改良小切口網狀減壓聯合負壓封閉引流治療骨筋膜室綜合征的療效

張 偉 于曉潔 趙敬凱 徐亞飛 張 靜

骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征或骨筋膜間隔區綜合征，是指骨、骨間膜、肌腱隔與深筋膜間形成的骨筋膜室內肌肉與神經因急性缺氧、缺血進而引發的一系列癥狀及體征。骨筋膜室綜合征發生后病情進展迅速，極易引起肌肉、神經等組織壞死，壞死的組織釋放出的毒素進入血液循環中可造成心臟、腎臟等重要臟器衰竭，患者面臨著截肢甚至是死亡的危險［1］。故骨筋膜室綜合征一經確診需及時行手術治療。目前常規的手術方法是大切口深筋膜徹底切開減壓或經皮小切口深筋膜縱形切開減壓，但存在創面大、副損傷嚴重、術后感染多、需行二次手術植皮修復、瘢痕大、操作起來費時費力等缺點［2］。我院近年來對收治的骨筋膜室綜合征患者行改良小切口網狀減壓聯合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術治療，療效滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009 年3 月至2014 年10 月我院收治的92 例骨筋膜室綜合征患者，按手術方式的不同分為觀察組(47 例)和對照組(45 例)。觀察組患者47 例行改良小切口網狀減壓聯合VSD 技術治療，其中男性27 例，女性20 例;年齡20 ～65 歲，平均(37.8±5.4)歲;創面大小10 cm×5 cm ～26 cm×10 cm。發病部位:前臂18 例，小腿22 例，足5 例，手2 例。致傷原因:交通傷25 例，重物砸傷、擠壓14 例，熱壓傷5 例，電燒傷3 例。對照組患者45 例行常規切開筋膜減壓治療。其中男性26 例，女性19 例;年齡19 ～67 歲，平均(36.5±4.8)歲;創面大小12 cm×5 cm ～25 cm×10 cm。發病部位:前臂22 例，小腿21 例，足2 例。致傷原因:交通傷27 例，重物砸傷、擠壓14 例，熱壓傷4例。所有患者均符合骨筋膜室綜合征的診斷依據:①明顯外傷史，受傷部位腫脹嚴重并有劇烈疼痛;②筋膜間區觸及張力增高，壓痛明顯;③肌肉活動障礙，被動牽拉可引起劇烈疼痛;④肢體遠端麻木，遠側動脈無法觸及，但早期可正常。兩組患者在性別、年齡、創面大小、發病部位、致傷原因等方面比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準①符合骨筋膜室綜合征診斷標準;②病程在6 h 以內;③保守治療癥狀無緩解或加重。

1.3 排除標準①排除有明顯血液循環障礙的重度骨筋膜室綜合征患者;②合并高血壓、糖尿病、全身結締組織病、自身免疫性疾病、腎臟疾病等;③合并肝脾破裂、肺挫傷等其他外傷史;④精神疾病史、病情危重或晚期疾病者、孕婦及哺乳期婦女;⑤不配合治療者。

1.4 方法觀察組:行改良小切口網狀減壓聯合VSD技術治療。予以患肢術區常規消毒，在局部浸潤或神經阻滯麻醉下，于患肢受損筋膜室最腫脹區域用15 號球形刀片切長約1 cm 縱行切口，每切口間隔1.5 ～2 cm，如同網狀皮瓣，切開皮膚、皮下和深筋膜，妥善保護皮下靜脈，同時切開肌筋膜，適當向深部做鈍性分離以利減壓徹底，傷口內置1/2 硅橡膠引流管，然后在略大于切口創面上外敷VSD 引流海綿，并將周圍皮膚與海綿進行縫合固定，外敷密封膜密封，將引流管串接到負壓引流裝置中，并進行負壓源的連接。對照組:行常規切開筋膜減壓治療。診斷明確后即行常規筋膜切開減壓，徹底解除骨筋膜間區張力，對張力小的切口行一期縫合，張力大的部分縫合待腫脹消退后進行二期縫合或植皮術。凡士林紗布覆蓋創面，無菌敷料包扎。術后視情況及時更換敷料以保持創面干燥清潔。兩組患者術后均進行常規補液、抗炎等對癥治療，并給予甘露醇靜脈滴注行脫水治療。

1.5 觀察指標①切口愈合情況。優:皮膚一期愈合，無組織壞死或感染情況;良:皮膚邊緣有壞死或局部壞死，經短期換藥或小面積植皮閉合創面，切口得以愈合;差:皮膚及深層軟組織有廣泛壞死，發生深部感染。②平均創面二期關閉時間、創面愈合時間、腫脹消失時間(術后至腫脹完全消退所用時間)、敷料更換次數(護理人員做好記錄，最后每組進行加權平均)。③植皮、感染情況。

1.6 統計學方法數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料以±s 表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t/t'檢驗;計數資料以例或率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口愈合情況觀察組切口愈合優良率為91.49%，對照組為71.11%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者切口愈合情況比較

2.2 相關指標觀察組創面二期關閉時間、創面愈合時間、腫脹消失時間、敷料更換次數分別為(7.95±0.53)d、(15.38±1.53)d、(14.51±2.98)d、(2.53±0.13)次，均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者創面二期關閉時間、平均愈合時間比較±s)

表2 兩組患者創面二期關閉時間、平均愈合時間比較±s)

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2.3 植皮與感染情況觀察組無植皮，感染率為4.26%(2/47);對照組35 例植皮，植皮率為77.78%(35/44)，感染率31.11%(14/45)。觀察組的植皮率及感染率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者植皮與感染情況比較［例(%)］

3 討論

骨筋膜室綜合征為骨筋膜室內肌肉或神經突發性缺血缺氧進而表現出的一系列癥狀及體征。骨折、軟組織損傷、擠壓傷、燒傷等引發的嚴重局部壓迫均可導致骨筋膜室內容物迅速增大或骨筋膜室體積縮小，最終引發骨筋膜室綜合征［3，4］。骨筋膜室綜合征多出現在小腿與前臂創傷后，易引發肢體壞死或急性腎功能衰竭，甚至危及生命。故對于本病應及時給予有效救治［5］。傳統的治療方法多為切開筋膜徹底減壓，一般采取全長切口，將深筋膜徹底切開，盡管其具有徹底減壓的優點，但由于切口較大，副損傷嚴重，術后滲液及滲血多、易感染、部分創面無法閉合，需二次手術植皮修復［6］。本組資料中，常規切開筋膜減壓患者的植皮率高達77.78%。本研究采取改良小切口網狀減壓，切口長度一般長于常規切開減壓切口，皮下使用解剖剪徹底切開深筋膜，故能起到徹底減壓的效果。網狀切口因切口小而分散，故損傷輕，相較于傳統切口更為封閉，故感染率低，無需二期縫合。

在骨筋膜室綜合征患者的救治過程中，VSD 技術可起到有效減壓、改善血液循環、促進水腫消退、局部無菌、術后愈合快等優點［7］。VSD 技術的原理是利用高分子聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料作為一種臨時皮膚替代物。該材料組織相容性好，無細胞毒性，不對皮膚形成刺激，無纖維脫落，不降解，故不會進入血液循環中［8］。負壓引流可幫助吸走創面滲出物，建立創面液體平衡，為創面提供適宜組織修復的濕潤環境［9］。使用VSD 治療骨筋膜室綜合征時，負壓條件下，死腔基本可早期自行閉合，新鮮肉芽組織可較早覆蓋創面，故一般無需植皮，本研究也是如此，47 例患者中無一例需要植皮，這也是常規切開筋膜減壓所無法實現的。

骨筋膜室綜合征在切開減壓過程中易引發感染，故最大限度減少感染的發生是臨床研究的重點。劉勝才等［10］研究顯示，骨筋膜室綜合征患者的血清IL-6 與TNF-α 水平顯著上升，多是由于骨筋膜室神經、組織缺氧缺血，促使炎性物質及組織代謝產物釋放入血所引發［11］。而IL-6 與TNF-α 水平的上升反過來又會進一步加重水腫與炎癥反應。VSD 技術能迅速降低骨筋膜室內壓力，使其形成負壓，刺激肉芽組織生長，進而使肉芽創面形成良好的血液循環，進而起到快速消除水腫，緩解臨床癥狀的作用［12］。另外，封閉的創面可有效隔絕細菌，避免創面感染。而傳統的筋膜切開減壓后，淋巴和靜脈回流可導致滲出物增多，需勤換敷料以保持創面清潔干燥，既加重了患者的疼痛也明顯增加了感染的發生率。本研究中，采取改良小切口網狀減壓聯合VSD 治療的骨筋膜室綜合征患者僅2 例出現感染，顯著低于常規切開減壓組。

李新忠等［13］采用改良網狀小切口減壓治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征，并與傳統雙切口減壓進行對比，結果顯示，改良網狀小切口減壓患者的切口愈合優良率明顯優于傳統切口組。而本資料顯示，采用改良小切口網狀減壓聯合VSD 治療的患者相對于常規切開筋膜減壓的患者，其創面愈合優良率達91.49%，創面愈合狀況顯著優于對照組，其創面二期關閉時間、創面愈合時間、腫脹消失時間、敷料更換次數均顯著低于對照組，與其研究結果一致。

綜上，改良小切口網狀減壓聯合VSD 治療骨筋膜室綜合征療效顯著，操作簡單且安全可靠，值得臨床推廣應用。

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