優化成都市醫保付費總額控制的幾點建議

【摘要】醫保付費的總額控制是經辦機構管理醫療機構的一種手段，是對定點醫療機構年度醫藥費用總額進行控制，解決的是統籌基金這塊蛋糕有多大，每家醫療機構分多少、怎么分的問題，其控制的核心是不合理費用的增長，讓醫療機構達到自律的管理。本文通過對成都市醫療保險付費總額控制做法的研究，并對成都市醫保付費總額控制工作中存在的問題嘗試提出適當的優化措施。

【關鍵詞】成都 醫保 總額控制

為了規范定點醫療機構服務行為，控制醫療費用不合理增長，進一步合理配置醫療資源、保障調節平衡發展，成都市從2013年積極開展醫保付費總額控制工作，主要采用的是“月度控制、超控緩撥、年底結算、次年清算分擔”，在保基本，科學合理，公開透明，激勵約束的基本原則下，總額控制工作已經進行了兩年，取得了較好的成績，顯著控制了醫療費用的上漲。

一、成都市目前主要做法

成都醫保總額控制在設定總控指標主要是基于歷史住院費用統籌支付占比，綜合考慮基金的預算和收支情況、住院率、統籌支付次均費用在同圈層同級別醫療機構的比較情況并結合醫療成本上漲、住院醫療總額、醫保基金和醫療服務變動情況等因素來確定總額控制的指標。這些指標被分解到22個結算中心，除了市本級直接管轄的醫療機構以外，其余醫療機構根據屬地化管理原則為各區縣醫療機構統一管理。

在實際運行中，各結算中心都會將本地的指標按照當地醫療機構的實際結算情況，和其他一些指標制定一套自己的指標分配方案，將結算中心的指標具體分派到各個醫療機構中。再根據當年基金收支，結合上年各定點醫療機構的基金實際支付情況，兼顧發病率，實際服務提供能力等情況由市醫保局為每一結算中心設定一個年初預算額，并在每一季度進行綜合考核，對于超控部分暫緩撥付，而到了年底清算時，根據考核辦法對超控金額進行認可，對于不認可的超控費用最后與醫保局共同分擔。

從政策實施手段來看，成都市的總額控制是事先確定的總額指標也只是一個預算額度，實際結算時也可以通過認可費用等得到補償，這樣一種先給預算再考核費用的工作方式，比較易于醫療機構接受，從操作層面上來說，也比較容易實施。從整體效果上看，總控政策放緩了住院統籌基金增長的態勢，全市平均住院天數和次均住院費用都有所下降，在一定程度上取得了較好的成效，當然也有一些地方有待進一步優化。

二、成都市總控存在的問題

（一）制定指標的問題

總額控制的核心是總控指標分配的問題。由于目前對于指標的分配以過去統籌基金實際支付金額為基數，主要是基于歷史數據占比很大，而現有的服務量和歷史數據可能存在不匹配的問題，導致了成本控制差，平均費用高的醫療機構在第二年不僅沒有得到制約，反而得到更多指標，反之做得好的醫療機構會被進一步壓縮指標，如此循環，必然導致醫院沒有控制成本的動機，反而為了第二年更多獲得指標沖高醫療費用，甚至寧可超控。如何制定出公平、合理、科學的總控指標，以及采取何種有效的考核機制成為總額控制的關鍵。

（二）基層醫療機構出現推諉病人的情況

基層醫療機構常常會出現推諉病人的情況，一是因為擔心危重患者會增加醫療機構的總花費導致超額，二是顧慮總額控制考核辦法中對次均的考核，而危重患者無疑會拉高醫療機構的次均費用，不利于醫療機構第二年的總控指標分配。由于醫療機構是信息不對稱的有利方，將危重患者推諉到更高等級的醫療機構相對容易。特別是基層醫療機構住院病人流動性較強，住院費用不穩定且隨機性較大，再加之基層醫療機構資金周轉能力較低，便常常成為推諉患者的主力軍。更值得重視的是，基層醫療機構在這樣的情況下，導致一些本就收入微薄的基層醫療機構接診人數、費用進一步萎縮，極不利于基層醫療機構的發展，需要及時采取應對措施。

（三）固定的指標與流動的病人間的矛盾

由于目前成都市還沒有實行首診轉診制度，病人的流動性非常高。從規律上來看，外圈層想在內圈層流動，基層醫療機構想向高等級醫療機構流動的規律明顯。從總額控制的政策內容上看，不能著眼未來，病人當下的流動無法體現在指標中。另外，按項目付費的總額控制工作，其目的就是為了遏制不合理的醫療資源浪費，對于能夠在基層或低等級醫療機構治療的病人就不應該在更高級的醫療機構中獲得服務，也就是說總額控制政策也應該負擔起引導輕病人留在基層的責任，而在現有的政策中并沒有體現小病在基層的政策導向。

三、優化總控的措施

（一）優化總額指標制定流程

以歷史為依據的總額指標確定容易造成醫療機構盲目沖高費用以獲得第二年更多的指標配額，因此應該尋找更能代表各醫療機構實際情況的指標加以修正，目前次均費用是廣泛使用的指標，但理論上認為由于醫療費用的后尾分布特性，次均費用并不能很好的衡量平均水平。并且對于慢性疾病來說，住院天數較長，只用次均費用衡量未免有失公平，建議引入住院天數作為額度分配的指標同時使用。

（二）控制醫療費用與控制醫療服務質量之間的博弈

醫保以第三方支付的方式減輕病患的醫療費用負擔。我們要意識到醫改的最終目的并不是支付費用，而是通過保險的方式幫助患者以較低的價格獲得較好的醫療服務。如果在費用控制的過程中忽視醫療服務質量的監控，就可能致使醫療服務質量下降。在醫保付費總額控制下，醫院極有可能出現減少服務量、推諉病人等舉措，造成病人能支付醫療費用，但是卻不能得到滿意的醫療服務。既然成都市未來很長一段時間內都要實行總額預算下的多種支付方式，就必須重視醫療服務質量，確保參保人員的利益。

（三）配套考核機制應考慮病人流向

對于目前的考核機制，要充分考慮病人流向。理論上，病人的流動會把醫院的總控指標帶走，病人流到哪里，指標就跟到哪里，但現實是不能全部把指標都帶到病人流向的醫院，基層醫院提供了好的醫療服務質量病人也轉走的時候要適當的把指標分一點基層醫院。對于那些病人流向的醫院并提供了較好服務，總額卻沒有超的醫院要實行獎勵。對于實際申報費用超出年度預算指標的醫院，應在對醫院診療行為規范性、醫療費用合理性等進行考核的基礎上，要兼顧醫保基金和醫院承受能力，對醫院超預算費用進行合理分擔。不要讓醫院陷入超總控的一直在超，結余的一直在結余的惡性循環的過程中。

參考文獻

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作者簡介：王玲（1991-），女，漢族，四川南充人，西南財經大學保險學院碩士研究生，研究方向：醫療保險。