奧巴馬醫改，塵埃落定后的遺痛

歐陽晨雨

在按慣例于6月29日休會的前幾天，幾乎與支持同性戀婚姻合法化同時，美國聯邦最高法院以6票贊成、3票反對，通過了支持奧巴馬醫改法案的重要裁決，裁定不論是在聯邦政府健保網，還是在州政府健保網購買醫療保險，都有機會獲得政府補貼。這一判決與之前的若干判決形成了疊加效應，讓本不平靜的美國政壇再泛漣漪。

對奧巴馬而言，最高法院的裁決是送上門的厚禮。其醫改法案主要涵蓋三方面：為所有美國人提供可負擔的醫保；強制參加醫保，否則將罰款；為窮人提供補助，使他們獲得保險。如今，阻礙奧巴馬醫改實施的法律障礙已基本消除，奧巴馬兩次執政期間的“主遺產”終于能保住了。但由于這個爭議性法案對美國社會的撕裂，其塵埃落定后的遺痛依然讓人后怕。

美國最高法院的裁決，緣于一起民告官的訴訟案—反對奧巴馬醫改補貼政策的大衛·金等人，起訴美國衛生與公眾服務部部長西爾維亞·伯韋爾，認為后者推行的這項公共政策有失公平。

在案件逐級審理的過程中，美國第四巡回上訴法院曾作出支持奧巴馬醫改法案的裁決，即認可全美50個州的消費者均可享受醫療保險稅收抵免政策。但大衛·金等人毫不妥協，2014年11月7日上訴至聯邦最高法院并得到受理，9名大法官開始就這一法令是否違憲、是否具有合法性進行審理。

今年3月4日開始的聽證環節，著重圍繞“奧巴馬醫改”中聯邦保險補貼措施的合法性展開。但從自由與保守派別的大法官提問態度，人們尚難以猜測最終裁決走向，于是都心懷揣測。

鑒于美國目前只有16個州和哥倫比亞特區建立了自己的醫保市場或與聯邦政府一起運營，剩余的34個州則只能依靠以國稅建立的聯邦醫保市場，如果最高法院作出對奧巴馬政府不利的判決，那么在34個州現有的640萬低收入參保者將失去《平價醫療法案》所規定的稅收補貼。

而這次的裁決表明，無論居民所在州是否建有網上醫保交易平臺，他們都可以在聯邦政府醫保交易平臺登記入保，由此有機會獲得聯邦政府平均每人每月260美元的補貼。

對于奧巴馬醫改法案，美國最高法院的鼎力支持別具深意。美國醫保體系的可靠性、公平性和普及性，遠未與世界第一大經濟體的地位相匹配。盡管從1965年開始，政府主導建立老人和窮人醫療保險，旨在讓弱勢群體也能享有同等權益，但在以私立醫院和商業保險為主的醫療體系下，政府越來越難以控制成本、改善公平性。

奧巴馬醫改之前，有數據顯示，4700萬美國人沒有醫療保障，占美國總人口的15%，其中八成是工薪階層。此外，還有4000萬美國人的醫療保障不全。鑒于全美半數個人破產案件可歸因于“看病看破產”，2009年8月，初任總統的奧巴馬在《紐約時報》發文稱，“醫改關乎民眾生命和生活，關乎美國的未來”，決意建立全民醫保。

按照奧巴馬醫改藍圖，絕大部分美國人都應擁有醫療保險，對于年收入低于43320美元的個人和低于73240美元的三口之家，聯邦政府將給予醫保補貼；政府可通過一系列獎懲措施，敦促企業向雇員提供醫保；禁止保險公司因投保者本身存在健康問題，拒絕其投保或抬高保費。

人們還記得，當初為讓參眾兩院通過議案，奧巴馬在眾議院發表演說時，脫掉西裝、挽起袖子，作最后的吶喊和告白。2010年3月，他推遲出訪，促使7名民主黨眾議員“回歸”，終于拿到占眾議院多數的219票，讓法案順利過關！

此時，奧巴馬并未預料到，接下來5年多里，他要跟一個個無形的強大對手，進行一場場激烈的法律較量。

第一波針對醫改法案的司法攻擊，來自心懷不滿的各州。它們認為究這項醫改法案實質，是一個“關乎各州人民花費和公民權利與自由的問題”。

為推翻醫改法案，保守派智庫找到一個絕佳切入點，即“強制民眾購買醫保”。他們認為，憲法允許國會立法規范商業行為，但不能強制人民購買一種商品，而強制購買醫保的實質，是強迫人民去從事一種商業行為，應屬違憲行為。于是，到2011年1月，已有阿拉巴馬州、阿拉斯加州、科羅拉多州等29個州宣布起訴該醫改法案違憲，超過了全美50個州的半數。

至當年11月，共有4家美國聯邦巡回上訴法院就相關訴訟作出裁決。盡管美國第四、第六巡回上訴法院以及哥倫比亞特區巡回上訴法院認定，該強制條款合乎憲法，但就在看似云淡風輕之際，設在亞特蘭大的聯邦第11巡回上訴法院裁定該法案違憲，令以共和黨為首的“反醫改陣營”贏得一場關鍵勝利，最終成功將此案提交聯邦最高法院。

在最高法院審理的這起“全國獨立商業聯合會訴西貝利厄斯（時任衛生部長）”訴訟中，保守陣營派出了超級律師保羅·克萊門。不過，盡管他的表現可圈可點，仍宣告失敗。

審視奧巴馬之所以順利連任，大選前的這份司法裁決居功至偉。在該項裁決中，醫改法案核心內容—強制參保條款被判定符合憲法規定，九大法官支持了聯邦政府提出的論點，即強制參保條款對拒絕購買醫保者的罰款可視作稅收，鑒于國會有權征稅，所以強制參保條款沒有逾越憲法賦予國會的權限。

但是，2012年這次審判嚴重暴露了最高法院的理念裂痕。9名大法官中，4名自由派法官和4名保守派法官勢均力敵，最后是一向被視為保守派的首席大法官約翰·羅伯茨投下“倒戈”的一票，才讓強制參保條款涉險過關。

鎩羽而歸的保守陣營，2014年卷土重來，在“伯韋爾訴業余愛好大堂”一案中，大律師克萊門終于扳回一城。這一年的6月，美國最高法院的裁決傾向了奧巴馬的對手，首次確認了私人家族擁有的企業擁有和自然人一樣的宗教信仰權利，稱如果違背雇主的宗教信仰，那么雇主不需為員工的避孕行為付款。雖然判決只是針對奧巴馬醫改法案的局部條款，但保守陣營的氣勢得以回漲。

來自保守陣營的第三波司法攻勢，指向了奧巴馬醫改法案“補貼條款”。因為立法過程倉促，906頁的法案未能仔細勘驗，結果出現低級失誤。原法案規定，低收入人群在交易市場購買醫療保險時享受政府補貼，但表述是“通過州設立的交易市場”。

于是，保守陣營借此“筆誤”發起總攻，在“金訴伯韋爾”一案中，主張“國會的原意就是要引誘各州設立各自的交易市場，否則該州的低收入人群就會失去補貼”。此招的厲害之處在于，從小處破題，大處拔點，劍指法案核心內容“補貼條款”。如果前述34個州的數百萬窮人失去政府補貼，奧巴馬醫改法案就會被“釜底抽薪”，這足以讓奧巴馬團隊驚出一身冷汗。

如今，隨著最高法院“九頭鳥”新裁決出爐，奧巴馬終能長吁一口氣了。然而，對手并沒有死心。國會共和黨領導史蒂夫·斯加利斯表示，將繼續努力“廢除和取代”這一法案。杰布·布什、馬可·盧比奧等共和黨總統參選人，也對最高法院這一裁決表示失望，杰布直言不諱稱，如果他當選總統，將“廢除”、“替換”這項法案。

在最高法院裁決過后，奧巴馬醫改法案仍面臨諸多問題。首當其沖的，還是“錢”的問題。按照奧巴馬意圖，由聯邦政府管理的新公共醫療保險系統，一是讓所有人享有醫療保險，二是要降低醫療費用，但問題是，“錢”究竟從哪里出？

事實上，奧巴馬醫改方案極可能是個燒錢“無底洞”。這次醫療改革，是美國近半個世紀對公眾醫療體系力度最大的改革，醫保覆蓋率將由此提高到95%。到2016年，美國聯邦健保網將覆蓋的34州約730萬窮人，都能獲得聯邦補助。為支持補貼計劃，聯邦政府須拿出約360億美元。

盡管奧巴馬稱，將在未來10年內削減1380億美元財政赤字，再下一個10年將削減赤字約1.2萬億美元，但按照法案預算，目前約1/6財政預算充作醫療費用，且增長趨勢預測比GDP和居民收入增長快3倍。照此推算，若干年后醫療預算可能占GDP的30%，會讓美國經濟不堪重負。

據國會預算研究，醫改可能增加聯邦政府的預算赤字達1.6萬億美元。這些負擔最終要轉移到納稅人身上，尤其是中產階級。作為納稅主體，他們未從奧巴馬醫改中獲益，反要為少數人再掏一次腰包，又如何心甘情愿？中小企業將被迫為其員工的醫保費用埋單，而保險公司將不得拒絕任何人投保，它們也成為反對的主力。

另一個常被擔心的方面，是“錢”如何花，又花在哪里？據彭博社報道，2014年統計表明，醫改網站及相關項目花費遠遠超過了奧巴馬政府預算。原本預計運營該網站的計算機系統花費為8.34億美元，但截至當時，花費已高達21億美元。

2013年10月1日，就在美國政府局部關門的第一天，奧巴馬醫改網站正式上線，供美國人選購醫保服務。然而，該網站上線不到一個月卻故障連連，出現無法注冊購買、系統故障、網站過載等問題。聯想起該網站的不菲花費等，怎能不讓反對派攻訐？

在監督的細節上，奧巴馬醫改法案也難稱完美。按照既定醫改思路，在保險公司與醫生之間，加入參眾兩院充當監督者角色，通過對保險公司、企業家以及醫生之間的利益牽制，實現醫療公平。但令人遺憾的是，現實中仍不乏新的逐利之爭和腐敗苗頭。

2014年初，負責監督奧巴馬醫改網站建設的“美國醫療保險和醫療補助服務中心”，同該網站最初的承包商CGI集團解除合約。據報道，CGI集團的高級副總裁惠特利，系美國第一夫人米歇爾在普林斯頓大學的同窗好友。2012年美國大選前，CGI拿到了奧巴馬醫保網站承包合同，該集團總裁申德勒也成為奧巴馬的金主。另據美媒報道，CGI證實有4家公司參與了競標，但美國衛生和公眾服務部只接受了CGI一家公司投標。對此，公眾輿論不免大加懷疑。

“美國憲法之父”麥迪遜有句名言：“如果是天使統治人，就不需要對政府有外來的或內在的控制了。”奧巴馬政府當然不是天使，更需要制衡其權力，使之契合民意、健康運行。

再看民意支持率，奧巴馬醫改也不容樂觀。按照民意調查，美國80%以上的人對他們現在的醫保感到滿意，多數不愿意有重大的改變。另據統計，有超過半數的選民反對醫改，還曾發生數十萬人在華盛頓示威抗議的事。這也就難怪，2013年11月眾議院通過一項旨在刪除奧巴馬醫改法案主要內容的議案時，竟有39名民主黨眾議員“反水”表示支持。

由此反思，如果醫療改革的實際運行不能讓大多數民眾獲益，勢必導致修法和抗議運動風起云涌，奧巴馬醫改縱然闖過了最高法院這一關，也未嘗不會從美國“歷史性的成就”淪為一項“歷史性的錯誤”。