頸椎前路多節段椎體次全切減壓植骨融合內固定術治療多節段脊髓型頸椎病

劉長安，張衛平，王凌云，王宇清，步建立，馮志軍

頸椎病是指由遺傳、環境、慢性損傷等多種原因導致的人體頸椎間盤或椎間關節發生退行性改變，從而導致脊髓和神經根等椎管內的神經組織受到刺激或者壓迫表現出來的臨床癥狀以及體征。其中，頸髓型頸椎病是頸椎病中的重要類型，而多節段脊髓型頸椎病則是指累及3個及以上責任節段椎體的嚴重頸椎病類型，其特點為多節段頸髓的廣泛受壓，脊髓神經功能嚴重受損，主要包括四肢無力、軀體感覺減退、甚至上運動神經元損傷等臨床表現［1-3］。如不及時治療，癥狀往往進行性加重，如遭遇突發性外傷，甚至導致截癱等災難性后果的發生。因此，該類型頸椎病一經診斷主張早期手術治療，然而目前針對性的手術方法及手術入路的選擇尚存爭議。前路手術由于其解剖上的優點及安全性高等特點，被廣泛應用于臨床，而隨著頸椎前路鈦制鋼板固定系統的出現和普及，前路減壓植骨融合內固定術成為治療多節段脊髓型頸椎病的有效方式之一［4-6］。本文回顧2008年3月—2012年6月采用頸椎前路多節段椎體次全切減壓植骨融合內固定術治療多節段脊髓型頸椎病38例，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，其中男29例，女9例;年齡41～75歲，平均59歲，病程6個月～5年(平均16個月)，均為連續3或4個節段病變，3個節段病變35例，4個節段病變3例，其中病變節段位于頸3～4、頸4～5、頸5～6者17例，頸4～5、頸5～6及頸6～7者18例，頸3～4、頸4～5、頸5～6及頸6～7者3例。本組均為慢性起病，臨床癥狀主要包括不同程度四肢肌力降低、軀干感覺減退、雙手及雙下肢運動功能障礙及腱反射亢進。其中，頸肩部不適、疼痛32例，軀干束帶感22例，雙手活動不便不能握筷13例，下肢步態不穩有踩棉花感10例。查體見:雙側Hoffmann征陽性28例，單側Hoffmann征陽性8例，2例未引出。入組患者均完善術前影像學檢查，包括頸椎正側位X線片、頸椎間盤CT及頸椎脊髓MRI檢查。頸椎X線片提示18例頸椎退變明顯，主要表現為頸椎生理弧度變直，椎間隙高度降低，椎體后緣骨質增生、骨贅形成，甚至后縱韌帶和項韌帶骨化;頸椎MRI示所有患者均存在3個節段以上的椎間盤變性、退變、突出，相應節段脊髓硬膜囊受壓，其中32例出現脊髓高信號改變，提示已經有神經損傷的病理變化存在;頸椎CT示責任節段的頸椎間盤變性、突出明顯，并有不同程度椎間盤高度丟失、椎體后下或后上緣骨贅形成，8例伴后縱韌帶骨化，頸椎管明顯狹窄。根據頸椎曲度C值的測量方式，所有入組患者頸椎曲度［7］C值為3.4±2.2。依據JOA標準評分［8］術前對入組患者評分為7.8±0.4分。根據術前檢查臨床表現和影像學資料，判斷主要責任節段后，行多節段椎體次全切減壓植骨融合內固定術。

1.2 手術方法 患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，雙肩及頸后部墊枕，固定頭部，維持頸椎過伸位，根據術前檢查確定病變節段相應平面，行頸前右側胸鎖乳突肌內緣至氣管正中橫切口，沿頸動脈鞘與氣管、食管之間間隙進入，鈍性分離達頸椎前方，顯露椎體及椎間盤，以10 mm針頭刺入椎間隙行“C”型臂透視定位，確定所需切除的病變椎體，于施術椎體上下鄰椎擰入撐開器固定釘，連接撐開器，將椎間隙緩慢撐開。先切除3個或4個病變椎間盤，尖刀橫行切開病變椎間盤前方前縱韌帶，用刮匙及髓核鉗清除髓核組織及纖維環。用不同角度的刮匙對椎體后緣做擴大減壓。顯露出施術椎體后，以彎頭咬骨鉗咬除病椎椎體，寬度為兩側頸長肌內側緣偏外2 mm，一般為10～14 mm，直至后縱韌帶表面。逐步切除后縱韌帶，探查并清除脫入椎管內的游離椎間盤組織，對伴有后縱韌帶骨化者，通過CT掃描確定骨塊的薄弱位置，用尖刀在后縱韌帶區域切一小口，經切口小心分離后縱韌帶與硬膜囊粘連部分后，用薄形咬骨鉗完整切除椎體后縱韌帶中浮冰狀鈣化骨。用不同角度的刮匙和薄形咬骨鉗去除上下相鄰椎體后緣做擴大減壓以徹底解除該部位對脊髓的壓迫，并向兩側擴大神經根管。減壓節段形成一長方形骨槽，徹底沖洗骨槽后，用切除椎體的骨質填塞在鈦籠中，并修剪鈦籠使其長度與骨槽一致，將鈦籠嵌入骨槽內，鈦籠前緣略低于頸椎椎體前緣約1～2 mm，修整椎體前緣增生骨贅，使椎體前緣平滑后，用頸前路鎖定型鈦板、螺釘內固定系統固定相應節段的頸椎?！癈”型臂透視鈦板及螺釘位置準確無誤后，留置負壓引流管后，逐層縫合切口。術后頸托外固定，根據引流液的性質與引流量，于24～48 h后拔除引流管，并常規應用激素、脫水劑治療3 d。術后第2天下床活動，早期行功能鍛煉，常規佩戴頸托8周，出院后定期隨訪復查。

1.3 術后隨訪、影像學資料收集及療效評價 收集所有病例的術前頸椎正側位X線片，術后長期隨訪，于術后6、12個月復查頸椎正側位X線片及動態性頸椎X線片了解頸椎曲度變化情況及頸椎穩定度，同時觀察鈦籠、鈦板有無移位、斷裂及植骨融合情況，并于術后3個月～1年行頸椎MRI檢查了解減壓及內固定情況。以JOA評分系統為減壓融合后的治療效果進行評估，以記錄患者術前及術后JOA評分的變化情況。

1.3.1 頸椎曲度變化情況的評價:用頸椎曲度C值來代表頸椎曲度，通過測量術前、術后患者頸椎曲度C值的變化，來了解本術式對頸椎曲度變化的影響。頸椎曲度C值，利用Borden氏測量法測量，暨在頸椎的側位X線片中，首先自樞椎齒狀突后上緣到頸7椎體后下緣作一直線為A線，沿頸椎各個椎體后緣作一曲線為B線，在A、B線最寬處做一垂直于A線的橫交線為C線，即為頸椎曲度的深度C值。

1.3.2 JOA評分的評價:應用日本骨科學會的JOA評分標準，對患者術前及術后6、12個月的神經功能進行評分，主要包括對患者上、下肢運動功能、感覺障礙及括約肌功能進行評估，分值為0～17分，分值越大表明神經功能越接近于正常。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，將術后6、12個月與術前的頸椎曲度C值和JOA評分進行配對t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

本組手術均順利，手術時間平均90 min，術中平均出血300 ml，術后切口愈合情況良好，術后患者神經癥狀好轉，下肢肌力增加，肢體活動較術前改善。術后隨訪最短12個月，最長36個月，平均14個月。對入組患者術后并發癥進行統計發現:術后1例發生腦脊液漏，2例出現一過性喉返神經損傷，均于術后2個月內恢復正常。根據復查時的影像學檢查發現，所有入組患者術后均無鈦板斷裂、螺釘松動、鈦籠脫位等情況，且術后頸椎生理曲度得到了滿意的恢復，其中骨性融合37例，不愈合1例。對上述影像學資料及動態性頸椎X線片進一步分析后發現患者術后頸椎生理弧度恢復正?；蚧菊?4例，生理弧度減少4例，相鄰節段顯示動態不穩3例(其中上位節段不穩2例，下位節段不穩1例)。術后6、12 個月的頸椎曲度 C 值為 6.1 ±2.6、6.4 ±3.2，JOA 評分為13.2 ±0.5、14.5 ±0.3。術后6、12 個月的頸椎曲度C值和JOA評分均較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 典型病例

女，57歲，主因頸肩部不適伴有行走時有踩棉花感5年入院。查體見:雙下肢肌力Ⅳ－，肌力減退，肌張力增高，雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進，雙側Hoffmann征陽性?；颊咝g前頸椎脊髓MRI提示:頸椎退行性改變，頸椎管狹窄，病變范圍累及頸3～4、頸4～5、頸5～6節段，相應節段脊髓硬膜囊受壓，頸髓水腫(圖1A);術前頸椎間盤CT檢查提示:頸3～4、頸4～5、頸5～6頸椎間盤突出，后縱韌帶骨化，椎體后緣骨質增生、骨贅形成，頸椎管明顯狹窄(圖1B)。術前患者頸椎曲度C值為1.8，JOA評分為7.6。診斷為:頸椎病(脊髓型)，入院后完善術前各項檢查，未見明顯手術禁忌證，遂在全麻下行頸前路頸4、5椎體次全切鈦籠植骨內固定術，手術順利，術后患者神經癥狀逐漸好轉。患者出院后隨訪14個月，第14個月隨訪時，行頸椎正側位X光片檢查(圖1C)，見內固定物位置良好，測量頸椎曲度C值為3.6，較術前明顯恢復?；颊逬OA評分為14.3，較術前明顯提高，生活質量明顯改善。

圖1 頸椎病(脊髓型)影像學表現

4 討論

頸椎椎間盤退變是脊髓型頸椎病發生的主要病理基礎，隨著椎間盤退變的進展往往出現頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化及椎體后緣骨贅增生，從而導致頸椎管狹窄，進一步壓迫脊髓硬膜囊出現神經癥狀。而在此基礎上出現的突發性頸椎損傷往往造成頸椎間盤甚至椎體的損傷及髓核后突加重，進而出現脊髓水腫等神經病理改變，導致截癱等嚴重后果。因此，該類型頸椎病一經診斷主張早期手術治療。前路手術由于其解剖上的優點及安全性高等特點，被廣泛應用于臨床。另外，由于致壓物來自椎管前方，因此頸椎前路減壓成為目前治療該類疾病的理想、安全、有效的治療方法［9］。

多節段脊髓型頸椎病是臨床上比較嚴重的頸椎病類型，在影像學上主要表現為頸髓硬膜囊多個平面受壓、出現多節段脊髓水腫，同時伴有頸椎椎間盤及小關節的廣泛退變、廣泛的椎體后緣骨質增生，甚至有些病例伴有后縱韌帶骨化。針對這類疾病手術治療的基本原則為脊髓及神經組織的徹底減壓，同時恢復頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節段的穩定性［10］。這要求在行徹底減壓的同時，要盡量長期保存椎體間隙的高度，甚至要糾正頸椎的曲度減少。目前的研究表明植骨融合術是保持術后椎體間隙高度的有效方式，也是確保頸椎前路減壓手術療效的關鍵要素。因此，運用頸前路多節段椎體次全切減壓植骨融合內固定術治療，將退變最嚴重的連續節段的椎體以及相鄰的退變椎間盤組織進行次全切除，一方面徹底減壓椎管，另一方面用植骨后的融合器撐開切除部分，并運用鈦板進行固定，達到保存椎間隙高度、恢復頸椎生理曲度的目的。

對于多節段脊髓型頸椎病而言，椎管的徹底減壓是治療的關鍵。通過多年開展頸椎前路手術的治療經驗，我們認為在行多節段頸椎前路椎體次全切除減壓術時，需要注意如下幾點:①造成脊髓型頸椎病的突出物主要包括責任椎體后緣及上下方椎體后緣的骨贅、增厚或鈣化的后縱韌帶以及變性髓核組織3種成分。在對上述組織進行切除時，如果單純切除椎體及椎間盤，并不能充分解除突出復合物的壓迫，故術中應切除病變上下椎體后方的骨贅和后縱韌帶。具體方法為將椎體后方3 mm寬的上下緣的骨贅用超薄斜面130°咬骨鉗咬除，隨后采用潛行椎體后緣減壓的方式，對椎管進行充分減壓，范圍深約4 mm，寬約3 mm則可基本達到要求。②無論后縱韌帶是否有鈣化，均應切除后縱韌帶，以免遺漏已突入椎管內的髓核組織，造成術后患者癥狀緩解不徹底。③對于后縱韌帶鈣化的患者，在術前應通過CT掃描確定骨塊的薄弱位置，術前設計好手術方式，術中首先用尖刀在后縱韌帶區域切一小口，沿切口區域小心分離后縱韌帶與硬膜囊粘連部分后，用超薄咬骨鉗完整切除椎體后縱韌帶中浮冰狀鈣化骨，隨后完整、安全的切除鈣化的后縱韌帶。④椎體切除時，針對鄰近后壁兩側椎體滋養動脈的出血，可用骨蠟壓迫止血，再做后壁切除，絕不可盲目操作導致后壁下沉或向椎管內移位的情況發生，從而導致脊髓損傷。⑤椎體次全切除后應探查神經根管，有必要時應進一步減壓以解除壓迫，確保手術后的效果。⑥在使用頸椎撐開器增加椎間隙高度和恢復頸椎生理曲度的同時［11］，應注意避免撐開的寬度過大，造成脊髓或神經根的牽張損傷，尤其是對于脊髓受壓嚴重的病例。⑦鈦籠的型號應根據椎體的大小選擇，通常選擇直徑12～14 mm為宜，螺釘的長度在確保不超過椎體后緣的同時，應盡量長于鈦籠的寬度，以確保前路固定的穩定性;⑧在放置鈦籠時，應沿上下椎體側面均勻放入，以免引起減壓區上下椎體的水平錯位，導致頸椎失穩，甚至脊髓受壓。

對于多節段脊髓型頸椎病，由于長節段開槽減壓后，固定節段多，力臂長，螺釘易出現松動、移位等并發癥［12-15］，因此應同時采用頸椎帶鎖鋼板系統進行頸椎的固定。該內固定系統的應用，可使鈦板、螺釘及上下位的椎體及鈦籠植骨融合塊連接成一牢固整體，減少了螺釘松動和滑脫的危險性，術后頸椎穩定性增強。同時，為了盡量恢復頸椎的生理曲度，術中注意需將鋼板預彎成合適的弧度，并修正上下緣椎體前方增生的骨贅，使鋼板與椎體前緣緊密固定，分散鋼板疲勞應力、提高固定整體的穩定性和固定強度。本組病例隨訪研究未見植骨塊脫出、鋼板斷裂、螺釘松動等情況，骨融合率高，能維持術后頸椎的生理曲度和椎間隙的高度，說明該術式在生物力學方面能滿足臨床要求。

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