澳大利亞 Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——異位妊娠

澳大利亞 Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——異位妊娠

妊娠，異位；全科醫療

澳大利亞 Danielle Mazza教授全科醫療案例分析——異位妊娠 ［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：8-10. ［www.chinagp.net］

Danielle M.General practice case analysis by professor danielle mazza from australia——ectopic pregnancy［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：8-10.

1 病例簡介：她沒有 “懷孕”反應

Haslinda，32歲，按著右下腹來見全科醫生。她解釋說持續劇烈的疼痛把她從睡眠中疼醒。進一步詢問，全科醫生發現 Haslinda 4個月之前已經停用口服避孕藥，希望懷第二個孩子。她最后一次正常月經是 7周前，但是她并不確定自己是懷孕了，因為過去幾周里她有過4～5次不規則出血而且沒有妊娠反應。尿人絨膜促性腺激素 （β-HCG）試驗陽性。Haslinda血壓、脈搏平穩，沒有強迫體位。窺器檢查陰道內沒有血，宮頸口閉合。子宮如孕6周大，附件無壓痛，未及包塊。全科醫生考慮 Haslinda可能是異位妊娠，所以即刻安排做陰道超聲。掃描顯示沒有見到宮內妊娠，于是 Haslinda因可疑異位妊娠被送到當地的婦產科醫院進一步就診。

2 問題及解答

全科醫生發現鑒別先兆流產和異位妊娠非常困難。自從1970年以來，異位妊娠的發病率已經上升了6倍。發病率增加可能與性傳播疾病和輸卵管絕育增加有關。如今使用的診斷技術陰道超聲，與腹部超聲相比其更能準確診斷妊娠的位置。

2.1 異位妊娠的患病率如何？ 異位妊娠的發生率為1%～2%，95%的異位妊娠發生在輸卵管。30年前，大多數 （85%）異位妊娠在破裂后才能診斷。幸運的是，現在80%以上在破裂前即可診斷。然而，異位妊娠破裂仍然是急癥而且是孕早期孕產婦死亡的主要原因，在美國占到孕產婦死亡的6%。有異位妊娠史的患者未來能再次妊娠的機會更少，只有 60%的人可能有宮內再次妊娠的機會。盡管如此，醫生診斷異位妊娠成功率仍不能達到100%。

2.2 導致異位妊娠風險增加的原因是什么？ 輸卵管功能損傷是異位妊娠的重要原因。異位妊娠的高危因素見表1。最主要的高危因素是既往手術史、盆腔炎癥、子宮內膜異位癥帶來的輸卵管病理改變。然而，大部分發生異位妊娠的患者既往病史并無這些高危因素。既往有異位妊娠史再次發生的機會也會增加。既往有 1次異位妊娠史的復發率大約是10%，有2次或更多次異位妊娠史的婦女再次發病率至少是 25%。有趣的是，異位妊娠與胎兒遺傳異常、引產史、剖宮產史無關；而與不孕不育治療有關，4% ～5%的體外受精結局是異位妊娠，比普通人群發生率高出 2%～3%。有異位妊娠高風險因素的患者應盡早做陰道 B超檢查確定是否為宮內孕。宮內節育器可使妊娠幾率降低，異位妊娠也同樣如此。但宮內節育器可增加異位妊娠與宮內妊娠比。

表1 異位妊娠的高危因素

2.3 什么癥狀提示全科醫生是異位妊娠？ 多數情況下，異位妊娠不容易通過臨床診斷，所以應時刻警惕存在異位妊娠。最常見的臨床表現是與停經有關的腹部疼痛。然而，40%～50%的患者表現為少量陰道出血，被誤認為是一次正常的月經周期。與異位妊娠有關的癥狀發生頻率見表2。高度懷疑異位妊娠時要積極診斷，異位妊娠仍然是孕產婦妊娠早期死亡的首要原因。多數異位妊娠的患者沒有高危因素，半數以上的患者沒有典型的三聯癥狀停經、腹痛和不規則陰道出血。

表2 與異位妊娠有關的癥狀和體征

2.4 應該做什么樣的檢查？ 任何一個有停經、腹痛和不規則陰道出血病史的生育年齡婦女，都應該做β-HCG化驗。異位妊娠出現癥狀時 β-HCG幾乎都是陽性，盡管也有破裂的異位妊娠呈現 β-HCG陰性的報道。如果妊娠化驗陰性，應該尋找其他的病因。如果陽性，下一步做陰道超聲明確是否為宮內妊娠。如果β-HCG＞1 500 U/L、孕 5～6周經陰道超聲能夠明確檢查出宮內孕。首次超聲不能診斷，患者應該持續監測β-HCG。持續的 β-HCG定量監測可以作為鑒別異位妊娠和宮內妊娠的一個生化指標。胚胎滋養層細胞分泌的 β-HCG在正常妊娠早期每1.5 d增加1倍，到7周時每3.5 d增加 1倍。在異常宮內妊娠和異位妊娠時，翻倍的時間延長。異常 β-HCG結果可提示為異常宮內妊娠或異位妊娠。

2.5 還有其他檢查么？ 其他方法也可以鑒別異位妊娠 （見表3），盡管其中大部分已經被更方便的陰道超聲取代。孕酮是有效妊娠刺激黃體產生的激素，可作為一個篩查指標。如果血清中孕酮 ＞25 ng/ml，異位妊娠可能性不大，但是如果 ＜5 ng/ml，無效妊娠或者要想到異位妊娠。惟一要提示的是使用孕激素治療的不孕癥患者發生異位妊娠時孕酮指標不可靠。血清孕酮 ＜5 ng/ml或者β-HCG 48 h后沒有翻倍，那么也有發生無效妊娠的可能，為排除異位妊娠可以行刮宮術。在刮出的組織中沒有見到絨毛或者刮宮后 8～12 h β-HCG沒有下降15%或以上，那異位妊娠可能性更大。后穹窿穿刺術也可以診斷異位妊娠。這個操作是在陰道后穹窿頂端穿刺。如果抽出不凝血，就能診斷異位妊娠破裂。現在很少用，因為陰道超聲可發現后穹窿游離液體。

表3 有助于異位妊娠診斷的指標

2.6 近期異位妊娠是怎樣治療的？ 最近10年異位妊娠的治療發生轉變，從惟一的治療方法即手術治療，逐步發展為藥物保守治療，且后者比重有增加趨勢。藥物治療異位妊娠可以避免手術及其風險，能更好地保持輸卵管通暢和功能，且費用比手術低。異位妊娠的三種治療方法：手術、藥物和期待。選擇哪種方式取決于幾個因素，最主要的是異位妊娠是否已經破裂，未來再次妊娠的渴望程度以及孕周、異位妊娠包塊的大小。如果患者情況不平穩，行開腹手術優于腹腔鏡。患者低血壓、嚴重腹痛或有破裂證據，β-HCG定量 ＞10 000 U/L、孕囊測量大于 3.5 cm時手術治療指征明確?；颊卟环€定時，應選擇開腹手術；否則選擇腹腔鏡。明確異位妊娠所在輸卵管位置，然后將妊娠組織去除。如果探查對側輸卵管正常則可以切除患側輸卵管；也可以做輸卵管造口術 （保留輸卵管），但是輸卵管造口術后10%的患者發生持續性異位妊娠。當手術治療進行得太早 （＜末次月經后42 d）或 β-HCG術后還保持高濃度的時候，很可能是過小的異位妊娠組織沒有被清除干凈。在選擇異位妊娠的治療方式時，目標是降低異位妊娠相關孕產婦死亡率，及增加未來成功妊娠幾率。

甲氨蝶呤的藥物治療經常用于早期發現的異位妊娠。葉酸與 DNA合成、細胞繁殖有關，甲氨蝶呤是葉酸的拮抗劑，從而抑制異位妊娠滋養層細胞的快速生長。血清 β-HCG定量低于 3 000 U/L、癥狀輕而且沒有禁忌證的患者適用于甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤的禁忌證有：

2010年9月30日，吳霞和李輝一起去看電影。那晚，在電影院里，李輝牽住了吳霞的手，吳霞沒有拒絕。當晚他倆邁出了最后一步。整個國慶長假，兩人都膩在一起。10月8日，吳霞給李輝留言說：“生活中突然沒了你，失落，失落，還是失落……”而李輝很快就回復了：“寶貝，晚上見！”吳霞隨即發過去一個笑臉。

·哺乳期

·免疫缺陷

·肝臟疾病

·血液異常

·急性肺病

·消化性潰瘍

·腎功能不全

甲氨蝶呤用于治療異位妊娠時可以單次或分多次使用，但是有惡心、頭暈以及短期的腹痛加劇等副作用，需要密切監測。甲氨蝶呤肌肉注射，劑量按患者體表面積計算 （50 mg/m2）。單次注射成功率為 87%。分多次使用成功率為 93%。經常采用的是單次注射，因為易于管理，如果7 d后 β-HCG水平未下降可重復使用。全身使用甲氨蝶呤可產生副作用如惡心、頭暈、口腔潰瘍以及短暫的轉氨酶升高。但是單次使用這些副作用的發生率小于1%。達60%的患者需要忍受短暫的腹痛加劇，什么原因所致尚不明確，可能是退化的滋養層細胞刺激腹膜所致，或者就是甲氨蝶呤的副作用之一。因此有時會引起患者擔心治療失敗或者發生破裂了 （藥物治療中5%的患者發生），所以最好使用非甾體抗感染藥（NSAID），如果腹痛持續存在可以重新評價患者情況、檢查她的血紅蛋白水平。

期待治療適用于很小的異位妊娠，因為大部分可自愈。這些患者的 β-HCG水平進行性下降、首次β-HCG＜200 U/L，且無癥狀，自愈率為 88%。甲氨蝶呤和保守手術治療異位妊娠相比較，輸卵管通暢和再次成功妊娠的幾率相似。但是甲氨蝶呤再次異位妊娠的發生幾率更低。期待治療適用于超聲發現、沒有癥狀的異位妊娠，β-HCG進行性下降、首次 β-HCG＜1 000 U/L。無論哪種治療方式，異位妊娠的復發率相似，為6%～12%。

要點總結：

·1%～2%的妊娠是異位妊娠。

·異位妊娠占孕產婦死亡率的6%。

·異位妊娠是孕早期孕產婦死亡的首要原因。

·性傳播疾病史和/或盆腔感染使異位妊娠的風險增加。

·異位妊娠最常見的表現是腹痛伴有停經史。

·異位妊娠的檢查應包括β-HCG定量、超聲。

·藥物治療還是手術治療取決于異位妊娠是否破裂、對未來再次妊娠的渴望程度以及孕周或包塊的大小。

（本文編輯：崔沙沙）

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Ectopic Pregnancy

【編者按】 面對婦女健康領域的諸多問題，全科醫生需要學習并掌握全面的、最新的婦女保健知識。澳大利亞Monash大學醫學、護理和衛生科學部全科醫學系主任丹尼爾·馬扎 （Danielle Mazza）教授為我們提供了一本很實用的學習用書，其主編的 《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經問題、避孕、流產、不孕不育、孕前及產后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細闡述了全科醫生是如何對上述疾病進行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫生學習，中國全科醫學雜志社委托海淀區婦幼保健院對此書進行了翻譯，其中文版 《全科醫學之婦女保健》現已在國內出版發行，并受到了全科醫生的廣泛關注和認可。本刊對該書中的部分病例進行了整理并陸續刊出，以供國內全科醫生借鑒，使其在全科醫療中為來診者提供具有最新證據支持的高質量的保健咨詢服務。更多案例分析詳見本刊網站 （http：//www.chinagp.net）“期刊檢索——電子期刊”版塊。

Pregnancy，ectopic；General practice

R 714.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.003

2014-11-20）