基本藥物集中采購的評價體系與優化策略研究

湯少梁，張 英

基本藥物集中采購的評價體系與優化策略研究

湯少梁，張 英

基本藥物制度是深化醫藥衛生體制改革的重點任務，是惠及民生的重大制度創新。為加強基本藥物集中采購監督管理，江蘇省于2012年建立考核評價機制，在保障基本藥物供應和使用方面做出突出貢獻，但目前部分地區仍存在基本藥物配送率低、醫療機構回款慢等問題。本研究旨在理順江蘇省基本藥物集中采購的考核評價體系的基礎上，分析考核結果，以探究考核體系存在的問題，進而提出基本藥物集中采購考核的優化策略，以保證基本藥物質量優良、價格合理、公平可及等目標的實現。

基本藥物；集中采購；考核評價體系

湯少梁，張英.基本藥物集中采購的評價體系與優化策略研究 ［J］.中國全科醫學，2015，18（1）：17-22. ［www.chinagp.net］

Tang SL，Zhang Y.Evaluation system and optimization strategy of centralized procurement of essential drugs［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：17-22.

基本藥物集中采購是實施基本藥物制度的重要環節，是建立藥品供應保障體系的重要步驟。建立基本藥物集中采購的評價體系作為推進基本藥物制度順利實施的重要保障，同時是規范藥品生產流通和醫藥購銷秩序的有效途徑，另一方面考核結果又反映基本藥物集中采購過程中醫療衛生機構和供貨企業的不足之處。本研究旨在理順基本藥物集中采購考核體系的同時，針對江蘇省考核結果加以分析，指出目前實施中存在的弊端，并探究優化策略，以對我國基本藥物制度的順利實施提供借鑒意義。

1 江蘇省基本藥物集中采購評價體系以及考核情況

2009年起江蘇省在部分地區啟動實施基本藥物制度，取得了初步成效，2011年這項制度覆蓋全省基層醫療衛生機構。為進一步完善基本藥物采購機制，保證基本藥物質量優良、價格合理、公平可及，2012年江蘇省先后制定《江蘇省基本藥物集中采購考核評價暫行辦法》《江蘇省基本藥物供貨企業積分考核管理暫行辦法》以及 《江蘇省基本藥物供貨企業誠信記錄公示制度 （試行）》等文件，初步建立了基本藥物集中采購的評價體系（見表1），為保障基本藥物集中采購制度的實施做出重大貢獻。

1.1 基層醫療衛生機構考核評價體系及考核情況

1.1.1 考核評價體系 根據《江蘇省基本藥物集中采購考核評價暫行辦法》的規定，基層醫療衛生機構基本藥物集中采購考核評價內容包括三部分，考核體系見表2。

1.1.2 考核情況 江蘇省基本藥物集中采購考核體系建立之后，先后于2012年第二季度、第三季度、第四季度以及2013年第一季度對基層醫療衛生機構加以考核并公布考核結果。江蘇省基層醫療衛生機構推進基本藥物制度做出努力與貢獻，然而全省平均 99.83% （6 494/6 505）的合格率與基層醫療衛生機構的現狀并不十分相符（見表3）。目前江蘇省基層醫療衛生機構基本藥物零差率銷售政策由于政府補償不足，在各地的執行中存在困難，基本藥物市場價格與政府制定的最高零售價差距甚遠［5］，這些調研結果在一定程度上反映出針對基層醫療衛生機構的考核存在流于形式的情況。

1.2 二級以上醫療衛生機構考核體系與考核情況

1.2.1 考核體系 江蘇省對縣級及縣級以上人民政府、國有企業 （含國有控股企業）等舉辦的非營利性醫療機構（以下簡稱二級以上醫療機構）基本藥物集中采購考核的內容包括四部分，考核評價體系見表4。

表1 江蘇省基本藥物集中采購考核評價體系Table 1 The centralized procurement of essential drugs evaluation system in Jiangsu province

表2 基層醫療衛生機構基本藥物集中采購考核評價體系Table 2 The centralized procurement of essential drugs evaluation system to basic medical and health institutions

表3 江蘇省基層醫療衛生機構個數及考核情況Table 3 The number and evaluation of basic medical and health institutions in Jiangsu province

表4 二級以上醫療機構基本藥物集中采購考核評價體系Table 4 The centralized procurement of essential drugs evaluation system to secondary or more health institutions

1.2.2 考核情況 江蘇省實行二級以上醫療機構與基層醫療衛生機構基本藥物采購聯動，將基本藥物集中采購作為實施基本藥物制度和推進公立醫院改革試點的重要內容，同時注重基本藥物集中采購的考核工作。考核情況見圖1，不同地區的平均不合格率見圖2。

圖1 二級以上醫療機構考核情況Figure 1 The appraisal of the situation of secondary or more health institutions

圖1顯示，2012年第二、第三、第四以及2013年第一季度二級以上醫療機構基本藥物集中采購考核不合格率分別為 12.34% （30/243）、5.33% （13/244）、3.97% （10/252）、3.05% （8/262），呈逐季度減少，在一定程度上反映江蘇省基本藥物集中采購工作的順利進行。然而四個季度的平均不合格率為6.17%，反映出基本藥物制度在二級以上醫療機構推進過程中存在一定的困難。以南京市為例，南京二級、三級醫院基本藥物使用比例大約為10%，銷售金額所占比例只有8%左右［6］。二級以上醫療機構熱衷于使用高價非基本藥物的主要原因是銷售基本藥物與非基本藥物巨大的利潤差 別［7］。

圖2 江蘇省不同地區的平均不合格率Figure 2 The average unqualified rate of different areas in Jiangsu province

根據考核結果，江蘇省12個市中，常州、淮安、南京、泰州以及揚州等地出現二級以上醫療機構基本藥物集中采購考核不合格的情況，圖2將這5個地區在四個季度的平均不合格率進行整理發現，江蘇省內不同市區的基本藥物集中采購實施過程中存在差異較大，常州市的不合格率最高，達到52.54%。導致不合格率高的原因集中于基本藥物配備品種的比例少于規定；醫療機構不能按月進行基本藥物使用處方考核；以及從交貨驗收合格到付款時間超過60天等方面［8］。

1.3 基本藥物集中采購對供貨企業的評價考核辦法及考核情況

1.3.1 評價考核辦法 為了保障基本藥物質量安全、供應配送及時到位，滿足醫療衛生機構臨床用藥需要，江蘇省于2012年制定《江蘇省基本藥物供貨企業積分考核管理暫行辦法》以及 《江蘇省基本藥物供貨企業誠信記錄公示制度 （試行）》，于2012年7月開始實施。基本藥物供貨企業包括醫藥生產企業和配送企業，由衛生行政部門在一個采購周期內 （不少于12個月）對違反基本藥物有關規定的行為實行積分考核，具體考核體系見表5。

表5 基本藥物集中采購對供貨企業的考核體系Table 5 The centralized procurement of essential drugs evaluation system to supply enterprises

1.3.2 考核情況

1.3.2.1 對藥品生產經營企業的考核情況 根據江蘇省2012年7月—2013年3月公布的基本藥物生產經營企業考核結果［9-13］，本研究將這9個月內約120家企業出現違規行為項目的頻數以及頻率加以統計整理（見表6），反映出基本藥物生產經營企業出現違規行為比較集中，衛生行政部門可以進而明確考核的重點，提高工作效率。表6顯示頻數最高的是第九項，即拖延供貨，導致基層醫療衛生機構用藥短缺或缺貨；其次是第四項，藥品送達不及時或沒有提供伴隨服務；再者是第三項，藥品的配送到位率低。這三項集中反映出基本藥物供應不足的現狀，根據經濟學中的價格天花板效應和“供給定律”，當政府實行最高限價和降低價格時，藥品的供給就會減少［14］。

1.3.2.2 對藥品配送企業的考核結果 表 7反映出基本藥物集中采購過程中藥品配送企業考核結果的情況。在平均61家配送企業中出現頻數較多的違規行為是第三項、第四項、第九項，考核結果中的727起違規行為中，上述三種違規行為的比例為95.32%，其中第三項基本藥物配送到位率不到100%的行為占74.28%，由此衛生行政部門應將基本藥物的配送率納入重點考核指標。

2 基本藥物集中采購考核體系存在的缺陷

2.1 針對基層醫療衛生機構的考核流于形式 按照規定，江蘇省衛生行政機構應在一個季度內給全省約3 774所基層醫療機構逐條項目進行檢查［15］，這無疑是巨大的工作量。根據公布的考核結果中，無論是99.83%的合格率，還是得分中小數點后的數字 （如2012年第四季度鎮江丹陽某衛生院得分97.4分），這些看似精確的數值恰好表明衛生行政部門并沒有完全根據考核體系的標準進行扣分，因而使得針對基層醫療衛生的考核存在流于形式的情況。

表6 藥品生產經營企業考核結果Table 6 The assessment result of pharmaceutical production business enterprise

表7 藥品配送企業考核結果Table 4 The assessment results of drug distribution enterprises

2.2 二級以上醫療機構使用基本藥物要求不明確 江蘇省二級以上醫療機構基本藥物集中采購考核體系中考核的第二項內容，對不同的醫療機構有相應的配備比例要求。由于我國暫時未出臺二級以上醫療機構基本藥物配備使用和銷售額占比的政策指導文件，江蘇省也并未給出基本藥物銷售額應占藥品總銷售額的比例，導致醫療機構配備使用基本藥物的積極性較低。從考核情況看出目前醫療機構基本藥物的配備品種比例無法達到該要 求［7］。

2.3 供貨企業在基本藥物集中采購的考核中責任無法完全區分 在江蘇省基本藥物供貨企業考核體系中，列出了十四項違規行為，由于將生產企業與配送企業總稱為供貨企業，因而當出現違規情況時，生產企業和配送企業應當承擔的主要責任無法完全分清，容易導致兩者相互推諉，考核不能順利進行的情況［16］。比如考核結果中出現最多的違規行為即拖延供貨，責任主體無法完全明確，積分管理必然難以進行。

2.4 供貨企業考核積分設計不合理 基本藥物供貨企業考核體系中，首先針對積分管理存在含糊之處，表現在一個積分周期達到12分，且記分項為一到十二，在限令整改期間，再出現違規行為，積分如何管理并沒有指出。其次由于部分扣分項目與批量相關，例如一般藥品未在24 h內送達，每批次記1分，由于不同供應企業的廠址與醫療機構有遠有近，且訂單批次有多又少，出現違規行為時，無法通過考核反映供應企業的生產配送能力，使得考核并不公平合理。

2.5 “紅黑榜”并未真正發揮威懾力 “紅黑”榜原則上可以對違法經營行為起到一定的懲戒和遏止作用，然而卻沒有起到實質上的作用。江蘇省在 2012年 7月實施 《基本藥物供貨企業誠信記錄公示制度》以來只有2012年7月發布了紅榜，之后并沒有公示黑榜。在具體考核過程中，并沒有得到嚴格執行。在江蘇省衛生廳公布的積分考核情況表中，哈藥集團制藥總廠自2012 年7月至2013年3月的考核分數分別是：50、50、354、33、24、12、7、13、15分。從積分情況來看，僅在一個積分周期 （12個月）內，連續6個月出現第九項供貨拖延的違規行為，然而在江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上采購與監管平臺上不僅沒有列入不良記錄生產企業名單，而且仍作為基本藥物供貨企業，由此可見衛生行政機關對本管理辦法的執法力度相當薄弱。

3 基本藥物集中采購考核體系優化策略

3.1 進一步明確基本藥物集中采購的考核主體 2012 年7月江蘇省基本藥物集中采購體系初步建立，也意味著各級衛生行政部門應調整相應內設機構的職責范圍，進一步明確考核主體，將考核責任落實到機構的部門、人員，即各級衛生行政部門將基本藥物集中考核正式列入相應內設機構的職責范圍，并確定主要負責人，如此才能夠解決“由誰來評價”問題，這是健全和完善基本藥物集中采購考核評價體系的前提。

3.2 對醫療衛生機構采用網上考核為主，實地監察為輔 醫療機構的陽光用藥、合理用藥是保證基本藥物發揮其優質優價的前提。然而考慮到基于醫療衛生機構的數量較高，一個季度內對每家醫療機構進行考核的可行性低的現實情況，對這一群體的考核可借助網絡這一現代技術。同時，衛生行政部門應當充分利用基本藥物電子監管的背景，即從2011-04-01起，基本藥物全部中標品種將持有“電子身份證”，實施電子監管是國家食品藥品監督管理局建立藥品從生產到流通可追溯的一項重要制度，這也意味著基本藥物的藥品電子監管碼在藥品銷售使用的過程也能夠通過網絡監管考核。因而針對醫療衛生機構的基本藥物集中采購考核的工作量將大大降低，通過藥品電子監管碼不僅能夠反映醫療機構基本藥物的配備使用情況，還能夠顯示基本藥物的采購信息。

3.3 突出考核重點：基本藥物配備使用率、回款率以及配送到位率 基本藥物集中采購考核結果表明，部分醫療衛生機構存在基本藥物的配備使用率較低和回款速度慢的情況。一方面，基本藥物作為基本醫療衛生臨床使用的療效確切、安全有效、經濟的首選藥物，應當推進醫療機構配備使用，因而應作為基本藥物集中采購的考核重點。另一方面，回款率直接影響醫藥生產經營企業的效益，也關系藥品生產的速率，在針對基層醫療衛生機構建立多渠道長效補償機制的同時［17］，應加強醫療機構的回款率的考核。同時針對醫藥生產經營企業拖延供貨，導致基層醫療衛生機構用藥短缺或斷貨的情況，衛生行政機構要著重考核醫藥生產經營企業和配送企業的網上采購配送到位率。

3.4 加大基本藥物集中采購中違規行為的懲處力度

首先，省衛生廳規定對累計兩個季度考核不合格的醫療衛生機構進行全省通報批評。這種懲處對醫療衛生機構來說無關痛癢，自身利益毫不受損。因此，考核結果應與醫療機構的校驗等級、等級評審、醫療機構負責人任免、財政補償等方面掛鉤，對嚴重違反基本藥物使用要求的醫療機構，責令其限期改正，充分利用行政和經濟手段，不斷規范醫療機構的執業行為，保證基本藥物制度 順利 開展［18］。

其次，針對基本藥物供貨企業應當嚴格執行誠信記錄和市場清退制度。不僅對出現違規的企業嚴格執行相應的懲處，做到違法必究，同時應加大懲處力度，借助處罰的方式讓其付出沉重代價。“紅黑”榜不應僅是一種形式，更應顯示其威懾力和殺一儆百的作用。

3.5 調整供貨企業考核管理方式 本研究顯示藥品生產經營企業和配送企業的考核重點不同，藥品生產經營企業和配送企業責任不清、積分設計不合理等考核體系的缺陷，因而調整供貨企業考核管理方式顯得尤為必要。首先，衛生行政機構應當針對考核重點分別制定更加細化的基本藥物集中采購考核評價體系、指標以及積分管理方式。江蘇省基本藥物配送企業已全部納入電子監管，基本藥物在流通環節的電子監管網已基本建立［19］，對配送企業的考核應當充分利用這一技術平臺。其次，為了保證考核相對公平合理，積分的管理也應做相應的調整，比如將藥品的批次與積分的關系進行改進，積分的數額加以修改。

［1］江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上集中采購與監管平臺.第二季度基本藥物集中采購考核評價情況 ［EB/OL］.［2012-8-9］（2013-11-15）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/html/jggs/2012/8 -9/3852876664.html.

［2］江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上集中采購與監管平臺.第三季度基本藥物集中采購考核評價情況 ［EB/OL］.［2012-11-02］ （2013-11-15）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/html/jggs/ 2012/11-2/3683876876.html.

［3］江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上集中采購與監管平臺.2012年第四季度基本藥物集中采購考核評價情況 ［EB/OL］.［2013-02-16］ （2013-11-15）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/html/ jggs/2013/2-16/13614328.html.

［4］江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上集中采購與監管平臺.2013年第一季度基本藥物集中采購考核評價情況 ［EB/OL］.［2013-7 -02］ （2013-11-07）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/jggs/ 6393.html.

［5］ZHONG B.Supply and practice of national essential drug systemtake Suzhou city for example［D］.Suzhou：Soochow University，2013：4.（in Chinese）種波.國家基本藥物制度供給與實踐研究——以蘇州為例 ［D］.蘇州：蘇州大學，2013：4.

［6］Chinese Monitoring Office for Rational Use of Drug.2010 parts of the country the national essential drug application［J］.China Licensed Pharmacist，2012，9（1）：32-34.（in Chinese）全國合理用藥監測辦公室.2010年國內部分地區國家基本藥物應用情況 ［J］.中國執業藥師，2012，9（1）：32-34.

［7］Yang YF.Study on problems and countermeasures of the implementation of essential drug system ［D］.Shenyang：Shenyang Normal University，2012：3.（in Chinese）楊一帆.實施基本藥物制度的問題和對策研究 ［D］.沈陽：沈陽師范大學，2012：3.

［8］Li X，Tong ZL.Progress，problems and suggestions of implementing national essential drug system ［J］.Chinese Hospital Management，2012，33（6）：44-45.（in Chinese）李鑫，佟子林.推行國家基本藥物制度的進展、問題和建議［J］.中國醫院管理，2012，33（6）：44-45.

［9］江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上集中采購與監管平臺.關于公布七月份基本藥物供貨企業“紅”、 “黑”榜及積分考核情況［EB/OL］.［2012-9-29］ （2013-11-13）.http：// ypcgzx.jswst.gov.cn/html/jggs/2012/9-29/576294476738.html.

［10］江蘇省醫療機構藥品 （耗材）網上集中采購與監管平臺 .關于公布八月份基本藥物供貨企業積分考核情況 ［EB/OL］.［2013 -01-08］（2013-11-13）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/html/ jggs/2013/1-8/513781459617.html.

［11］江蘇省醫療機構藥品（耗材）網上集中采購與監管平臺.關于公布九月份基本藥物供貨企業積分考核情況 ［EB/OL］.［2013 -01-15］（2013-11-13）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/html/ jggs/2013/1-15/0653154.html.

［12］江蘇省醫療機構藥品（耗材）網上集中采購與監管平臺.關于公布1-3月份基本藥物供貨企業積分考核情況 ［EB/OL］. ［2013-7-02］（2013-11-13）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/ html/jggs/2013/7-2/46302443177.html.

［13］江蘇省醫療機構藥品（耗材）網上集中采購與監管平臺.關于公布10-12月基本藥物供貨企業積分考核 ［EB/OL］.［2013 -5-08］ （2013-11-13）.http：//ypcgzx.jswst.gov.cn/jggs/ 6371.html.

［14］Wu JY，Deng WS，Xie JD.Economics analysis about problems during the implementation of essential drugs in the medical institutions［J］.China Herald of Medicine，2011，8（24）：116 -117.（in Chinese）吳金艷，鄧偉生，謝敬東.基本藥物在醫療機構推行中存在問題的經濟學分析 ［J］.中國醫藥導報，2011，8（24）：116-117.

［15］Health statistics yearbook of Jiangsu province［Z］.2012. （in Chinese）江蘇統計年鑒2012［M］.北京：中國統計出版社，2012.

［16］Wang HT，Tang YQ，Liu YY，et al.Evaluation of the effect of the essential drug system policy in China-Based on monitoring data，Shandong，Hubei，Sichuan provinces［J］.Chinese Journal of Health Policy，2012，4（5）：30-34.（in Chinese）王洪濤，唐玉清，劉云云，等.我國基本藥物制度政策效果評價——基于山東、湖北、四川三省的監測數據 ［J］.中國衛生政策研究，2012，4（5）：30-34.

［17］Geng L.Study on the strategy the implementation of essential drugs system in Shandong province ［D］. Shandong： Shandong University，2012：5.（in Chinese）耿林.山東省實施基本藥物制度的策略研究 ［D］.濟南：山東大學，2012：5.

［18］Zhou QN，He P，Yin LX，et al.The current implementation situation investigation in Chongqing city of basic drugs and performance assessment system ［J］.Chinese General Practice，2012，4（15）：1090-1092.（in Chinese）周渠諾，何坪，殷麗霞，等.重慶市基本藥物和績效考核制度的實施現況調查 ［J］.中國全科醫學，2012，4（15）：1090-1092.

［19］Jiang R，Xu ZH，Lu H，et al.Analysis of electronic supervision policy of essential drug distribution enterprises implementation evaluation-The empirical research based on Nanjing city［J］. Shanghai Medical，2013，3（34）：42-46.（in Chinese）蔣蓉，徐卓環，陸慧，等.基本藥物配送企業電子監管政策實施情況評價分析——基于南京市的實證調研 ［J］.上海醫藥，2013，3（34）：42-46.

Evaluation System and Optimization Strategy of Centralized Procurement of Essential Drugs

TANG Shao-liang，ZHANG Ying.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，China

The essential drug system，a major task of deepening medical and health system reform，is an important system innovation in benefiting people′s livelihood.To strengthen the supervision and management of the centralized procurement of essential drugs，Jiangsu province in 2012 established assessment mechanism，which did make a significant contribution in safeguarding the basic drug supply and use.But there are still some problems in such areas as low delivery rate of basic drugs，slow payment of medical institutions，etc.This paper aims to rationalize the evaluation system of basic drugs centralized purchasing in Jiangsu province，analyze the evaluation results，find the existing defects on appraisal system，and then put forward the optimized strategy，in order to ensure the realization of good quality，reasonable price，fair and accessible objective of the basic drugs.

Essential drugs；Centralized procurement；Evaluation system

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.006

2014-08-21；

2014-11-08）

（本文編輯：崔沙沙）

2011年 度 教 育 部 人 文 社 會 科 學 研 究 項 目（11YJA630112）——基于4E的國家基本藥物制度改革效應評估與差異化驅動機制的研究；江蘇省社會科學基金項目（07SJD630061）——基于政府監管的江蘇省基層醫療機構基本藥物可及性研究；2012年度江蘇省高校 “青藍工程”資助成果

210023江蘇省南京市，南京中醫藥大學

湯少梁，210023江蘇省南京市，南京中醫藥大學；

E-mail：tangshaoliang@126.com