前磨牙Ⅱ類洞型直接樹脂修復及不同髓內樁修復的比較

徐 杰，張 巖，崔鳳林，于 蘭，趙世俊，胡淑娥

隨著牙科粘接技術的進步，臨床上僅使用樹脂粘接就可以實現對根管治療后牙齒的修復。但是，由于齲齒、外傷等原因造成牙體組織缺損較多的患牙，樁的使用是非常有必要的，它能夠為核材料提供足夠的支持力［1］。臨床上使用較多的樁系統包括傳統金屬材料(如貴金屬、鈦合金等)，牙色材料(如瓷材料、纖維樁等)。目前臨床應用比較廣泛的是二氧化鋯樁、玻璃纖維樁、石英纖維樁等牙色材料。

以往對于根管治療后牙齒抗折強度的研究有很多，但是大多數研究對象都是存在大面積牙體組織缺損的牙齒，對于中等程度牙體組織缺損的研究較少。因此，本次研究選擇臨床情況中劈裂率較高的，上頜前磨牙Ⅱ類洞型作為研究對象，探討對于根管治療后的牙齒直接進行樹脂修復，不同的樁系統對于牙齒抗折強度以及劈裂形式的影響。

1 材料與方法

1.1 材料與儀器 金剛砂車針(MANI，日本);SEBOND粘接系統(Kuraray，日本);Z350納米樹脂(3M公司，美國);FX通用型玻璃離子(shofu公司，日本);玻璃纖維樁(Coltene/Whaledent公司，瑞士);ParaCore雙重固化復合樹脂(Coltene/Whaledent公司，瑞士);鈦螺紋釘(Nordin公司，瑞士);熱循環機(天水市紅山實驗設備廠);電子萬能試驗機(DE-WDW-05，上海長方光學儀器有限公司)。

1.2 離體牙收集 選擇2012年6—9月正畸拔除牙，根尖發育完全、無齲壞、形態及長度近似單根的上頜前磨牙40顆，近遠中徑7.2～8.1 mm，頰舌徑8.9～9.9 mm，冠長范圍之內無齲，無楔狀缺損，15倍放大鏡下排除隱裂。刮治器清理根面，樣本在0.5%麝香草酚溶液室溫保存備用。

1.3 樣本制備 離體牙隨機分為5組，每組8顆。A組:不進行任何處理;其余組牙齒全部進行根管治療，使用高速金剛砂球鉆高速噴水下開髓，使用不銹鋼K銼，逐步后退法預備至主銼40﹟，整個過程伴隨使用2.25%NaClO溶液進行沖洗，樹脂基糊劑加牙膠尖冷側壓法根充，牙膠尖燙除至根管口下方2 mm，玻璃離子封閉根管口。高速金剛砂車針高速噴水下預備Ⅱ類洞型，洞底齦壁位于鄰面釉牙骨質界上方1 mm(圖1)。修復方式為:B組直接復合樹脂充填修復，使用SE-BOND和3M Z350樹脂充填洞型，Ⅰ液處理粘接面20 s，中氣流吹干，Ⅱ液均勻涂布，中氣流吹薄，光固化 20 s，納米樹脂(3M Z350)分層充填(層厚2 mm)修復，每層光固化20 s;C組鈦螺紋樁+樹脂充填，鈦螺紋樁使用磷酸鋅水門汀黏結，固位后SE-BOND和3M Z350樹脂充填;D組玻璃纖維樁+樹脂充填;E組石英纖維樁+樹脂充填，纖維樁樁道預備使用1、2、3號P鉆逐級預備，預備長度達根尖冠方5 mm處，纖維樁用金剛砂盤截至適合長度，使用ParaCore進行粘接，根管壁涂布處理劑30 s，用紙尖吸取多余處理劑，氣槍輕吹，干燥，黏結劑A、B等量混勻，涂布于根管內30 s，紙尖吸取多余的黏結劑，氣槍輕吹，利用混合頭將樹脂注射于根管內，插入玻璃纖維樁，LED燈光照至完全固化。核及洞型內部使用SE-BOND和3M Z350樹脂充填。所有樹脂充填修復的牙齒用橡皮杯拋光。

1.4 抗折強度試件的制備 樣本保存生理鹽水中24 h，牙根外表面涂抹薄層蠟，不銹鋼模具(寬2.5 cm、高2.5 cm)和自凝塑料包埋至釉牙骨質界下方2 mm，牙體長軸與模具平行，沸水去除蠟層，硅橡膠均勻涂布牙根表面后重新放入，以模擬牙周膜。

1.5 熱循環 將樣本固定在熱循環機內，熱循環處理1000次，設定最高溫度55℃，最低溫度5℃，閉模時間30 s，傳遞時間20 s。

1.6 抗折強度的測試 所有的樣本使用萬能試驗機進行加載實驗。將測試樣本使用夾具固定在電子萬能試驗機上，加載點位于樣本中央窩，與頰舌尖三角嵴呈兩點接觸，加載方向沿牙齒長軸，加載速度為1 mm/min，持續加載至樣本劈裂2。記錄樣本破壞時瞬間載荷力值。15倍放大鏡下觀察樣本的劈裂形式，按照劈裂位置分為可修復性劈裂(Ⅰ型)和不可修復性劈裂(Ⅱ型)，見圖2。分別記錄兩種劈裂形式數量。

圖1 離體牙Ⅱ類洞型預備示意圖

圖2 離體牙兩種劈裂形式示意圖

2 結果

2.1 5組牙劈裂時載荷力值 樣本劈裂時載荷力值283.27 ～1055.22 N，A 組載荷值最高(785.10 ±212.70)N，其次是 E 組(580.38 ±197.38)N。具體見表1。單因素方差分析顯示各組之間差異具有統計學意義(F=9.14，P＜0.05)。q檢驗進行兩兩比較:C、D組分別與A組相比有顯著性差異(q=3.99，P=0.001;q=4.32，P=0.004)，E 組與 A 組相比無明顯差異(q=1.12，P=0.066);C、D、E 組與B 組均有顯著性差異(q=3.86，P=0.032;q=4.09，P=0.011;q=3.93，P=0.014)。

2.2 5組牙劈裂時的劈裂形式 各組不同樁系統修復后的不可修復劈裂形式并沒有明顯減少，兩種劈裂形式的數量見表2。

表1 5組牙劈裂時載荷力值(N)

表2 5組牙兩種劈裂形式樣本的數量［例(%)］

3 討論

對于根管治療后的牙齒來說，最大程度的功能恢復，令人滿意的美學效果，以及牙齒的長期存留，是臨床醫師一直以來追求的目標。完善的根管治療和根尖封閉是修復的基礎，良好的冠方修復和保護對牙齒的預后同樣非常重要。根管治療后牙體組織的主要變化包括:牙體組織的喪失，生物學特征的改變以及美學效果的改變。這些變化的綜合作用導致臨床大量根管治療后牙齒出現劈裂及牙齒顏色的改變［2］。因此修復這些牙齒最重要的目的之一就是保護剩余牙體組織，避免牙齒劈裂的發生。大量研究證明，牙齒的抗折強度，對于根管治療后牙齒長期的預后起到了決定性的作用［3］。對抗折強度的體外實驗研究有很多，但是大多數研究對象是大面積牙體硬組織缺損的患牙，修復的方式包括直接樹脂粘接、樁核、全冠等。本次研究選擇上頜前磨牙的Ⅱ類洞型，是為了模擬臨床情況中，只有中等程度牙體組織喪失的牙齒，如何采用微創、簡單的修復方式提高牙齒的抗折強度，確保根管治療后牙齒的預后。

一些體外和臨床研究表明，直接樹脂粘接修復根管治療后大面積牙體缺損的牙齒，是對于剩余牙體組織破壞最少的修復方式，修復效果要優于使用不同的樁系統結合復合樹脂修復［4-5］。然而，也有學者研究根管治療后的前磨牙MOD洞型，使用樁輔助直接樹脂充填，增強了牙齒的抗折強度［6-7］。臨床情況中對于根管治療后的牙齒來說，出現牙體組織或修復體劈裂，導致修復失敗的原因一般都是由于應力疲勞［8］，因此本次實驗的樣本牙齒通過冷熱循環實驗，進行人為的老化，模擬牙齒在口腔環境中長期使用的情況［9］。本次實驗C、D、E組的抗力值明顯高于B組，統計學分析差異具有顯著性，證明使用纖維樁或鈦螺紋樁結合復合樹脂直接修復，加強了牙齒的承載能力。Ferrario等［10］測量成年男性的單根牙咬合力，結果表明第一和第二前磨牙的咬合力在250～290 N之間。本次實驗使用纖維樁和鈦螺紋樁修復后牙齒的抗力值都明顯高于這個測量結果，E組石英纖維樁加樹脂修復的抗力最大值甚至接近A組健康牙齒，二者相比無明顯差異。一方面非剛性材料的纖維樁具有與牙本質接近的彈性模量［11-12］，能夠更好地向根方傳導應力［12］;另一方面，樹脂基黏結劑與纖維樁形成緊密結合，因此能夠更好地傳導所受的壓力［12-13］，同時這種黏結力可以在樁承受咬合力時將對根管的楔力轉化為對根管壁內側的拉應力，而這種朝向牙根中心的拉應力提高了根管治療后牙齒整體的抗折能力［14-15］。有臨床研究報道，對于根管治療后的前磨牙Ⅱ類洞型，使用纖維樁加樹脂粘接修復，觀察5年取得了良好的效果［16］。同樣的結論在另一項針對根管治療后前磨牙Ⅱ類洞型的研究中，在使用了樁后牙齒的抗折強度有了明顯的提高［17］。這說明對于中等程度牙體組織缺損的牙齒，使用纖維樁加樹脂粘接修復能夠提高牙齒的抗力，提高牙齒的生存率［18］。比較各種樣本牙齒的劈裂形式，無論是纖維樁(87.5%)還是鈦螺紋樁修復(75%)，絕大多數為不可修復型的劈裂形式，但是相比沒有使用樁的直接樹脂粘接修復組(100%)，不可修復的劈裂形式要少。許多文獻證實，具有與牙本質彈性模量接近的樁系統能夠更好地向剩余牙體組織傳導壓力［19-20］。這些材料緩沖了牙齒的應力，增強了牙齒的強度［21］。鈦螺紋樁使用純鈦材料，有良好的生物相容性，冠部形態及表面的噴砂處理，使其能與復合樹脂結合，形成有雙重性質的樁核，既有金屬的強度，又有良好的生物學特性［22］。有研究證明，剛性材料樁用于修復剩余牙體組織不足25%的牙齒時能獲得令人滿意的效果［2］。但是在本研究中，各組不同樁系統修復后的不可修復劈裂形式并沒有明顯減少。原因可能在于洞型的設計、粘接方式以及加載力量等方面。因此，纖維樁對于牙齒劈裂形式的作用有待進一步研究證明。

由于靜態加載實驗的局限性，只能模擬在特殊情況下牙齒的受力情況，并不能完全模擬咀嚼過程中牙齒的受力形式。因此，對于根管治療后中等程度牙體組織缺損的牙齒，修復方式的選擇要綜合考慮牙齒的形態功能以及實際的受力情況。

綜上所述，根管治療后的前磨牙Ⅱ類洞型使用根管內樁系統結合直接樹脂粘接修復，提高了牙齒的抗力;使用石英纖維樁修復能夠達到接近健康牙齒的抗力;可修復的劈裂形式數量沒有明顯優勢。

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