醫(yī)保制度：韓國樣本的經(jīng)驗與教訓(xùn)

金彩紅

中國醫(yī)保制度的發(fā)展演變與韓國有許多相似之處。我國遇到的一些難題在韓國醫(yī)保制度發(fā)展過程中同樣遇到過，比如不同人群負(fù)擔(dān)差距、基金管理成本增加、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制等等，他們的一些解決方法值得我們參考。而對一些“老大難”問題的求解，比如對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取怎樣的支付方式更為公平有效，醫(yī)保藥品的確定和采購如何兼顧成本和質(zhì)量等等，韓國至今仍在求索。

全民醫(yī)保提供基本醫(yī)療保障

韓國的醫(yī)保制度始于1977年，采取的是社會醫(yī)療保險模式。1977年，韓國開始在大企業(yè)中建立強(qiáng)制性的職工社會醫(yī)療保險，此后逐漸擴(kuò)大到中小企業(yè)職工和政府雇員。職工醫(yī)保根據(jù)就業(yè)企業(yè)參保，大企業(yè)建立自己的醫(yī)療保險基金，中小企業(yè)則根據(jù)地區(qū)統(tǒng)籌為一個地區(qū)性的醫(yī)保基金。保費(fèi)按工資比例繳付，由雇主和職工各承擔(dān)一半。1981年，韓國開始試點城鄉(xiāng)自我雇用人員醫(yī)保。按居住地參保，保費(fèi)根據(jù)收入和財產(chǎn)進(jìn)行計算。所有參保者都以家庭為單位參保，家屬則參加戶主所在的醫(yī)保基金。1989年醫(yī)保覆蓋所有人口。

2000年以前，韓國醫(yī)保體系包括1個政府雇員和教師醫(yī)保基金、140個職工醫(yī)保基金以及230個自雇者和5人以下小企業(yè)職工醫(yī)保基金，另外還有財政出資補(bǔ)助窮人的醫(yī)療補(bǔ)助基金，納入醫(yī)保統(tǒng)一管理。2000年，各類醫(yī)保計劃合并為統(tǒng)一的國家醫(yī)療保險計劃。目前，國家醫(yī)療保險計劃覆蓋了約96%的人口，另外4%的人口由政府醫(yī)療補(bǔ)助計劃覆蓋。

私立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系

韓國的醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)院提供，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著收入增加以及醫(yī)療保險覆蓋的擴(kuò)大而不斷發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為綜合醫(yī)院、地方醫(yī)院和診所。1999年，僅有20%的綜合醫(yī)院和7%的地方醫(yī)院是公立的，診所則全部都是私立的，87%的病床屬于私立醫(yī)院或診所。這種狀況至今沒有大的變化。診所擁有住院設(shè)施，醫(yī)院也依靠門診獲得收入，因此兩者的競爭非常激烈。

韓國醫(yī)療服務(wù)體系的另一個特點是營利性醫(yī)院比例很高。1998年，約有50%的醫(yī)院是營利性醫(yī)院，44%是非營利性醫(yī)院。大部分的非營利性醫(yī)院是私立的，雖然從法律上來說是非營利的，但實際的行為與營利性醫(yī)院并無差別。大部分的私立醫(yī)院，不管是營利還是非營利，其收入完全來自醫(yī)療服務(wù)，沒有慈善捐贈或政府補(bǔ)貼。有些醫(yī)院前身就是擁有住院設(shè)施的診所，在企業(yè)家醫(yī)生的經(jīng)營下發(fā)展成為醫(yī)院。全民醫(yī)療保險計劃促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)利用，醫(yī)療服務(wù)需求和供應(yīng)之間的差距就由這些從診所發(fā)展起來的私立醫(yī)院填補(bǔ)了。

醫(yī)保對診所和醫(yī)院實行相同的定價。病人在選擇醫(yī)療服務(wù)時基本沒有什么限制，可以隨意選擇醫(yī)院或者診所就診。醫(yī)保曾試圖建立病人轉(zhuǎn)診制度，但沒什么效果。自由就診帶來的是醫(yī)療服務(wù)利用的增加，韓國的年人均就診次數(shù)和平均住院時間均高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）其他國家的平均水平。

財政投入保障制度公平性

公平是社會醫(yī)保制度的一個重要考量。在醫(yī)療保障制度的發(fā)展過程中，韓國政府一直致力于采取措施促進(jìn)整個制度的公平性。

在合并為國家醫(yī)療保險制度前，職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)自雇者醫(yī)療保險的籌資能力存在較大的差距，政府就為城鄉(xiāng)自雇者醫(yī)保基金提供財政補(bǔ)貼，促進(jìn)這一部分人群的醫(yī)療可及性。1988年財政補(bǔ)貼達(dá)到該類基金收入的44%。2000年醫(yī)保基金合并成立統(tǒng)一的國家醫(yī)療保險以后，政府繼續(xù)為基金提供財政補(bǔ)貼，占基金總收入的20%左右，其中14%是一般稅收，6%來自專門的煙草稅。

同時，在合并前，政府還在制度設(shè)計中增加了一個風(fēng)險平衡機(jī)制，劃出一部分資金作為風(fēng)險平衡基金。根據(jù)保險計劃參保者的年齡結(jié)構(gòu)和大病支出的發(fā)生率進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整，對年齡結(jié)構(gòu)偏大和大病支出發(fā)生率高的保險計劃，從風(fēng)險平衡基金劃出一部分資金進(jìn)行補(bǔ)貼。例如，1998年，自雇者醫(yī)保基金收入的近11%來自風(fēng)險平衡基金。

在醫(yī)保待遇方面，即便不同的人參加的是不同的醫(yī)保計劃，其醫(yī)保待遇仍然是相同的。

費(fèi)用控制問題仍是“老大難”

控制費(fèi)用是全世界醫(yī)保制度面臨的難題。韓國控制醫(yī)保費(fèi)用支出的主要辦法是價格管制和病人共付。

政府對醫(yī)療服務(wù)項目實行嚴(yán)格的價格管制。1977年職工醫(yī)保剛建立時，醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療服務(wù)定價僅為成本的55%～75%。當(dāng)時由于醫(yī)保覆蓋率僅為10%，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒有計較。隨著覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)價格也不斷進(jìn)行調(diào)整，但是不能超過消費(fèi)者價格指數(shù)的上漲速度。目前的價格則由國家醫(yī)療保險公司與醫(yī)療服務(wù)團(tuán)體談判確定。

對于醫(yī)療服務(wù)需方，也就是病人的費(fèi)用控制，醫(yī)保基金主要通過共付，也就是自付比例進(jìn)行約束。參保者的共付比例是住院服務(wù)20%，門診服務(wù)35%～50%。同時，醫(yī)院的門診服務(wù)共付比例高于診所的共付比例，以此引導(dǎo)病人先去費(fèi)用相對低的診所看門診。

對于醫(yī)療服務(wù)供方，即診所和醫(yī)院，醫(yī)保基金主要是根據(jù)按項目付費(fèi)的方式進(jìn)行支付。也就是醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多少服務(wù)，醫(yī)保基金就根據(jù)服務(wù)的數(shù)量和每項服務(wù)的價格向服務(wù)方支付。在這種支付方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會有動機(jī)增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和強(qiáng)度來增加收入，也會更多地提供醫(yī)保范圍以外、按市場定價的服務(wù)——主要是高新技術(shù)的服務(wù)，來增加收入。這種情況導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，同時也加重了病人的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)病人實際的自費(fèi)負(fù)擔(dān)要高于醫(yī)保規(guī)定的共付比例的現(xiàn)象。根據(jù)世界銀行的統(tǒng)計，韓國2009年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.5%，衛(wèi)生總費(fèi)用中個人自付比例為35%，大大高于OECD國家20%的平均水平。

醫(yī)藥分家改革艱難推進(jìn)

2000年以前，韓國醫(yī)生和藥劑師都可以開藥和配藥。由于政府嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)的定價，對醫(yī)生而言，開藥比提供醫(yī)療服務(wù)的利潤更高。而且藥品的購買成本要大大低于醫(yī)保規(guī)定的報銷價格。藥劑師也支持這種制度，因為他們希望保持自己的處方權(quán)。在這種制度安排下，醫(yī)生和藥劑師都愿意開具大量高利潤的藥品以增加收入。在許多診所，藥品收入占總收入的40%以上。韓國醫(yī)療總費(fèi)用中藥品費(fèi)用的比例也高達(dá)31%，而OECD國家的平均比例不到20%。2000年1月，韓國通過法律強(qiáng)制將藥品處方和配方分開，醫(yī)生不能賣藥，藥劑師不能開處方。改革引起軒然大波，醫(yī)生組織了好幾次全國性罷工。最終政府只得妥協(xié)，對改革方案作出修改，注射藥劑沒有納入改革方案，同時將醫(yī)療服務(wù)的報銷價格提高44%，作為對藥品改革導(dǎo)致醫(yī)生收入損失的補(bǔ)償。

醫(yī)生反對藥品改革的罷工對支付方式改革也產(chǎn)生了連鎖影響。支付方式是保持醫(yī)保基金長期財務(wù)可持續(xù)性的重要因素，也關(guān)系到醫(yī)保待遇。1997年，韓國在一些醫(yī)院中試點引入按病種付費(fèi)DRG的方式，不僅有效地控制了成本，而且對醫(yī)療質(zhì)量基本沒有影響。2001年1月，政府計劃將按病種付費(fèi)的試點推廣到所有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以糾正按服務(wù)付費(fèi)方式導(dǎo)致的低效率，但是由于醫(yī)生的強(qiáng)烈反對，此項改革沒有實施。2001年政府在門診服務(wù)支付中引入了相對價值RBRV支付方式，但是在提高醫(yī)生服務(wù)費(fèi)的同時沒能控制服務(wù)量和費(fèi)用支出而宣告失敗。可見，改變供方支付方式仍將是韓國醫(yī)保制度未來改革面臨的主要挑戰(zhàn)。

（作者系上海社科院經(jīng)濟(jì)研究所副研究員）