醫學模擬教學在住院醫師臨床能力培養中的應用

葉劍英　黃光生

摘 要： 以臨床技能綜合培訓中心為平臺的醫學模擬教學對住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）臨床技能的培養具有重要意義，是培養住院醫師臨床技能的重要形式。利用標準化病人、各種穿刺模型及多功能綜合模擬人等，對學員進行臨床基本技能培訓及臨床思維能力、溝通能力和急救意識的培養，通過理論和技能考核方式進行教學評價、反饋，以調查問卷等多種形式評估探討模擬教學在住院醫師臨床能力培養中的作用，為臨床教學醫院的臨床技能綜合培訓中心建設提供經驗總結。

關鍵詞： 模擬教學 住院醫師 臨床能力

根據國家衛計委等七部委《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發[2013]56號），2015年我國全面啟動以“5+3”為主要模式的住院醫師規范化培訓（下簡稱住培）工作，這對強化臨床醫師實踐能力，提高臨床醫師素質具有極為重要的意義。但在當前醫學教育規模擴大、患者維權意識增強、醫學模式轉型的背景下，傳統床邊教學無法全面實現住院醫師培訓的規范化和同質化目標。這時，作為床邊教學模式的重要補充，以現代化的臨床技能綜合培訓中心為平臺的模擬教學創設盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環境開展臨床教學和考核，既體現了以人為本的理念，又為醫學生技能訓練提供了極好條件，對醫學生技能培養意義重大[1]。

一、模擬教學概述

傳統醫學實踐教學形式主要通過跟隨帶教導師進行診療活動，參加教學醫院及科室開展的教學查房、專題講座、病案討論等教學活動，利用真實病人進行臨床基本技能訓練和考核的方式完成，具有接觸病人數量有限，非常見病種不易遇見，患者不愿配合技能操作，不便多人訓練，操作失誤容易引發醫療事故或糾紛等缺點，使傳統實踐教學形式離道德和法律的要求越來越遠。醫學模擬教學以仿真模擬人、局部技能訓練模型、計算機交互模擬系統、虛擬訓練系統、模擬病房、模擬手術室等各種人為創造的教學環境和條件進行臨床實踐教學，以更加科學和人性化的教學與考核手段培養醫學生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關懷及溝通能力，在實踐教學過程中體現了獨特優勢。

二、模擬教學實施

住院醫師基本技能再訓練是回歸臨床的前提。在醫學教育中，基礎醫學理論是臨床醫學的基石[2]。但其生命力在于為臨床醫療實踐服務，沒有足夠的臨床基本技能訓練，醫學生不可能成為將知識向能力轉化的臨床醫師[5]。我院于2013年擴建面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓中心，現被批準為“國家級大學生校外實踐教育基地”，配備內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等科目先進教學模型設備和標準化病人（SP）、計算機模擬病例考核條件。三年來，承擔了我院臨床畢業實習醫生和住培學員的臨床基本技能訓練、考核、競賽和醫學生畢業考試工作，均取得了良好效果。

1.培訓對象

選擇2014年入我院規范化培主訓學員56人（其中社會人9名）為培養對象，其中內科24人，外科16人，婦產科4人，麻醉科6人，兒科4人，耳鼻喉2人。經過理論學習后，結合床邊實踐教學，每周下午組織住培學員進行集中培訓，根據衛生部《住院醫師規范化培訓標準細則》要求的常用基本診療技術操作來確定培訓內容，并根據考核情況適時進行調整。

2.培訓內容和方式

學員按照培訓專科的培訓項目進行分組，每4人為一組，每周下午2小時，共培訓1個月。相同培訓專科的所有項目輪流操作，每組學生培訓內容完全相同，培訓過程中由培訓教師記錄所出現的問題，最后點評指正。

依照衛生部《住院醫師規范化培訓標準細則》內容，要求住培學員能夠掌握正確的臨床工作方法，準確采集病史、規范體格檢查、正確書寫病歷，基本掌握各臨床科室常見疾病的診斷和處理；熟悉各輪轉科室診療常規（包括診療技術），能夠比較熟悉外科手術操作技能，在上級醫師指導下能夠完成比較復雜的外科手術，如，①體格檢查：利用標準化病人進行問診、體格檢查，并讓住培學員寫出主訴、現病史，進行模擬心肺聽診及腹部觸診相關訓練。②內科基本技能：利用各種穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等臨床常用操作的強化訓練。③外科基本技能：利用模擬手術室及其相關設施進行外科無菌操作（如洗手、穿脫手術衣、切口消毒、鋪巾等）和外科手術基本技能（包括切開、縫合、結扎、止血、拆線等）訓練。④婦產科基本技能：利用教學模型進行產科和婦科檢查，包括女性骨盆測量、四步觸診、肛查、陰道檢查、后穹隆穿刺、正常分娩機轉及常用計劃生育技術等培訓。⑤兒科基本技能：利用模型和多功能綜合模擬人進行新生兒和嬰幼兒體格檢查、人工喂養及心肺復蘇的急救訓練。⑥綜合急救技能：利用多功能綜合模擬人進行心肺復蘇、心電監護、電除顫、氣管插管等急救技術的初步訓練，重點培訓住培生的臨床思維能力和團隊合作精神。多功能綜合模擬人是由計算機控制的，它能模擬臨床各種場景，要求指導教師提前將各種類型的臨床病歷編輯在計算機軟件中，對病例設置問題并進行編輯，要求學員根據不同情況進行診斷和處理，最后由培訓教師根據處理結果進行效果評價。

三、結果與討論

考試成績分析結果顯示：2014年（56人）住培學員各臨床輪轉科室的出科考核成績及各臨床基地的年終考核成績總體高于2013年（54人）住培學員的成績。雖然少數學員的成績不能代表全部樣本，但從一個側面反映了模擬教學的成果。

在對臨床帶教導師進行的訪談中，大部分導師均表示住培學員的臨床技能訓練單純依靠傳統的床邊教學模式無法完成，借助模擬教學將有助于提高技能操作和臨床思維能力，模擬教學能夠減輕臨床帶教導師的工作負擔，同時能提高自身教學水平和專業理論知識水平。

新形勢下，模擬教學以自身得天獨厚的優勢得到了越來越高的重視，有效緩解了教學資源不足，可同時制作大量教學模型模具供眾多學生訓練和考核而不必擔心病人病種不足，還可根據教學需要模擬特定場景或特定罕見病例，在很大程度上解決這其中“教與學”的矛盾[3]。對于臨床帶教導師，使用模擬教具為學員培訓排除了引發醫療糾紛的顧慮，特別是對于有創性操作的考試和牽涉患者隱私方面的檢查項目的教學，一定程度上能夠彌補臨床教學病例不足、操作訓練少、患者不配合教學的缺陷。訓練考核可重復自由進行，不受時空限制，根據教學需要任意設置教學項目，根據情況隨時反饋或中斷，不斷重復，有利于臨床技能規范性和熟練程度的提高，有利于建立客觀、標準化評估系統。現代化教學手段和模型模具的使用，使批量訓練考核的記錄、反饋得以輕松進行，有助于建立綜合、客觀、科學化的臨床技能訓練、考核系統。

當然，盡管模擬教學對醫學生的培養具有重要意義，但是其永遠不可能替代真正的臨床訓練。模擬教學會使學生的愛傷觀念淡化，以求速度和標準為主要目標，長期訓練會形成簡單的思維模式[4]。模擬環境或模擬病人畢竟不是真實臨床環境或病人，它是復雜臨床環境和復雜病例病種的簡單再現，尤其是醫患溝通不具備雙向性，學員主要通過它進行技能操作型的練習，同時存在教學模型較昂貴、品種更新太快、無法齊備等問題，使模擬教學在實際應用中還需與傳統實踐教學相互補充、取長補短。

總之，醫學模擬教學模式的實施，改變了傳統的醫學教學模式，注重醫學道德倫理，尊重患者權益，減少了醫療糾紛，提高了醫學生的臨床技能，培養了醫學生敏捷、正確的臨床思維，使其在有限的時間內，通過情的感染、理的啟迪和美的陶冶，推進知、情、意、行、品德諸要素協調、全面發展，提高醫學生的綜合素質，是一種適應現代醫學發展生的綜合素質，是一種適應現代醫學發展需要的教學模式[5]。在模擬醫學教學形式尚未在贛州各院臨床培訓基地廣泛推廣的形勢下，通過在住培學員中實踐技能模擬培訓活動的開展，增強培訓基地對培訓過程中實踐教學的重視和對醫學模擬教學特征、內容、方法的認識，通過示范效應，不斷提高醫學人才培養質量和臨床培訓基地的教學水平，為其他培訓基地提供經驗參考。

參考文獻：

[1]金龍玉，高琴.臨床技能模擬教學在臨床教學中的作用與地位[J].中華醫學教育雜志，2009，29（2）：98-99.

[2]蒲丹，韓英，周舟，賀漫清，馬俊榮，趙蓉，李為民.醫學模擬教學在臨床技能培訓中的作用與探討.四川醫學，2015，36（2）.

[3]文宏，鄧東紅，程鵬等.臨床技能培訓中心在臨床醫學教育中的作用初探[J].醫學與哲學，2011，32（3）：67-68.

[4]孫經武，劉成霞，馬蓮環，等.基于實訓中心的模擬教學在醫學生臨床技能培養中的作用[J].中華醫學教育雜志，2011，31（3）：413-414.

[5]王春梅，張湘富，劉偉，等.臨床醫學現代模擬教學模式的建立與實踐[J].中華醫學教育雜志，2008，28（2）.

基金項目：2014年江西省衛生計生委科技計劃課題（編號20155452）