改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合負壓封閉引流治療骨筋膜室綜合征的療效

張 偉 于曉潔 趙敬凱 徐亞飛 張 靜

骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征或骨筋膜間隔區(qū)綜合征，是指骨、骨間膜、肌腱隔與深筋膜間形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉與神經(jīng)因急性缺氧、缺血進而引發(fā)的一系列癥狀及體征。骨筋膜室綜合征發(fā)生后病情進展迅速，極易引起肌肉、神經(jīng)等組織壞死，壞死的組織釋放出的毒素進入血液循環(huán)中可造成心臟、腎臟等重要臟器衰竭，患者面臨著截肢甚至是死亡的危險［1］。故骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診需及時行手術(shù)治療。目前常規(guī)的手術(shù)方法是大切口深筋膜徹底切開減壓或經(jīng)皮小切口深筋膜縱形切開減壓，但存在創(chuàng)面大、副損傷嚴重、術(shù)后感染多、需行二次手術(shù)植皮修復、瘢痕大、操作起來費時費力等缺點［2］。我院近年來對收治的骨筋膜室綜合征患者行改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009 年3 月至2014 年10 月我院收治的92 例骨筋膜室綜合征患者，按手術(shù)方式的不同分為觀察組(47 例)和對照組(45 例)。觀察組患者47 例行改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合VSD 技術(shù)治療，其中男性27 例，女性20 例;年齡20 ～65 歲，平均(37.8±5.4)歲;創(chuàng)面大小10 cm×5 cm ～26 cm×10 cm。發(fā)病部位:前臂18 例，小腿22 例，足5 例，手2 例。致傷原因:交通傷25 例，重物砸傷、擠壓14 例，熱壓傷5 例，電燒傷3 例。對照組患者45 例行常規(guī)切開筋膜減壓治療。其中男性26 例，女性19 例;年齡19 ～67 歲，平均(36.5±4.8)歲;創(chuàng)面大小12 cm×5 cm ～25 cm×10 cm。發(fā)病部位:前臂22 例，小腿21 例，足2 例。致傷原因:交通傷27 例，重物砸傷、擠壓14 例，熱壓傷4例。所有患者均符合骨筋膜室綜合征的診斷依據(jù):①明顯外傷史，受傷部位腫脹嚴重并有劇烈疼痛;②筋膜間區(qū)觸及張力增高，壓痛明顯;③肌肉活動障礙，被動牽拉可引起劇烈疼痛;④肢體遠端麻木，遠側(cè)動脈無法觸及，但早期可正常。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)面大小、發(fā)病部位、致傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準①符合骨筋膜室綜合征診斷標準;②病程在6 h 以內(nèi);③保守治療癥狀無緩解或加重。

1.3 排除標準①排除有明顯血液循環(huán)障礙的重度骨筋膜室綜合征患者;②合并高血壓、糖尿病、全身結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、腎臟疾病等;③合并肝脾破裂、肺挫傷等其他外傷史;④精神疾病史、病情危重或晚期疾病者、孕婦及哺乳期婦女;⑤不配合治療者。

1.4 方法觀察組:行改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合VSD技術(shù)治療。予以患肢術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，在局部浸潤或神經(jīng)阻滯麻醉下，于患肢受損筋膜室最腫脹區(qū)域用15 號球形刀片切長約1 cm 縱行切口，每切口間隔1.5 ～2 cm，如同網(wǎng)狀皮瓣，切開皮膚、皮下和深筋膜，妥善保護皮下靜脈，同時切開肌筋膜，適當向深部做鈍性分離以利減壓徹底，傷口內(nèi)置1/2 硅橡膠引流管，然后在略大于切口創(chuàng)面上外敷VSD 引流海綿，并將周圍皮膚與海綿進行縫合固定，外敷密封膜密封，將引流管串接到負壓引流裝置中，并進行負壓源的連接。對照組:行常規(guī)切開筋膜減壓治療。診斷明確后即行常規(guī)筋膜切開減壓，徹底解除骨筋膜間區(qū)張力，對張力小的切口行一期縫合，張力大的部分縫合待腫脹消退后進行二期縫合或植皮術(shù)。凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料包扎。術(shù)后視情況及時更換敷料以保持創(chuàng)面干燥清潔。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)補液、抗炎等對癥治療，并給予甘露醇靜脈滴注行脫水治療。

1.5 觀察指標①切口愈合情況。優(yōu):皮膚一期愈合，無組織壞死或感染情況;良:皮膚邊緣有壞死或局部壞死，經(jīng)短期換藥或小面積植皮閉合創(chuàng)面，切口得以愈合;差:皮膚及深層軟組織有廣泛壞死，發(fā)生深部感染。②平均創(chuàng)面二期關(guān)閉時間、創(chuàng)面愈合時間、腫脹消失時間(術(shù)后至腫脹完全消退所用時間)、敷料更換次數(shù)(護理人員做好記錄，最后每組進行加權(quán)平均)。③植皮、感染情況。

1.6 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s 表示，兩組間均值比較采用獨立樣本t/t'檢驗;計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 切口愈合情況觀察組切口愈合優(yōu)良率為91.49%，對照組為71.11%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者切口愈合情況比較

2.2 相關(guān)指標觀察組創(chuàng)面二期關(guān)閉時間、創(chuàng)面愈合時間、腫脹消失時間、敷料更換次數(shù)分別為(7.95±0.53)d、(15.38±1.53)d、(14.51±2.98)d、(2.53±0.13)次，均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面二期關(guān)閉時間、平均愈合時間比較±s)

表2 兩組患者創(chuàng)面二期關(guān)閉時間、平均愈合時間比較±s)

?

2.3 植皮與感染情況觀察組無植皮，感染率為4.26%(2/47);對照組35 例植皮，植皮率為77.78%(35/44)，感染率31.11%(14/45)。觀察組的植皮率及感染率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者植皮與感染情況比較［例(%)］

3 討論

骨筋膜室綜合征為骨筋膜室內(nèi)肌肉或神經(jīng)突發(fā)性缺血缺氧進而表現(xiàn)出的一系列癥狀及體征。骨折、軟組織損傷、擠壓傷、燒傷等引發(fā)的嚴重局部壓迫均可導致骨筋膜室內(nèi)容物迅速增大或骨筋膜室體積縮小，最終引發(fā)骨筋膜室綜合征［3，4］。骨筋膜室綜合征多出現(xiàn)在小腿與前臂創(chuàng)傷后，易引發(fā)肢體壞死或急性腎功能衰竭，甚至危及生命。故對于本病應(yīng)及時給予有效救治［5］。傳統(tǒng)的治療方法多為切開筋膜徹底減壓，一般采取全長切口，將深筋膜徹底切開，盡管其具有徹底減壓的優(yōu)點，但由于切口較大，副損傷嚴重，術(shù)后滲液及滲血多、易感染、部分創(chuàng)面無法閉合，需二次手術(shù)植皮修復［6］。本組資料中，常規(guī)切開筋膜減壓患者的植皮率高達77.78%。本研究采取改良小切口網(wǎng)狀減壓，切口長度一般長于常規(guī)切開減壓切口，皮下使用解剖剪徹底切開深筋膜，故能起到徹底減壓的效果。網(wǎng)狀切口因切口小而分散，故損傷輕，相較于傳統(tǒng)切口更為封閉，故感染率低，無需二期縫合。

在骨筋膜室綜合征患者的救治過程中，VSD 技術(shù)可起到有效減壓、改善血液循環(huán)、促進水腫消退、局部無菌、術(shù)后愈合快等優(yōu)點［7］。VSD 技術(shù)的原理是利用高分子聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料作為一種臨時皮膚替代物。該材料組織相容性好，無細胞毒性，不對皮膚形成刺激，無纖維脫落，不降解，故不會進入血液循環(huán)中［8］。負壓引流可幫助吸走創(chuàng)面滲出物，建立創(chuàng)面液體平衡，為創(chuàng)面提供適宜組織修復的濕潤環(huán)境［9］。使用VSD 治療骨筋膜室綜合征時，負壓條件下，死腔基本可早期自行閉合，新鮮肉芽組織可較早覆蓋創(chuàng)面，故一般無需植皮，本研究也是如此，47 例患者中無一例需要植皮，這也是常規(guī)切開筋膜減壓所無法實現(xiàn)的。

骨筋膜室綜合征在切開減壓過程中易引發(fā)感染，故最大限度減少感染的發(fā)生是臨床研究的重點。劉勝才等［10］研究顯示，骨筋膜室綜合征患者的血清IL-6 與TNF-α 水平顯著上升，多是由于骨筋膜室神經(jīng)、組織缺氧缺血，促使炎性物質(zhì)及組織代謝產(chǎn)物釋放入血所引發(fā)［11］。而IL-6 與TNF-α 水平的上升反過來又會進一步加重水腫與炎癥反應(yīng)。VSD 技術(shù)能迅速降低骨筋膜室內(nèi)壓力，使其形成負壓，刺激肉芽組織生長，進而使肉芽創(chuàng)面形成良好的血液循環(huán)，進而起到快速消除水腫，緩解臨床癥狀的作用［12］。另外，封閉的創(chuàng)面可有效隔絕細菌，避免創(chuàng)面感染。而傳統(tǒng)的筋膜切開減壓后，淋巴和靜脈回流可導致滲出物增多，需勤換敷料以保持創(chuàng)面清潔干燥，既加重了患者的疼痛也明顯增加了感染的發(fā)生率。本研究中，采取改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合VSD 治療的骨筋膜室綜合征患者僅2 例出現(xiàn)感染，顯著低于常規(guī)切開減壓組。

李新忠等［13］采用改良網(wǎng)狀小切口減壓治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征，并與傳統(tǒng)雙切口減壓進行對比，結(jié)果顯示，改良網(wǎng)狀小切口減壓患者的切口愈合優(yōu)良率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切口組。而本資料顯示，采用改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合VSD 治療的患者相對于常規(guī)切開筋膜減壓的患者，其創(chuàng)面愈合優(yōu)良率達91.49%，創(chuàng)面愈合狀況顯著優(yōu)于對照組，其創(chuàng)面二期關(guān)閉時間、創(chuàng)面愈合時間、腫脹消失時間、敷料更換次數(shù)均顯著低于對照組，與其研究結(jié)果一致。

綜上，改良小切口網(wǎng)狀減壓聯(lián)合VSD 治療骨筋膜室綜合征療效顯著，操作簡單且安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Taylor RM，Sullivan MP，Mehta S.Acute compartment syndrome:obtaining diagnosis，providing treatment，and minimizing medicolegal risk［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2012，5(3):206－213.

［2］ 李霞清，曹陽，張德清.人工皮封閉負壓引流術(shù)結(jié)合肌皮瓣轉(zhuǎn)位治療脛骨慢性骨髓炎的護理［J］.護士進修雜志，2011，26(2):187－188.

［3］ 杜志軍，穆世民，王新江，等.負壓封閉引流技術(shù)在骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用［J］.組織工程與重建外科雜志，2010，6(4):208－210.

［4］ 張衛(wèi)東，馮育昊，陳祥慧，等.骨折術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征原因分析及對策［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2013，22(12):955－957.

［5］ 黃銘圖，王鵬云，黃永光.負壓封閉引流在骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(4):429－430.

［6］ 牛慶飛，赤仁杰，李國良，等.負壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷性小腿骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用［J］.生物醫(yī)學工程與臨床，2012，16(6):574－576.

［7］ 曾展鵬，黃楓，蘇博源.改良Whiteside 法與負壓封閉引流技術(shù)在診治骨筋膜間室綜合征中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜，2012，14(10):872－875.

［8］ 王小林，邵景范，楊小進，等.兒童嚴重創(chuàng)傷性軟組織損傷的負壓封閉治療［J］.中華小兒外科雜志，2009，30(7):464－467.

［9］ 李新志，陳文瑤，董軍峰，等.負壓封閉引流輔助治療骨筋膜室綜合征［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2010，19(10):1096－1097.

［10］劉勝才，李紅，方冰，等.脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征的早期炎癥反應(yīng)［J］.南昌大學學報:醫(yī)學版，2010，50(11):40－42.

［11］王偉，秦彥國，馮耀清，等.負壓封閉引流在骨筋膜室綜合征切開創(chuàng)面感染預防中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(18):3861－3862.

［12］Halvorson J，Jinnah R，Kulp B，et al.Use of vacuum-assisted closure in pediatric open fractures with a focus on the rate of infection［J］. Orthopedics，2011，34(7):e256－e260.

［13］李新忠，胡德煒，宋勇，等.改良網(wǎng)狀小切口減壓在脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(35):47－48.