膝關節置換也能“精確制導”了

黃祺

手術后3個月，上海的嚴老太太再次走進涂意輝博士的診室。

85歲高齡的嚴老太太，是典型的上海時髦老太，身形保持得不錯，黑衣黑裙，腳蹬一雙別致的裸色皮鞋，染過的短發配一副花哨眼鏡，看起來要比真實年齡小十歲。醫生詢問手術后恢復怎樣，嚴老太執意要用行動來說明。不大的診室里，嚴老太一個人跳了華爾茲，升降起伏很是到位。展示完舞姿，嚴老太猛地來了個深蹲，讓旁邊的家屬有點緊張。“勿要緊，一點也不痛。”顯然，這次手術治療的效果讓嚴老太有些興奮。

3個月前涂意輝看到的嚴老太，是另一個樣子。嚴老太的雙膝關節痛已經有好多年，早前不是很嚴重，就將就過去了，近幾年關節痛逐漸加重，原本愛好跳舞的嚴老太不得不減少了娛樂活動。到后來，膝關節的疼痛嚴重影響生活，上下樓也變得困難。由于疼痛和活動減少，嚴老太慢慢變得精神萎靡。

眼見得各種保守治療不見效，盡管子女不同意，嚴老太還是決定手術治療。嚴老太的疼痛原因是人們常說的膝關節炎，傳統的治療方式是全膝關節置換，這種手術創口較大、需要較長的康復時間，很多高齡老人有所顧忌。在老朋友的推薦下，嚴老太找到涂意輝醫生，她的病情正好是膝關節單髁置換術的適應癥，于是接受了這一不為很多人熟悉的手術。

手術前，醫生告訴她，手術后一般3個月就可以行動自如，當時嚴老太將信將疑。現在，嚴老太欣喜地感受到了治療效果。

目前上海已有多醫院開展膝關節單髁置換術，這一新技術會給膝關節炎的治療帶來哪些改變？

難治的膝關節痛

年輕人怎樣扮演老人？表演課上老師會讓學生從模仿老年人的行走姿勢開始。對，就是彎腰駝背、雙腿羅圈的樣子。事實上，我們對老人姿態的這種印象，都是骨關節炎帶來的后果。

骨關節炎在中老年人中有很高的發病率。世界衛生組織統計，50歲以上的人群中，骨關節炎的發病率為50%。我國估計有大約1億骨關節炎患者，以膝關節炎最為常見。

膝關節是人體最“辛苦”的關節，人的大多數行動都要依靠它，因此，它的磨損也最為嚴重。上海市楊浦區中心醫院骨關節外科任涂意輝把自己的兩個拳頭對立起來，給記者做演示。膝關節以上是股骨和髕骨，以下是脛骨，上下骨骼的末端被軟骨覆蓋，中間是半月板。涂意輝醫生解釋說，因為有軟骨和半月板，健康的膝關節在運動時不會直接摩擦骨骼，但當軟骨磨損后，人體的應急機制會在關節處長出很多增生物，也就是大家常說的骨刺，暴露的骨骼和骨刺相互摩擦，患者非常疼痛。由于疼痛和運動功能受影響，患者會不由自主地改變運動姿勢，久而久之又會帶來關節畸形。

“膝關節炎一開始是疼痛，伴有關節腫脹、內翻畸形、肌肉萎縮，行走的時候關節腔內有摩擦音、關節打軟、交鎖，最終導致關節持續性疼痛和功能喪失。”涂意輝博士總結，骨關節炎三大癥狀：疼痛、畸形、功能障礙。

對于膝關節炎，患者的理解存在不少誤區。很多患者認為，只要藥物控制不痛了，就是膝關節炎“好了”。事實上，關節軟骨的再生能力很差，損傷后就無法恢復，疼痛可能反復發作，病情會惡化。另外，一些患者認為長骨刺是膝關節痛的原因，指望用多活動的辦法“磨掉”骨刺。但其實，給已經損傷的膝關節增加負荷，只會加重關節的老化。涂意輝醫生提醒說，患有膝關節炎的患者需要控制體重，不要經常做蹲、跪、坐矮凳之類的動作，長期穿高跟鞋也會增加關節的壓力。

哪里壞換哪里

膝關節炎，傳統的手術治療方式就是全膝關節置換，這也是之前開展得比較普遍的一種手術。全膝關節置換，就是在膝關節正面開口，醫生用工具磨平受損的關節端，將合金假體套在上下兩個關節端，就像給壞牙齒裝上牙套，然后在關節中間插入高分子聚乙烯墊，代替半月板。這樣，人工材料替代了之前受損的骨骼和組織。

全膝關節置換術對膝關節炎的治療效果明顯，但弊端有兩個，一個是手術時間長，出血量相對較大，對患者體質、適應癥范圍的要求較高；另一個是由于創口較大，康復時間比較長，需要3-6個月，而且，患者必須在康復師的指導下進行規范的康復，才能達到比較好的效果。因為這兩個原因，一些年齡較大的患者，寧愿將就著，也不愿接受全膝關節置換手術。

有什么方法可以改進手術？牛津大學關節外科專家David Murray將這個問題納入自己研究的范疇。通過統計發現，膝關節炎患者中，有很大一部分病人并非整個膝關節損傷，而是關節內側損傷，外側是健康的。為此，David Murray開始探索用“哪里壞換哪里”的思路，設計單髁膝關節置換術。

David Murray的嘗試最終獲得了成功，被叫做單髁膝關節置換術，因為發明者就職于牛津大學，也被叫做膝關節置換的“牛津手術”。本來全部置換的手術變成了只置換壞的一半，手術創口縮小、出血量減少、時間縮短，患者的康復時間大大縮減。而且，由于手術創口在內側而不是拉伸比較多的膝關節正面，手術后三個月能自然恢復到正常膝關節的狀態。

2006年，涂意輝醫生在牛津大學做訪問學者期間，跟隨David Murray專門學習了單髁膝關節置換術，然后將這一技術帶回上海，在上海市楊浦區中心醫院最早開展手術。

一開始，單髁膝關節置換術的手術量一年只有一二十例，因為國內很少有人聽說過這個手術，患者不清楚手術效果，不敢貿然嘗試。不過，經過兩三年的積累，通過康復患者口口相傳，現在每年的手術量有100多臺，9年時間累積手術量已經達到700多臺，患者年齡在35歲-95歲。

換一半保護另一半

膝關節置換的“精確制導”，首先給手術適應癥范圍帶來改變。膝關節單髁置換術手術時間在半小時左右；術中和術后出血約150毫升，不需要輸血，是全膝關節置換術失血量的五分之一；手術后3天可以下床活動，1周可以自己行走。因為手術創傷較小，一些高齡患者得到了手術機會。由于手術方式改變，手術費用也下降到全膝關節置換術的三分之二。

涂意輝醫生介紹說，膝關節單髁置換術不僅僅是將全膝關節置換轉變成只置換損傷部分的關節，更加重要的是，新的手術方式更加注重讓人工關節符合人體自然的受力習慣，這樣做，可以保護膝關節健康的那一部分，避免膝關節的進一步老化。

膝關節單髁置換術從膝關節內側開口，一般創口在5厘米左右，是全膝關節置換手術創口長度的大約三分之一。醫生在磨損一側的骨端裝上“牙套”，這一步與全膝關節置換基本上相同，接下來，在安裝代替損傷半月板的高分子聚乙烯墊時，醫生需要想得更多。

膝關節單髁置換術可用的人工半月板有3毫米到8毫米不同的厚度。“應該選擇多厚的硅膠墊呢？”涂意輝醫生解釋，膝關節內側有一條韌帶，人工半月板使用后如果韌帶恢復到正常生理狀況并略有松弛，是最好的。“因為這個狀態即恢復了膝關節的功能，又能讓主要的受力落在人工關節一側，保護了外側關節。”也就是說，如果醫生把握恰當，手術后，患者運動時壓力會在膝關節內側，外側原有的健康膝關節得到“減負”。

另外，由于不用切除膝關節中的交叉韌帶，保留了交叉韌帶的感受功能，患者手術后對關節的感覺更接近于“自己的”，而不是人工替代的異物。人工關節有使用壽命，因此對于年輕的患者來說，如果先選擇膝關節單髁置換術，則相當于為以后的全膝關節置換多贏得了一次機會。

近幾年，上海數家醫院開始開展膝關節單髁置換術，楊浦區中心醫院手術量大約占全市手術量的一半，從涂意輝博士目前的隨訪數據看，術后失敗率與全膝關節置換術相當，患者術后康復和功能恢復情況更好。“從國際、國內的臨床統計看，單髁膝關節置換術在疼痛緩解度和患者滿意度上優于全膝關節置換術。”

涂意輝

男，1964年出生，醫學博士、副教授、博士生導師、主任醫師、楊浦區中心醫院關節外科主任，美國田納西大學、英國牛津大學訪問學者。中國科技核心刊物《中國骨質疏松雜志》、《生物骨科材料臨床研究雜志》編委，中國老年學會骨質疏松委員會第五屆常委，中國醫師協會骨科醫師分會第三屆委員會委員，中國康復醫學會骨與關節及風濕病專業委員會青年專家委員，第一屆上海市中西醫結合學會創傷醫學委員會常務委員，上海市中西醫結合學會第一屆脊柱醫學專業委員會委員，上海市康復學會第一屆脊柱脊髓損傷專業委員會委員，上海市醫師協會骨科分會第一屆委員會關節工作組組員，中華醫學會上海分會第七屆骨科專科委員會委員。楊浦區衛生局“名醫師”，楊浦區第五、六、七、八批專業技術拔尖人才。

2008年-2015年發表論文45篇，SCI收錄6篇，獲得國家發明專利3項，實用新型專利13項，獲得科學技術成果獎1項，國家自然基金資助項目1項，上海市科委和市衛生局課題共7項，參編著作2本。

擅長髖、膝關節疾病的微創治療，致力于“微創膝關節單髁置換術的基礎和臨床研究”， 研究于2014年12月通過了上海市科委組織的專家鑒定，成果具有較好的原創新和新穎性，綜合技術達到了國際先進水平，獲得了上海市科技成果獎勵。