抗菌藥物臨床應用綜合干預管理策略及實效研究

王利霞，范惠英

（嘉峪關市第一人民醫院，甘肅 嘉峪關 735100）

抗菌藥物是目前臨床最重要和應用最廣泛的一類藥物，不合理應用會導致細菌耐藥性、不良反應增加，診療失敗，超級細菌產生及醫療資源浪費等。2011年，衛生部辦公廳開展了全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1]，為達到衛生部要求，各醫療單位針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治措施，制定長效干預管理機制，促進抗菌藥物臨床應用合理規范，保障公眾用藥安全。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料

（1）利用信息管理系統，對某市醫院2013年1—3月（1階段）、2013年9—11月（2階段）、2014年 2—4月（3階段）抽查病歷及門、急診處方進行抗菌藥物合理應用評價。

（2）評價內容：病歷類型，病案號，年齡，住院時間，臨床診斷，抗菌藥物品規結構，預防、治療及聯合用藥指征，圍手術期用藥，病原學檢查，抗菌藥物PK/PD參數，醫囑書寫規范性等。

1.2 方法及標準

1.2.1 評價標準依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]（簡稱《指導原則》）《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文）及《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》等制定抗菌藥物合理應用評價標準。

1.2.2 評價方法 將干預管理后的抗菌藥物臨床應用情況與干預管理前（2012年）的進行比較。具體干預方法如下。

（1）組織干預。①對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，精整品規結構；②嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，對特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程執行到位；③推進并完善抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制管理工作。

（2）技術干預。構建完善的監測體系，充分發揮臨床藥師、醫院感染醫師及臨床微生物人員在抗菌藥物臨床合理應用中的監督指導、技術支持作用，利用SPSS軟件分析信息，通過日常監督檢查及目的性問題研究方法，遵循“發現問題—探究原因—解決問題—雙向反饋—追蹤隨訪—總結經驗”流程，不斷改進工作程序，干預指導臨床抗菌藥物應用，協助臨床醫師安全、有效、經濟、合理用藥（見圖1）。

圖1 抗菌藥物臨床應用干預方法

表1 干預管理3階段抗菌藥物臨床應用情況（例）

2 目標

（1）優化抗菌藥物臨床療效；（2）改變抗菌藥物處方行為；（3）減少、延緩細菌耐藥及毒副反應的發生；（4）降低醫療費用。

3 結果

3.1 干預管理3階段抗菌藥物臨床應用情況（見表1）

3.2 圍手術期I類切口預防用抗菌藥物使用情況（見表2）

3.3 抗菌藥物臨床不合理應用情況統計（見表3）

表2 圍手術期Ⅰ類切口預防用抗菌藥物使用情況[n（%）]

表3 抗菌藥物臨床不合理應用情況統計[n（%）]

4 討論

4.1 干預前后抗菌藥物使用情況

由表1可知，門診抗菌藥物使用率由25.73%降到19.22%，住院抗菌藥物使用率由51.72%降到48.32%，抗菌藥物使用強度（AUD）由46.44%降到36.58%，I類切口抗菌藥物使用率由76.19%降到48.15%，急診抗菌藥物使用率在已達標基礎上進一步規范，微生物送檢率顯著提高，逐步接近規范化使用抗菌藥物的目標。

4.2 圍手術期預防用抗菌藥物使用情況

4.2.1 品種選擇 干預前使用喹諾酮類、青霉素加酶抑制劑等預防SSI感染，且第一代頭孢菌素使用率較低；干預后抗菌藥物的選擇改變明顯，第一代頭孢菌素使用率逐漸提高。手術部位最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其次是腸道桿菌；皮膚攜帶的致病菌多為革蘭陽性球菌，原則上應選擇廣譜、有效、安全、低價的抗菌藥物，頭孢菌素符合上述條件。干預后用藥種類減少，品種選擇趨于合理，喹諾酮類、青霉素加酶抑制劑基本不用，頭孢唑啉及頭孢呋辛成為圍手術期主要用藥，符合衛生部的相關規定。

4.2.2 用藥時機 正確的用藥時機為術前0.5～2 h或麻醉誘導前，以使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅污染手術野細菌的藥物濃度。由表2可知，干預后用藥時機正確率由75.78%上升為 100.00%，差異有顯著性（P＜0.01）。

4.2.3 用藥療程 據報道，圍手術期抗菌藥物預防性使用無指征或時間過長并不能降低手術部位感染發生率[4]。常見手術預防用抗菌藥物方案中要求，Ⅰ類切口預防用抗菌藥物，原則上使用時間不超過24 h，手術時間較短（＜2 h），術前用藥1次即可，個別情況可延長至48 h。干預后平均用藥時間由4.6天減至1.1天，差異有顯著性（P＜0.01），且切口感染率未增加。由此可見，術后增加用藥次數或時長并不能降低切口感染率，反而會提高細菌耐藥性及ADR發生率。

4.3 抗菌藥物不合理應用情況

臨床藥師作為臨床用藥參與者，在藥物特性、藥理學、藥動學、藥物不良反應、藥物療效跟蹤評價等方面具有專業優勢，可對用藥各環節進行監督，從而提高治療效果，減少藥物副反應發生[5]。不合理用藥特例分析如下。

4.3.1 阿奇霉素聯合克林霉素用藥不合理 阿奇霉素與克林霉素均作用于敏感菌的50S亞基，阻止肽鏈的延長，抑制細菌細胞蛋白質的合成而發揮抗菌作用。因作用靶位相同，可發生相互置換或相互阻抑與細菌50S亞基的結合。因此，阿奇霉素與克林霉素不宜合用。

4.3.2 左氧氟沙星聯合阿奇霉素用藥不合理 中華醫學會呼吸病學分會感染學組在《合理應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識》中提到，大環內酯類抗菌藥單藥使用即可導致患者心電圖Q-T間期延長；與喹諾酮類藥物聯用時，更增加Q-T間期延長和發生致命性心律失常的風險，不推薦聯合使用，尤其是心功能不全患者，應盡量避免聯合使用。

4.3.3 氟喹諾酮類藥物治療滑膜炎不合理 滑膜炎是微循環不暢造成的無菌性炎癥，主要癥狀是產生積液，當出現對關節液的重吸收障礙時，其產生和吸收打破動態平衡，產生大于重吸收，便會出現“關節積水”。建議慎用抗菌藥物，尤其是氟喹諾酮類藥物。

4.3.4 阿米卡星治療膽囊炎、膽石癥不理想 氨基糖苷類抗菌藥物不宜作為治療膽道感染的首選藥物，如阿米卡星。經肝臟和腎臟雙器官排泄的抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等能在膽汁中形成較高的藥物濃度，并且在腎臟功能發生損害時，可轉由肝臟進行排泄，這類抗菌藥物具有治療膽道感染的最佳條件。

4.3.5 特殊使用級藥物越級使用且選藥不當 頭孢吡肟屬于特殊使用級抗菌藥物，未經專家會診，不宜越級使用；類風濕性關節炎是以關節病變為主的非特異性炎癥，甲型鏈球菌感染是引發該病的原因之一，應針對致病菌結合抗菌藥物的抗菌特點選藥。頭孢吡肟對革蘭氏陰性菌具有較強的抗菌活性，對革蘭氏陽性菌作用較差，因此類風濕性關節炎不宜選用頭孢吡肟。

5 結論

抗菌藥物的合理使用和管理是一項系統工程，是醫院保證醫療質量的重要途徑[6]，在各項指標全面達標、專項整治活動取得階段性成果后，由臨床藥師為主導，與醫院感染科醫師及臨床微生物檢驗師合作，深入科室與臨床醫師直接溝通，干預指導用藥，層層細化、分解指標，推動抗菌藥物應用管理工作穩步、持續進行。實踐證明，抗菌藥物干預管理是促進抗菌藥物合理應用行之有效的辦法。

[1]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2011]56號.2011.

[2]衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].2009-03-23.

[3]中華人民共和國衛生部，國家中醫藥管理局，中國人民解放軍總后勤部衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[4]夏文松，胡必杰，高曉東，等.政策干預對圍術期抗菌藥物預防性應用的影響[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1776-1778.

[5]梁智明，梁碧怡.臨床藥師會診多重耐藥及泛耐藥細菌感染79例分析[J].中國藥房，2011，22（22）：2098-2101.

[6]劉鷹，朱蓓蓓，吳芳，等.加強抗菌藥物臨床應用與管理[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1145.■