氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯合關節(jié)腔注射對初次全膝關節(jié)置換患者術后出血量的影響

王英明 孔 榮 禹德萬 朱 晨

隨著社會人口老齡化，老年重度膝骨關節(jié)炎需行全膝關節(jié)置換者亦日益常見。而術中術后出血及隱性失血等致術后貧血也是手術的常見并發(fā)癥之一。有報道［1］稱，全膝關節(jié)置換手術(total knee arthroplasty，TKA)術后平均出血量達500 ～1 000 mL。而失血多則需要輸血，輸血就會有輸血風險。同時失血引起的貧血亦可導致患者機體抵抗力降低，傷口愈合延遲、感染、精神變差食欲不振、影響術后康復等問題。近年來已有文獻［2］報道應用氨甲環(huán)酸可減少關節(jié)置換手術出血量，但應用時間多樣，有術前，術中，術后，應用方法也有靜脈滴注和關節(jié)腔內應用等。本文對2015 年1月至2015 年5 月收治的45 例重度膝骨關節(jié)炎行初次全膝關節(jié)置換的患者，采用前瞻仰性研究方法，探討術中靜脈應用聯合術畢關節(jié)腔應用氨甲環(huán)酸對患者出血量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料45 例患者均為嚴重的膝骨關節(jié)炎，具有明確的手術指征，均由同一組醫(yī)師手術。術前HB ＞90 g/L，無明顯的肝腎功能異常及凝血功能障礙，無其他嚴重的內外科疾病、出血性疾病，無血栓病史。患者均行膝關節(jié)表面置換，采用德國LINK 后穩(wěn)定型假體，手術時間均在90 min 內完成。其中男性20例，女性25 例。年齡51 ～78 歲，平均64 歲。左側22例，右側23 例。將45 例患者隨機分為氨甲環(huán)酸組(TA 組)與對照組(B 組)。TA 組23 例，男性10 例，女性13 例，平均63 歲。B 組22 例，男性10 例，女性12例，平均65 歲。兩組患者年齡與性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法患者全麻，驅血帶驅血后縛止血帶，隨后進行手術，止血帶壓力均為45 Kpa。經常規(guī)膝前正中切口，髕旁內側入路，自股直肌與股內側肌間進入。均不行髕骨置換，只行髕骨修整去神經化。通過關節(jié)內截骨改變關節(jié)力線糾正術前畸形。假體安裝好骨水泥固化，于松止血帶前30 min，TA 組應用氨甲環(huán)酸10 mg/kg 加入100 mL 生理鹽水中靜脈滴注，B 組予以100 mL 生理鹽水靜滴。兩組均予雞尾酒關節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，再沖洗切口并關閉縫合留置引流管。TA組再將1.0 g 氨甲環(huán)酸10 mL 生理鹽水溶媒配成藥液通過引流管打入關節(jié)腔，B 組打入10 mL 生理鹽水。兩組彈力繃帶加壓包扎后松止血帶，均夾閉引流管4 h后打開記錄引流量。術后48 h 內拔除引流管。兩組均予術后6 h 后口服利伐沙班10 mg qd 以預防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標觀察術后引流管引流量及術后第3天血常規(guī)，觀察血紅蛋白值以及其較術前降低情況。若HB ＜70 g/L，則行輸血。

1.4 術后處理術后患肢不制動，常規(guī)適當行鎮(zhèn)痛處理。術后當天行踝泵功能鍛煉，次日即行直腿抬高及膝屈曲功能鍛煉。術后出院前再次下肢血管彩超了解有無深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，若期間肢體腫脹明顯則即時行此項檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0 進行數據統(tǒng)計處理。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗。計數資料以例或率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

TA 組術后引流管引流量平均220 mL，明顯低于B組450 mL(P ＜0.05);術后第3 天復查血常規(guī)與術前比較，TA 組血紅蛋白較術前減少平均為12.9 g/L，亦明顯低于B 組23.4 g/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表1。術后血管超聲檢查，TA 組發(fā)現有1例小腿肌間靜脈血栓，B 組2 例，但均無明顯癥狀，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.002，P ＞0.05)。

表1 兩組患者術后引流量及血紅蛋白變化情況比較(±s)

表1 兩組患者術后引流量及血紅蛋白變化情況比較(±s)

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3 討論

外科手術中出血在所難免，但圍手術期失血過多則會導致一系列副作用。故有效減少圍手術期失血一直為廣大醫(yī)師所關注。對于保守治療無效的重度膝骨關節(jié)炎患者，全膝關節(jié)置換術可以相對有效的緩解疼痛改善功能。然而膝關節(jié)滑膜多，血運豐富，手術創(chuàng)傷較大，加上TKA 股骨脛骨均需截骨，因此圍手術期失血較多。圍手術期失血包括顯性的出血和隱性失血。顯性出血可以通過術中及術后的引流量計算，而隱性失血主要比較術后與術前血紅蛋白的變化情況。

本組手術因常規(guī)應用止血帶，在止血帶充氣前先行下肢驅血，且均在松止血帶前已完全縫合包扎工作，故術中出血量較少，只在股骨髓內定位打通髓腔后及截骨面處有少許滲血，觀察組與對照組在此操作過程中無差異。故主要計算術后引流管引流量及比較血紅蛋白的變化。

全膝關節(jié)置換術采用膝前方正中切口，髕旁內側入路，入路上安全，無主要血管。只在松解后方關節(jié)囊時注意勿損傷腘窩部血管。本組手術中均采用電刀電凝松解并對刀片切開部位有血珠和泛紅血絲處電凝止血。股骨髓腔開口處均在截骨完成后即用截除的松質骨塊填塞封閉。應用Homan 拉鉤時均貼骨面插入，動作輕柔，暴露出操作部位即可。術后切口敷料敷蓋后，應用彈力繃帶自足部至大腿包扎，一方面可以起到彈力襪的作用降低下肢靜脈血栓形成的風險，另一方面關節(jié)腔的加壓亦可減少術后出血。這些均是降低術后失血的操作細節(jié)方面。

已有文獻［3］報道，氨甲環(huán)酸可減少外科手術如骨科、產科、心臟外的出血。TKA 手術中應用止血帶，松開止血帶后血管擴張再灌注可能導致血管內皮釋放纖溶酶原激活物，加快纖溶反應，增加出血量。氨甲環(huán)酸的藥理作用主要是抗纖溶，故可減少出血。但使用的精確劑量尚無定論。應用方式亦有靜脈滴注，關節(jié)腔局部注射等;應用時間有術前、術中、術后多種。藥理學實驗證實氨甲環(huán)酸使用后達峰值時間:口服2 h，肌內注射30 min，靜脈使用5 ～15 min。Maniar 等［4］研究術前、術中及術后不同時間點使用氨甲環(huán)酸，結果顯示松止血帶前使用氨甲環(huán)酸效果優(yōu)于松止血帶后使用。故本組于松止血帶前30 min 應用。MacGillivray 等［5］比較三組接受TKA 手術患者使用不同劑量氨甲環(huán)酸的效果，結果顯示使用15 mg/kg 組較不使用組有明顯差異，但與10 mg/kg 組比較差異無統(tǒng)計學意義。故本組采用10 mg/kg 靜脈應用。馬云青等［6］報道，關節(jié)內應用氨甲環(huán)酸能降低術后出血。關節(jié)內的氨甲環(huán)酸分子主要在局部傷口的活動性出血點起作用，而并不是在出血的血管內部發(fā)揮作用，能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，這將有效減少受損傷組織表面的血液丟失［7］。故本組采用松止血帶前30 min 靜脈應用氨甲環(huán)酸10 mg/kg，另外手術結束后經引流管向關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1.0 g。本結果顯示氨甲環(huán)酸組術后引流量及HB 降低量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。Yang 等［8］分析研究顯示，氨甲環(huán)酸不增加血栓形成機率。本組術后應用利伐沙班預防深靜脈血栓形成，而術后下肢血管彩超兩組DVT 發(fā)生率亦未見明顯差異，說明氨甲環(huán)酸應用安全。

綜上所述。對于初次全膝關節(jié)置換患者，應用氨甲環(huán)酸安全有效，簡單易行，有一定的臨床價值。由于本組病例均為住院期間觀察，缺少出院后DVT 的考量。且不同患者對于疼痛的敏感性不同以及康復鍛煉主動性不同，其在術后觀察引流量期間屈伸功能鍛煉以及下地活動的量亦有部分差別，這些可能對于傷口出血量亦有部分影響，從而對結果判斷有所偏倚。需在今后研究中盡量減少相關影響因素。

［1］ Lemaire R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery［J］. J Bone Joint Surg Br，2008，90(9):1128－1136.

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［3］ 黃國棟，彭亮明. 氨甲環(huán)酸對嬰兒體外循環(huán)手術術后出血的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(5):64－66.

［4］ Maniar RN，Kumar G，Singhi T，et al. Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty:a prospective randomized controlled study in 240 patients［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470(9):2605－2612.

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［7］ Roy SP，Tanki UF，Dutta A，et al.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral totaI knee arthroplasty［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(12):2494－2501.

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