，Mai R，et al.Minimally invasive fracture treatment with cannulated lag screws in intracapsular fractures of the condyle［J］.J Oral Maxillofac Surg，2006，64（5）:868-872.

［6］Meng FW，Liu YP，Hu KJ，et al.Use of a temporary screw for alignment and fixation of sagittal mandibular condylar fractures with lateral screws［J］.Int J Oral Max Surg，2010，39（6）:548-553.

［7］徐昕，平飛云，嚴君烈.髁突矢狀骨折治療中側(cè)向拉力螺釘?shù)膽眉瓣P節(jié)盤處理［J］.浙江大學學報:醫(yī)學版，2008，37（5）:519-523.

［8］Hlawitschka M，Loukota R，Eckelt U.Functional and radiological results of open and closed treatment of intracapsular（diacapitular）condylar fractures of the mandibule［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2005，34（6）:597-604.

［9］Vesnaver A.Open reduction and internal fixation of intra-articular fractures of the mandibular condyle:our first experiences［J］.J Oral Maxillofac Surg，2008，66 （10）:2123-2129.

［10］Oyazato N，Nakajima M，Shoju Y，et al.Postsurgical stability of mandibular position following sagittal splitting ramusosteotomy using bioabsorbable osteosynthetic plates and screws for the fixation and physical analysis of bioabsorbable osteosynthetic plates postoperatively［J］. Jpn J Jaw Deform，2003，13（1）:21-26.

［11］Iwakiri H，Nozoe E，Nishihara K，et al.Clinical evaluation of bioabsorbable poly-L-lactide acide screws（FIXSORB-MX）used in sagittal splitting ramus osteotomy ［J］.J Jpn Stomatol Soc，2001，50（1）:43-46.

［12］Oki K，Hyakusoku H，Aoki R，et al.Fixation of intracapsular fractures of the condylar head with bioabsorbable screws［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2006，40（4）:244-248.

［13］黃盛興，范海東，張春雷，等.側(cè)向拉力螺釘技術治療髁突囊內(nèi)矢狀骨折［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2004，39 （6）:481-483.

［14］Müller-Richter UD，Reuther T，B?hm H，et al.Treatment of intracapsular condylar fractures with resorbable pins［J］.J Oral Maxillofac Surg，2011，69（12）:3019-3025.

R782.6

B

1671-7783（2015）01-0074-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y140239

南京軍區(qū)面上項目（11MA053）

2014-09-09 ［編輯］何承志