一例卒中相關性肺炎合并顱內感染的抗感染藥學監護

杜柏榮，劉 靜

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

一例卒中相關性肺炎合并顱內感染的抗感染藥學監護

杜柏榮，劉 靜

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

目的 通過分析臨床藥師對卒中合并感染患者實施抗感染藥學監護過程，探討臨床藥師在臨床治療中發揮的作用。方法 結合臨床藥師為一例卒中相關性肺炎合并顱內感染患者制定個體化抗感染治療方案并實施全程藥學監護，評價臨床藥師在藥學服務中的作用，并總結經驗。結果 臨床藥師通過制定個體化抗感染治療方案及進行全程藥學監護，使患者感染得到及時有效的控制。結論 通過臨床藥師對患者實施藥學監護，可及時發現患者在藥物使用中存在的問題，優化抗感染治療方案，幫助臨床合理、安全、有效使用抗感染藥物。

卒中相關性肺炎；顱內感染；藥學監護；臨床藥師

1 病例資料

2 抗感染治療及藥學監護

2.1 初始治療方案的制定

臨床藥師于患者轉入神經內科后實施藥學監護。轉入時患者嗜睡，左側肢體偏癱，咳嗽、咳痰，發熱，體溫38.3℃。頸部抵抗陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，側腦室引出淡紅色血性液體132 ml。胸部X線片示：考慮雙下肺炎性病變，以左肺為著；雙肺間質性改變；氣管插管術后改變。痰培養+藥敏試驗回報：奈瑟氏菌、草綠色鏈球菌。血常規提示：WBC：10.26×109/L，N：82.7%；腦脊液常規提示：血性，渾濁，WBC：180×106/L，N：60.0%，L：40%，RBC：76 000×106/L，潘氏蛋白陽性。臨床藥師評估患者病情后，建議停用頭孢替唑鈉，改用頭孢他啶（2.0 g，q8h）聯合丁胺卡那（0.4 g，qd）抗感染治療。針對初始治療方案臨床藥師提出藥學監護內容：（1）老年患者的腎功能有一定程度的生理性減退，應用丁胺卡那后較易發生各種毒性反應，加之聯用甘露醇等脫水劑，可使血藥濃度增高。因此，建議采用較小治療量，并囑用藥期間補充足夠的液體（鼻飼+靜脈輸液）。（2）用藥期間監測患者尿量、尿常規及肝腎功能。（3）給予霧化吸入、祛痰、營養支持等對癥治療，加強肺部護理。

2.2 目標性治療方案的制定

用藥5日后，患者仍咳嗽、咳痰，發熱，體溫最高達39.0℃。血常規提示：WBC：17.85×109/L，N：81.4%；腦脊液常規提示：WBC：300×106/L，RBC：20 000×106/L，N：60.0%，L：40%；腦脊液生化提示：腦脊液蛋白：70.16 mg/dl，葡萄糖：2.20 mmol/L，氯化物：101 mmol/L；腦脊液培養提示：無細菌生長；痰培養提示：大腸埃希菌，對丁胺卡那、頭孢西丁、亞胺培南敏感。復查X線胸片提示：左肺下葉感染。鑒于患者肺部感染檢出致病菌為大腸埃希菌，腦脊液常規、生化提示顱內感染加重，建議使用美羅培南（2.0 g，q8h），對抗肺部感染及顱內感染。藥學監護內容：抗感染治療期間應監測患者體溫，復查胸部X線片；復查血常規、腦脊液常規、腦脊液生化；復查痰培養、腦脊液培養。同時夾閉引流管，爭取早日拔管。美羅培南使用兩周，引流管已拔，患者神志清，無咳嗽、咳痰、發熱，無頭痛、惡心、嘔吐，頸部抵抗陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。復查血常規示：WBC：5.83× 109/L，N：70.0%。痰培養提示：正常菌群。復查胸部X線片示：左肺下野感染治療后復查，較前對比明顯好轉。患者無肺部感染、顱內感染表現，建議停用美羅培南。

2.3 治療方案調整

停用美羅培南第二日，復查血常規示：WBC：14.20×109/L，N：88.0%。再次行腰椎穿刺術測顱內壓為100 mmH2O。腦脊液常規示：RBC：5.0×106/L，WBC：40×106/L。患者無感染表現，但血象突高，腦脊液白細胞數有升高趨勢，考慮可能為抗顱內感染療程不足所致，評估患者顱內感染致病菌后，建議給予青霉素560萬單位，q6h，針對性治療顱內感染。藥學監護內容：大劑量使用青霉素應注意監測電解質狀況；為避免青霉素溶于水后β-內酰胺環裂解，配置后應即刻使用并快速滴注，但需注意滴注速度不能超過50萬單位/分，以免出現中樞神經系統癥狀。

青霉素治療一周后復查腦脊液常規示：無色，清晰，潘氏蛋白陰性，RBC：0×106/L，WBC：8×106/L。患者無顱內感染表現，建議停用青霉素，繼續改善循環、營養神經、康復治療。患者停用抗感染藥物后神志清，精神可，體溫正常，血象正常，無肺部感染、顱內感染表現，囑出院加強康復治療。

2.4 患者住院期間抗感染藥物使用情況（見表1）

近年來，安徽省馬鞍山市不斷加強規范化、職業化、品牌化建設，穩步推進家庭服務業持續健康發展，取得了積極成效。截至當前，馬鞍山市家庭服務機構130多家，從業人員約8000人。

表1 患者住院期間抗感染藥物使用情況

2.5 藥學監護結果

患者住院期間尿量、尿常規、肝腎功能均正常，用藥期間未出現藥物不良反應。

2.5.1 患者住院期間體溫監測結果（見圖1）

圖1 患者住院期間體溫監測情況

2.5.2 患者住院期間血常規監測結果（見圖2、圖3）

圖2 患者住院期間白細胞監測結果

圖3 患者住院期間中性粒細胞監測結果

3 討論

3.1 ICU期間抗感染藥物的使用

患者入院時血象正常（WBC：5.10×109/L，N：65.0%），體溫正常，雙肺聞及少量痰鳴音，懷疑有墜積性肺炎可能，因行氣管插管、右側側腦室穿刺引流術，故預防性給予頭孢替唑鈉（2.0 g，q12h）。臨床藥師認為患者入院后是否應該使用頭孢替唑鈉值得商榷。

（1）卒中相關性肺炎是腦卒中嚴重的并發癥之一，是導致患者不良預后和死亡的重要原因。由于缺乏有效方法預防卒中后感染，因此有人建議進行預防性抗感染治療（PAT）[1]。近年來，急性腦卒中預防性使用抗感染藥物的臨床試驗取得了矛盾的結果，到目前為止各國指南都不推薦使用抗感染藥物預防卒中相關性肺炎[2]。本例患者并無使用抗感染藥物的指征。若懷疑為墜積性肺炎，病原菌多以G-桿菌及厭氧菌居多[3]，使用頭孢替唑鈉也并不適宜。

（2）患者行側腦室穿刺引流術，此為清潔手術，為防止逆行顱內感染，可在術前進行預防性用藥，于術后24 h內停藥，但本例患者頭孢替唑鈉為術后給藥，給藥時機不正確，且術后用藥時間（5天）過長。

3.2 初始治療方案調整

2003年，德國科隆Hilker等提出了卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[2]的概念。臨床藥師評估本例患者病情：影像學檢測發現患者肺部浸潤性病變，同時體溫≥38℃，新出現的咳嗽、咳痰，肺部聞及濕性啰音，外周血WBC≥10× 109／L，加之患者為老年人、出血性卒中、意識障礙、臥床、曾入住ICU、行氣管插管等，根據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[2]，可以診斷為卒中相關性肺炎（SAP）。患者入住ICU時曾使用呼吸機輔助呼吸，故不排除呼吸機相關性肺炎（VAP）的可能。經分析SAP、VAP常見病原菌，同時結合我院ICU、神經內科常見病原菌為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌等G-桿菌，建議停用頭孢替唑鈉，改為頭孢他啶。患者雖年老，但既往體健，肝腎功能正常，考慮到病情較重，有銅綠假單胞菌感染的可能，故建議聯合使用丁胺卡那，用藥期間密切監測尿量、尿常規、肝腎功能變化等。

3.3 肺部、顱內感染治療方案調整

頭孢他啶、丁胺卡那治療5日后，患者肺部感染較前加重，血象增高明顯，痰培養結果回報為大腸埃希菌，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）。依據藥敏試驗結果，應給予亞胺培南進行抗感染治療。但腦脊液檢查結果提示患者同時合并有顱內感染，因此選藥應兼顧肺部感染及顱內感染。

《熱病》[4]及美國感染性疾病學會（IDSA）2004年提出的腦膜炎診治指南指出，細菌性腦膜炎常見病原菌為肺炎球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌，少為大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。本例患者顱內感染不十分嚴重，故目前多不考慮耐藥金黃色葡萄球菌感染。由于亞胺培南中樞神經系統毒性較大，容易誘發癲癇，因此，臨床藥師建議選用大劑量美羅培南對抗肺部感染及顱內感染。

美羅培南為半合成碳青霉烯類抗生素，具有超廣譜抗菌活性，中樞神經系統及腎臟不良反應較小。研究顯示，持續靜脈應用美羅培南，早期血清和腦脊液穩態藥物濃度達到并超過顱內感染常見細菌的90%最小抑菌濃度[5]。由于血腦屏障的阻擋作用，治療顱內感染時抗感染藥物的推薦劑量常較大，美國感染性疾病學會腦膜炎診治指南推薦劑量為6.0 g/d[6]。因此，臨床藥師建議美羅培南劑量為2.0 g/次，q8h，同時提示應加強護理，積極去除一切感染誘因，盡早拔除引流管。經調整治療方案后，患者肺部感染及顱內感染狀況均明顯好轉。

3.4 抗感染藥物調整

美羅培南治療兩周后，患者肺部感染癥狀基本消失，也無顱內感染表現，為避免長期使用抗感染藥物導致二重感染，臨床藥師建議停用抗感染藥物。但患者停藥后血象突高，且腦脊液中白細胞增多，考慮可能為顱內感染治療療程不足引起，醫師考慮繼續美羅培南抗感染治療，但臨床藥師認為患者顱內感染多為肺炎鏈球菌等G+球菌所致，前期使用美羅培南治療有效，說明不是耐藥金黃色葡萄球菌感染，患者現肺部感染治愈，故建議給予大劑量青霉素針對性治療顱內感染。患者用藥后明顯好轉也證實了臨床藥師的判斷，這也提示我們顱內感染的療程應適當延長以免復發。

[1]郝俊杰，鄭天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期風險識別和預防[J].中國卒中雜志，2010，5（2）：157－163.

[2]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49（12）：1075－1078.

[3]郭偉，張杰.關注卒中相關性肺炎[J].中華內科雜志，2011，50（3）：191－192.

[4]桑福德.熱病[M].41版.北京：中國協和醫科大學出版社，2011.

[5]徐明，王強，史中華，等.美羅培南持續靜脈泵入時血液和腦脊液藥物濃度的測定[J].首都醫科大學學報，2007，28（15）：584－586.

[6]Tunkel A R，Hartman B J，Kaplan S I，et al.Practice guideline for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infect Dis，2004（39）：1267－1284.

R563.1

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1671-1246（2015）03-0149-03