深化醫改背景下公立醫院預算績效評價研究

林 潔

（瑞安市人民醫院 監察審計室，浙江 瑞安 325200）

深化醫改背景下公立醫院預算績效評價研究

林 潔

（瑞安市人民醫院 監察審計室，浙江 瑞安 325200）

在深化國家醫藥衛生體制改革中，預算績效評價與管理起著越來越重要作用。隨著醫改的深化，公立醫院預算績效評價指標體系急需完善。文章基于平衡計分卡理念，構建了適合公立醫院的預算績效評價指標體系，并提出相應建議。

公立醫院；平衡計分卡；預算績效

1　我國公立醫院預算績效評價發展現狀分析

1.1預算績效評價在深化醫改中起著重要作用

2015年4月，國務院公布了《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》，國務院在這個規劃提出了全面深化公立醫院改革，加強公立醫院績效考核和評估，將公立醫院改革工作納入試點城市和縣級人民政府績效考核內容。公立醫院現行的管理模式已越來越不適應國家醫藥衛生體制改革需要，如何通過預算績效管理高效配置公立醫院資源，已成為各級政府和醫院管理者急需解決的問題。公立醫院預算績效是政府績效管理的重要組成部分，它強調以結果為導向，體現了政府預算管理模式的改革創新。在財政部的政府預算績效管理工作框架中，明確要求政府預算應實現橫向到邊、縱向到底的策略，并從事后績效評價管理轉向事中、事前管控，強調事前績效目標設定和績效評價結果運用。

1.2預算績效評價的各項制度和措施不斷完善

為進一步深化國家醫藥衛生體制改革，國務院、相關部委（如財政部、原衛生部、國家衛計委等）、各級地方政府，出臺了一系列預算績效管理制度及配套措施（見表1），對公立醫院預算績效評價與實施起到了一定的規范和指導作用。

表1　公立醫院預算績效評價的相關制度

2　預算績效評價體制與管理中存在的問題

新醫改方案強調，公立醫院要遵循公益性，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督。中央和地方各級政府、各部委相關制度僅提出了預算績效管理的原則性要求，未能形成適合公立醫院預算績效評價的實施框架體系。由于我國預算績效評價工作起步較晚且缺乏系統性研究，至今仍未建立一套科學、規范、合理的評價指標體系，評價結果缺乏公信力和約束力。

公立醫院現行評價指標還存在可操作性、可適應性不強等局限性。主要體現在：①重財務指標輕非財務指標，因財務指標多反映歷史信息，沒有涵蓋未來效益及醫院的可持續發展信息，也不能更好地體現公立醫院的公益性；②對執行過程和結果應用的認識不足，現行績效考評多以結果為導向，對執行過程的監督控制不夠；③預算評價對象沒有全覆蓋，部分公立醫院尚未開展全面預算管理，考核對象沒有全覆蓋，多限于醫療、醫技類科室，沒有涉及醫輔類、管理類科室的考核，致使預算控制較弱、激勵作用不足。

3　基于平衡計分卡的預算績效評價體系

3.1公立醫院的平衡計分卡

平衡計分卡的基本內涵就是把績效評價維度劃分為：財務、客戶、內部營運、學習與成長。這四個維度的指標之間相互驅動，其因果關系較好地體現了組織戰略成長軌跡，通過績效評價促進戰略實施，有效地將醫院戰略轉化為績效評價目標、指標和行動。這個分析框架既保留了傳統財務指標，也體現了價值和競爭業績的驅動因素。公立醫院預算績效評價指標體系設計，將平衡計分卡運用到醫院預算績效評價指標體系設計中，能有效結合財務指標與非財務指標，兼顧內部業務流程的合理性，使指標能符合醫院的戰略目標，更好地反映醫院的綜合價值。

首先，這個分析框架體現了顧客（患者）維度的評價，非常重視顧客維度考核。近年來，隨著患者法律意識和服務意識增強，加之醫療服務軟硬件建設滯后等原因，致使醫患矛盾突出，嚴重影響醫院聲譽，給醫院發展帶來了不利影響。因此，應將患者滿意度等指標納入績效管理。 其次，強化醫院內部流程的完善。強化內部流程要比競爭對手好，例如，較快的患者反應時間。最后，平衡計分卡分析框架特別強調更好的學習與成長機會。學習與成長維度是財務、顧客與內部流程維度的基礎，只有員工素質、學習能力提高，才會優化和提供最佳的內部流程，提高顧客（患者）的滿意度；學習與成長維度的績效動因較好地體現了公立醫院醫患關系相互促進、和諧發展的新局面。

3.2公立醫院預算績效評價指標設計

3.2.1公立醫院預算績效評價指標設計原則

在深化醫改的時代背景下，公立醫院預算績效評價應首先堅持社會效益與經濟效益相統一原則，維護群眾的利益，更好地體現公立醫院的公益性和非營利性特征，保證衛生事業健康與可持續發展。其次，堅持導向性和系統性原則，任何一個指標的設立，在實施過程中都會起到引導作用，因此評價指標要體現出公益性和服務性的發展導向，全面系統地反映公立醫院發展水平。再次，還需具有可操作性，即指標的統計數據要直觀，核算和統計方法要一致，易操作。最后，在指標的選取上，要注意定量與定性分析相結合原則。在上述原則指引下，構建適合政府、社會、患者對公立醫院進行監管、考核的預算績效評價體系。

3.2.2公立醫院預算績效評價指標構建

國家衛生計生委在《預算管理醫院經濟管理績效考評試行辦法》中提出：“為客觀反映醫院經濟管理情況，引導醫院健康有序發展，實現醫院管理科學化、規范化和精細化，更好地實現公益性目標，提高運行效率與質量，將組織開展預算管理醫院經濟管理績效考評?！痹撛u價體系將評價指標分三級，一級指標綜合反映醫院預算績效結果和過程兩方面，其中：結果指標包括患者次均費用、服務效率、綜合滿意度等二級指標，并在上述二級指標下分設若干三級指標。過程指標包括成本效益、財務風險控制和預算管理與項目執行二級指標等，并在上述二級指標下分設均次能耗、管理費用占比、資產利用率等三級指標。該評價體系已隱含了平衡計分卡的一些理念，但系統性不足。為更好地體現醫院戰略發展目標，并綜合考慮各部門或科室的發展特征，結合評價指標設計原則，按照可計量、可操作、可實要求，筆者設計了三個層級的指標體系。

一、二、三級指標的設計。一級指標即平衡計分卡的四個維度，體現了公立醫院的戰略發展目標和要求。首先，財務維度體現了醫療活動所產生的經濟效果；其次，顧客維度反映了醫患和諧和滿意度；再次，內部流程揭示了為持續增加患者滿意度和醫院價值所必須的關鍵流程；最后，學習與成長體現了員工創新、學習能力對醫院可持續發展的影響。二級體現了醫院戰略目標分解，它是用來衡量某個部門或科室工作績效表現的量化指標。財務維度的二級指標主要有：收入、成本、營運能力、償債能力與成長能力等；顧客（患者）維度的考核可從住院或門診患者滿意度、藥品比例、患者出院或門診人均費用等設置考核指標，同時建立病人投訴管理機制，索要紅包、吃請、回扣等投訴一經查實，實行一票否決制。

內部流程的二級指標主要有醫療質量和醫療效率。學習與成長維度的二級指標主要有人員結構與創新強度等。三級指標即支撐性指標，是各部門或科室日常管理細化工作指標。規范一、二級績效考核指標，可提升各科室評價的一致性與可比性。同時，三級指標要體現出差異化，充分反映各類科室業務與技能特征，提高評價指標的可適用性。

指標權重設計。在指標體系構建中，指標權重設計比指標設計更難，指標權重的合理性將直接影響到評估結論的合理性。根據評估活動的目的和準則，分析各指標的相對重要性和對綜合評估結果（總分）的作用，并將其定量表達出來，指標權重定量地、具體生動地體現了各指標在綜合評估中的作用，體現了評估活動的準則、標準、導向和強調重點。一般指標權重設計方法可分為主觀判斷法和客觀分析法，相關內容見表2。

公立醫院預算績效評價指標體系。筆者基于上述設計原則和目標，并結合相關研究成果，整理和總結了公立醫院預算績效評價指標體系（見表3）。

表2　指標權重設計的常見方法

表3　公立醫院預算績效評價指標體系

4　預算績效評價結果應用

績效評價結果應用檢驗了評價指標體系科學性和合理性，也是整個預算績效管理工作的關鍵環節。在我國市縣級公立醫院中，尚未建立完善的機制去強化預算績效評價結果。在基礎數據的收集中，多存在數據信息不完整等問題，致使部分指標的標準缺乏參考價值和借鑒意義。

為提高預算績效評價結果的應用效率，部分地方政府出臺了相應的管理措施。例如，北京市出臺了《北京市預算績效管理問責辦法》，強調以結果應用去強化預算績效管理實效，逐步建立績效評價結果的預算績效的公開、整改、激勵和問責制度，并納入政府績效管理行政問責考評范圍，加強結果應用效率。同時，公立醫院預算績效評價開展、執行情況和評價結果應用也將作為以后年度項目資金安排的重要參考依據。

5　結 語

平衡計分卡是績效管理的一個創新工具，公立醫院引入平衡計分卡工具有利于促進醫院流程改進和績效提升。在醫院預算績效評價與管理中，需要全員參與，尤其在調研、設計、初步實踐的階段，更需要得到相關科室的配合。

同時，醫院預算績效評價涵蓋了全部職能處室的日常管理工作，因此必須得到醫院領導的大力支持。當然，預算績效評價本身的目的不是考核，而是在改善醫院整體運營狀況和服務質量，并實現醫院戰略發展目標。在深化醫改背景下，醫院內外部環境復雜多樣，部分評價指標需要具體情況具體分析。特別要注意個性指標的開發，只有在充分了解醫院發展特點和戰略發展目標的情況下才能有針對性的進行設定，預算績效評價方法及指標的選擇只可借鑒，不應照搬。

主要參考文獻

［1］徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫院經濟運行精細化管理［M］.北京：企業管理出版社，2014.

［2］王金秀，白雪.我國預算績效管理的問題及其破解之道［J］.行政事業資產與財務，2012（1）.

［3］劉家鄉，武子雨，由寶劍.醫院全面預算管理績效評價指標體系設計［J］.會計之友，2012（10）.

［4］鄭大喜.公立醫院財政預算項目績效管理制度設計、實施與研究進展［J］.中國衛生政策研究，2014（11）.

［5］戴小喆，鄭大喜.基于公益性的公立醫院財政支出績效評價框架設計［J］.醫學與社會，2012（4）.

［6］馬超.試論在預算績效目標管理中如何有效構建績效指標體系［J］.中國注冊會計師，2012（9）.

［7］國務院.國務院關于深化預算管理制度改革的決定［Z］.2014.

［8］鄭大喜.公立醫院財政補助項目支出預算績效評價指標研究［J］.中國衛生經濟，2015（6）.

［9］郭一楨.探析企業績效管理方法對醫院績效管理的經驗借鑒以平衡計分卡經驗借鑒為例［J］.經濟視野，2014（7）.

［10］張林彥.淺議平衡計分卡在醫院績效考核中的運用［J］.中國外資，2010（11）.

［11］戴小喆，鄭大喜.公立醫院經濟運行的“三駕馬車”——預算、成本和績效管理［J］.中國總會計師，2013（9）.

［12］李莉.公益導向的公立醫院戰略績效評價研究［D］.湘潭：湘潭大學，2011.

［13］姚春紅，胡建南，吳鳳，等.北京市開展預算績效管理的探索及政策建議［J］.中國財政，2015（6）.

［14］余俊英，周旭東，韓忠民.公立醫院績效管理問題分析與改進建議［J］.中國衛生質量管理，2015（3）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.24.031

F275；R197.3

A

1673-0194（2015）24-0036-03

2015-11-09