乙肝肝硬化患者抗病毒治療前后血漿D-二聚體水平變化及其臨床意義

朱 萍，鄧國炯，陳建新

（東南大學醫學院附屬江陰醫院，江蘇 江陰 214400）

乙肝肝硬化患者抗病毒治療前后血漿D-二聚體水平變化及其臨床意義

朱 萍，鄧國炯，陳建新

（東南大學醫學院附屬江陰醫院，江蘇 江陰 214400）

目的 研究乙肝肝硬化患者接受核苷（酸）類似物抗病毒治療前后血漿D-二聚體（D-D）水平變化及其臨床意義。方法 將50例乙肝肝硬化患者分為治療組和對照組，對照組給予常規治療，治療組在常規治療基礎上接受核苷（酸）類似物抗病毒治療。結果 兩組治療后D-D水平差異有顯著性；不同Child-Pugh分級患者治療前D-D水平差異有顯著性，治療后D-D水平下降，至第48周時差異不再具有顯著性。結論 核苷（酸）類似物在抑制病毒復制的同時，能下調血漿D-D水平。

乙肝肝硬化；核苷（酸）類似物；抗病毒；D-二聚體

乙肝肝硬化患者存在不同程度的凝血功能障礙及纖維蛋白溶解系統（簡稱纖溶系統）異常。通過對乙肝肝硬化患者抗病毒治療前后血漿D-二聚體（D-D）水平的測定，探討核苷（酸）類似物對乙肝肝硬化患者凝血、纖溶系統的影響。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

根據2005年中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的乙肝肝硬化診斷標準[1]，于2011年4月至2014年4月選取血清定量HBVDNA≥1×103拷貝／ml、在江陰市人民醫院感染科住院的乙肝肝硬化患者50例，排除其他肝炎病毒重疊感染、其他感染性疾病、酒精性肝病、血吸蟲肝病及自身免疫系統疾病，且均未接受過抗凝及溶栓治療。患者年齡32～72歲，平均（48±11）歲，Child-Pugh評分7～13分，B級34例、C級16例。采用隊列研究，根據患者的經濟狀況及意愿分為核苷（酸）類似物治療組（35例）和對照組（15例），兩組治療前基線情況相當。

1.2 治療方法

對照組給予還原型谷胱甘肽、安體舒通、呋塞米、奧美拉唑、白蛋白、血漿等常規對癥支持治療；治療組在常規對癥支持治療的基礎上根據患者病情、經濟狀況及意愿進行抗病毒治療，其中使用恩替卡韋5例、阿德福韋酯4例、拉米夫定16例、拉米夫定+阿德福韋酯聯合抗病毒10例，觀察治療時間48周。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標與D-D檢測方法

分別于治療前及治療后第12周、24周、48周檢測患者血漿D－D水平。應用日本Sysmex 7000血凝儀，采用免疫比濁法（試劑盒由Sysmex公司提供）。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組治療前基線情況比較（見表1）

表1 兩組治療前性別、年齡、肝功能及HBV－DNA定量情況比較（±s）

表1 兩組治療前性別、年齡、肝功能及HBV－DNA定量情況比較（±s）

組別n Child－Pugh（n）性別（n） ALT（u/L）男女年齡（歲）AST（u/L）T－BIL（μmol/L）治療組對照組t值P 35 15 28 11 7 4 51±10 50±12 0.449＞0.05 B級 C級11 5 24 10 118.2±106.9 105.8±120.6 0.362＞0.05 163.2±125.7 151.6±137.9 0.290＞0.05 HBV－DNA（lg拷貝/ml）63.2±78.5 70.1±65.7 0.298＞0.05 5.96±1.65 5.58±1.37 0.782＞0.05

兩組患者在性別、年齡、肝功能及HBV－DNA定量等方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后血漿D-D水平比較（見表2）

表2 兩組治療前后血漿D－D水平比較（±s，mg/L）

表2 兩組治療前后血漿D－D水平比較（±s，mg/L）

組別治療組對照組t值P n 治療前 治療后35 15 4.30±1.64 3.96±1.97 0.632＞0.05第12周 第48周2.23±1.36 3.17±1.59 2.127＜0.05第24周1.17±0.82 2.34±1.68 3.324＜0.01 0.95±0.45 2.10±1.16 5.089＜0.01

兩組治療后D－D水平差異有顯著性。

2.3 不同Child-Pugh分級患者抗病毒治療前后血漿D-D水平變化（見表3）

表3 不同Child－Pugh分級患者抗病毒治療前后血漿D－D水平變化（±s，mg/L）

表3 不同Child－Pugh分級患者抗病毒治療前后血漿D－D水平變化（±s，mg/L）

Child－Pugh分級B級C級t值P n 治療前 治療后24 11第24周3.62±0.96 4.92±1.02 3.641＜0.01第12周 第48周1.83±0.96 2.68±0.90 2.471＜0.05 0.93±0.58 1.48±0.51 2.696＜0.05 0.83±0.33 1.04±0.36 1.694＞0.05

不同Child－Pugh分級患者治療前D－D水平差異有顯著性，治療后D－D水平下降，至第48周時差異無顯著性。

2.4 兩組病死率及并發癥情況

治療組治療期間2例并發原發性腹膜炎，1例并發肝性腦病，1例并發上消化道出血，經治療后好轉，無死亡病例。對照組2例并發原發性腹膜炎，1例并發上消化道大出血死亡。

3 討論

肝臟是多種凝血因子、抗凝血因子、纖溶酶原合成的場所，也肩負著清除和滅活被激活因子的作用。肝硬化時，由于肝細胞大量變性及壞死致使肝功能受損，使各種凝血、抗凝及纖溶因子的合成、利用和滅活受到影響，從而導致凝血功能異常。D－二聚體是纖溶酶降解交聯纖維蛋白的特異降解產物，其血漿含量的增高反映纖溶活性增強和凝血酶生成增多，是體內存在高凝狀態及纖溶亢進的分子標志物[2，3]。研究表明，肝硬化患者血漿D－二聚體水平與肝功能損害的嚴重程度呈正相關[4]。

乙肝肝硬化患者均存在不同程度的HBV復制，而抑制病毒復制是控制疾病進展的關鍵[5]。目前認為，乙肝肝硬化患者只要HBV－DNA載量高于檢測下限就應進行抗病毒治療[6]。核苷（酸）類似物可以強有力地抑制HBV復制，從而獲得病毒學、生物化學和組織學改善甚至逆轉肝纖維化。本組資料顯示，乙肝肝硬化患者在接受核苷（酸）類似物抗病毒治療后血漿D－D水平逐漸下降，與對照組相比差異有顯著性。Child－Pugh B級與C級患者治療前血漿D－D水平差異有顯著性，與文獻報道一致；接受核苷（酸）類似物抗病毒治療后，血漿D－D水平均逐漸下降，至第48周時血漿D－D水平差異無顯著性。提示我們，核苷（酸）類似物在抑制病毒復制的同時，能使肝細胞合成儲備功能得以修復，促進凝血、抗凝、纖溶因子的合成與利用，改善了凝血功能，使繼發性纖溶系統功能亢進得到抑制，從而降低血漿D－D水平。

由于本組資料樣本量不夠大，隨訪時間相對較短，故不同核苷（酸）類藥物治療組之間未設立對比。對于乙肝肝硬化患者來說，采用核苷（酸）類似物進行抗病毒治療是一個長期甚至終身過程。長期抗病毒治療能否降低病死率及并發癥發生率還需要加大樣本量并延長觀察時間進一步研究。

[1]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志，2005（23）：421－431.

[2]黃尉國，王鴻利，張穎琪，等.血漿D－二聚體檢測及其臨床應用[J].中華醫學檢驗雜志，1995，18（2）：171－173.

[3]Violi F，Ferro D，Baili S，et a1.Association between low－grade disseminated intravascular coagulation and endotoxemia in patients with liver cirrhosis[J].Gastroenterology，1995，109（2）：531－539.

[4]Vukovich T，Teufelsbauer H，Fritzer M，et al.Hemostasis activation in patients With liver cirrhosis[J].Thromb Res，1995，77（3）：271.

[5]斯崇文.對當前慢性乙型肝炎抗病毒治療的看法[J].中華傳染病雜志，2005（23）：73－74.

[6]慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家委員會.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志，2010，4（1）：92－101.

R512.6+2

B

1671-1246（2015）03-0147-02