當前我國醫患關系緊張醫源性因素分析及倫理探討*

溫春峰，李紅英，王　袁，李恩昌，和新穎，張新慶，柴華旗

（1西安醫學院思想政治理論課教學研究部，陜西 西安 710021，fengchunwen@163.com；2蘇州大學附屬第一醫院倫理辦公室，江蘇 蘇州 215006；3西安交通大學醫學院第一附屬醫院麻醉手術部，陜西 西安710061；4西安交通大學醫學院《中國醫學倫理學》雜志編輯部，陜西 西安 710061；5西安交通大學醫學院第一附屬醫院行風建設辦公室，陜西 西安 710061；6北京協和醫學院人文學院，北京 100005；7南京醫科大學附屬蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215000）

當前我國醫患關系緊張醫源性因素分析及倫理探討*

溫春峰1，李紅英2，王袁3，李恩昌4，和新穎5，張新慶6，柴華旗7**

（1西安醫學院思想政治理論課教學研究部，陜西 西安 710021，fengchunwen@163.com；2蘇州大學附屬第一醫院倫理辦公室，江蘇 蘇州 215006；3西安交通大學醫學院第一附屬醫院麻醉手術部，陜西 西安710061；4西安交通大學醫學院《中國醫學倫理學》雜志編輯部，陜西 西安 710061；5西安交通大學醫學院第一附屬醫院行風建設辦公室，陜西 西安 710061；6北京協和醫學院人文學院，北京 100005；7南京醫科大學附屬蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215000）

目的 從醫務人員視角了解我國醫患關系緊張、暴力傷醫有增無減的誘因，為尋找可行的解決路徑提供一定參考依據。方法 2013年開展了一次9省份45家醫院醫務人員從業狀況問卷調查。結果 在醫務人員中自感醫患關系和諧的僅占3.6%，誘發醫患關系緊張的主因是與患者溝通不到位（75.2%）、醫學局限性（46.2%）；從患者角度而言，因病情復雜而產生的過度醫療，引發患者不愉快的就醫感受占54.2%；與醫療相關的體制原因占82.6%。結論 在新醫改實施的五年時間里，醫患關系緊張狀況并沒有得到扭轉，在有效落實國家醫改新政的同時，還應關注醫務人員溝通能力的提升及醫學人文教育，以達到減少醫源性矛盾的目的。

醫務人員；醫患關系；醫療機構；醫學倫理學

2009年，“全國醫務工作者從業狀況調研”課題組在我國10個省、市、自治區的80多家醫療機構進行問卷調查，醫生群體對醫患關系狀況的估計最悲觀，認為中國當前醫患關系“非常緊張”者比其他群體高15個百分點。［1］

此次調查中，在2013年內醫務人員與患者直接發生肢體糾紛所占比例高達14%。［2］如何從醫務人員自身的教育和素質提升入手，緩解日益緊張的醫患關系，成為政府部門、醫療衛生機構及教育部門亟需思考的問題。受中國科協調研宣傳部委托，由北京協和醫學院牽頭，筆者以2009年醫改前后為基點，開展了兩次全國范圍內醫務人員從業狀況的調查，為減少醫源性矛盾的發生提供可供思考的路徑。

1　研究對象與方法

1.1對象

以北京、遼寧、新疆、陜西、云南、江蘇、廣東、河南和湖南9省、市、自治區的45家不同級別醫院的醫務人員為調研對象，按照臨床科室整群抽樣方法，被調查醫務人員覆蓋內、外、婦、兒等不同臨床科室和管理科室。

1.2方法

調查數據錄入Exce12003數據庫，使用SPSS17.0進行主成分分析處理。研究全程均進行嚴格的質量控制，以保證數據的真實可靠，從而準確反映被調查者對醫患關系緊張問題的認知狀況。

2　結果

2.1基本情況

本次調查問卷共發放9795份，其中向醫務人員發放問卷7435份，有效問卷5852份，有效率78.7%；向患者發放問卷2360份，有效問卷1820份，有效率為77.1%。

2.2醫患關系的現狀

經調查顯示，新醫改方案的實施雖然總體緩解了“看病難、看病貴”問題，但仍有74.9%的被調查醫務人員認為當前我國醫患關系緊張，35.7%的人感到一般，感到和諧的僅有3.6%。在三甲綜合醫院中，76.1%的人稱醫患關系緊張，高出中醫醫院和民營醫院5個百分點。77.4%的醫生認為醫患關系較為緊張，高于護士、醫技和管理人員的判斷。重大傷醫案件和醫療糾紛上升趨勢明顯。

3　醫源性誘因與分析

近年來，一些相關醫院醫療糾紛報告均顯示：醫療糾紛類型復雜化，重大醫療糾紛呈逐年上長趨勢。筆者重點從醫者視角分析影響醫患關系的醫源性誘因。醫源性誘因指因醫務人員、醫療機構管理者在圍繞醫療保健活動中因語言或行為不當所致的醫患矛盾或潛在危機現象。本次調查發現醫務人員自身的溝通能力，醫學自身局限性和醫院管理等因素為主要誘因。現報告如下。

數據顯示：72.0%的醫生認為與患者溝通不到位，2008年為67.0%，5年間增加了5個百分點。53.4%的醫生認為是醫學局限性，而2009年為63.3%。25.9%的醫生稱是人為的漏、誤診療，而2008年為11.9%。16.8%的醫生稱是服務態度差，而2008年為11.9%。21.4%的醫生稱是過度診療，而2008年為9.4%。79.7%的護士稱與患者溝通不到位，而2008年為76.4%；33.7%的護士稱是醫學局限性，2008年為46.1%；36.8%的護士稱是過度診療，2008年為18.3%；21.5%的人稱服務態度差，2008年為14.0%；26.4%的人認為是漏、誤診療，2008年為12.0%。［1］53.4%的醫生將醫患沖突的誘因歸為“醫學局限性”，護士和醫技人員中33.7%的人認同此說法。同5年前相比，認為是“與患者溝通不到位”的比例增加了5個百分點，認為是“醫學局限性”的比5年前下降了11個百分點；認為是“過度診療”、“漏、誤診療”或“服務態度差”的人的比例均有所增加。

表1　五年間誘發醫患關系緊張的因素排序

3.1醫患溝通不到位

首先，醫患溝通不具備應有的條件。被調查的公立三甲綜合醫院醫務人員中，79.2%的人稱“醫患溝通不到位”，45.3%的人稱“人員缺、工作量大”，這兩個選項均高出其他類型醫療機構的水平。醫患溝通主要是信息溝通和情感交流的過程，需要一定的條件做保證，即時間、醫務人員的知識及對知識的認知、經驗、交流技能、交流環境和互動等。多數公立三甲及部分二甲醫院醫務人員與患方交流的時間及環境未能達到人們的正常交流需求，尤其是公立三甲綜合醫院就診患者人數多，人均次就診時間短，醫患溝通不到位，更容易導致醫患糾紛。由于醫患雙方不能客觀、快捷、有效、恰當地交流和傳遞診療信息，缺乏恰如其分的情感交流，醫務人員只注重看“病”，而不夠重視與患者的交流。

其次，保護性醫療告知的缺陷。對于嚴重的、危及生命的、治療效果不好的特殊疾病，出于保護患者的目的，醫生將診斷結果及其相關情況先告知家屬，由家屬再選擇性地轉告患者，由此造成患者對診療過程及愈后不理解，甚至產生醫療糾紛和沖突。如2011年9月15日北京同仁醫院喉癌患者、2012年3月23日哈醫大一院一強直性脊柱炎合并肺結核患者殺醫案都反映了保護性醫療告知的缺陷所帶來的醫患關系緊張問題。

3.2醫學局限性

醫學發展到今天，醫療高新技術不斷出現，大部分疾病已經被攻克，但仍有許多疾病原因不明，療效不理想。醫學的局限性導致醫護人員向患方解釋、交待病情，確定診療方案時就具有不確定性。當診療效果達不到預期效果時，患方因承受能力有限，心理尚不能接受，產生心理調節性情緒轉移，導致不滿或醫療糾紛。

從涉及醫院的等級和科室構成來看：涉及科室以外科、婦產科、急診科、兒科為主，醫療事故鑒定率為60.7%，其中醫院負完全責任的占8.8%。［3］

3.3一些醫務人員專業素養和人文素養不高

我國的醫學教育普遍缺乏人文倫理學及相關法學等教育，許多醫學生學醫是從就業角度考慮，缺乏敬業和責任意識的培養。因此，部分醫務人員在專業上不精益求精，出現操作不規范、診療思維缺陷、觀察不夠或風險估計不足等問題，缺乏對患者的關心、關懷，只注重搞科研、報課題，甚至互相推諉。

盡管較少比例的醫務人員稱，引發醫患沖突的根本原因不是“過度診療”、“漏或誤診療”或“服務態度差”等較為主觀的原因，但這些方面的誘因也不容忽視。

目前大部分醫務專業人員的薄弱之處就是，相關倫理學、法學知識掌握不足，法律意識較淡薄。如在診療或臨床研究形式簽字之前，未做到充分告知患者或發生醫療糾紛時弄虛作假，修改病歷導致敗訴的案例屢見不鮮。

3.4醫療機構制度不合理

3.4.1二級分配制擾難醫者行為。

二級分配制和自負盈虧如同承包經營，導致醫者在醫療活動中過分注重經濟效益，扭曲了醫療服務目的，不僅加重了醫務人員的工作壓力，而且更直接地加重了患者的負擔，是造成醫患關系惡化的重要根源之一。

調查顯示：六成醫務人員稱“收入待遇低”，高出5年前18個百分點。58.8%的醫護人員稱“收入待遇低”是最大的工作壓力源。物價上漲、教育成本高，僅靠工資收入來維持生計已成為一個難題，與醫務人員日夜操勞的付出不成比例。醫生中稱能夠做到廉潔行醫的占54.3%，遠高于護士（45.1%）、醫技人員（35.1%）和管理人員（39.8%）的水平。“收入低”和“行業潛規則”是誘發醫務人員收受紅包、回扣的重要因素。收受紅包和回扣成為彌補收入不足的潛規則，加劇了醫患之間的不信任，誘發醫患之間的緊張狀態。3.4.2 醫療糾紛處理缺乏規范和專業化。

當前我國醫療糾紛處理還有待規范和專業化。如缺乏有效的應對機制，患者投訴流程缺少標識，地點不合理，接待和處理隊伍缺乏專業性和規范性。如果醫療糾紛處置不及時或方法不當會造成不可挽回的傷害和不好的社會影響，常見有大鬧大賠，小鬧小賠，不鬧不賠，看人賠等不合理的做法來處理醫療糾紛。它不僅加重了患方的不滿意，有時還挫傷了醫務人員的工作積極性，甚至威脅其人身安全。2014年在惡性傷醫事件頻發的情況下，有關部門出臺了相關規定，醫療機構常設安保隊伍以維護醫療公共服務機構正常秩序，但以上問題并未徹底解決。

3.4.3管理的科學性和規范性缺失導致醫患矛盾。

醫療機構管理者的認識和科學管理至關重要。醫療質量是醫院管理核心，醫療活動專業性極強，因此機構管理者多有醫學背景。科學、規范的管理才能維護醫療安全，如安全排班問題，有的醫院手術科室、婦產科醫務人員24小時值班，造成了不安全的行醫行為。他們一晚上不休息要進行高風險的醫療活動，如接急診、手術或接產、觀察產程、處理患者臨床難題等。有的醫生夜班與門診排班沖突，剛下夜班還得繼續堅持看完自已的門診等。

電子信息管理問題。電子信息化管理給人們帶來了便捷，然而，一旦線路和區域網出現問題或安檢時，本應有應急處理預案，但在一些醫療機構處理不及時，影響患者就醫的投訴。

醫療機構標識和就診流程也是患者頭痛的問題。目前，醫療機構管理者的難題是檢測項目和單元無法集中。有的醫院專業科室用阿拉伯代碼，一個綜合性三甲醫院有幾十個專業科室，給患者就診帶來很大不便。

3.5其他誘因

辯證地看，醫患關系緊張的誘因包含了醫方和患方兩個方面。有學者指出：醫患關系沖突行為中的施動主體往往來自患方。［4］當然還不排除社會矛盾的轉嫁，如獨生子女的護理負擔、社會老齡化問題、醫療保險的局限性、醫療體制不合理等都是影響醫患關系的成因。

4　討論

4.1醫務人員的培養應重“技”又重“德”

醫務人員承擔著救死扶傷、防病治病、全心全意為人民身心健康服務的重任，可是部分從醫者由于沒有正確的價值觀及人生觀做指導以及長期受傳統生物醫學模式的影響，再加之醫院不合理的管理規定，使得一些醫生在經濟利益的驅動下，把自身利益作為追求的唯一目標。［3］但是鑒于目前我國醫學院校在醫學人文教育方面的資源不足，使得傳統醫學模式中家長制的醫患關系依然存在，所以加強醫務人員自身的醫學人文教育顯得尤為重要。相關傷醫案例、復旦醫學生投毒案、臨床醫療診療或臨床研究開展之前知情同意書的形式化等問題，都對目前醫務人員的溝通能力、人際交往能力提出了更高的要求。

4.2醫療環境的改善應注重醫患雙方的需求

2009年開始的中國第五次醫療衛生改革，從所取得的效果來看，醫療執業環境惡化總體狀況沒有得到徹底改善。56.6%的醫務人員稱當前我國醫療執業環境“差”，比5年前低了6個百分點。醫生群體中感到從業環境差的占67.7%，高出其他類型醫務人員10多個百分點。醫生以“診療疾病”為目的，在搶時間、爭速度的現實醫療狀態下，醫患溝通達不到患者正常交流需求。因此，需完善醫療行業相關管理制度，讓醫務人員有充足的時間和精力與患者充分溝通，盡心盡力為患者服務；公共服務程序應簡潔明了、指導標識清晰；醫療糾紛處理程序應規范、公正和透明，服務應人性化。

4.3醫療活動有序進行應以“德主刑輔”的手段維護

在儒家學說中，“德主刑輔”法律思想以禮法制度、人治和仁政為前提，重視道德教化，兼容刑罰，以德去刑。［5］在現代醫療環境中，用以維護醫患交往的有序進行也有其借鑒意義。面對醫患糾紛和沖突，我們也應本著道德教育的初衷來解決突出問題，但是面對嚴重危及醫患生命安全的事件，嚴厲的刑罰措施也不失為一種有效的辦法。

（致謝：在該課題調研或論文寫作過程中，以下單位領導及成員給予了極大的支持和幫助，在此一并感謝：蘇州楓橋人民醫院陳建榮；蘇州大學附屬第一醫院王海芳、楊惠花、眭文潔、徐溢濤；蘇州大學附屬兒童醫院馮星、呂海濤；南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫院程軍平、莊天衢、陳競緯；上海交通大學附屬蘇州九龍醫院王芝敏、陳汝賢；蘇州市相城人民醫院顧雪梅、錢久榮；南京醫科大學附屬蘇州市立醫院本部周月琴；西安市中醫醫院肖兵；長安醫院李菁華；陜西省武功縣人民醫院朱明放；西安市華山中心醫院史西寧。）

［1］ 張新慶，王洪奇，陳曉陽.中國醫務工作者從業狀況調查［J］.科技導報，2009，27（18）：118 -119.

［2］ 張新慶，劉延錦，涂玲，等.當前我國醫患關系緊張狀況總體評價［J］.現代醫院管理，2014，12（4）：6-9.

［3］ 孔繁增，白日榮，崔志強，等.254例醫療糾紛鑒定結果分析［J］.中國醫院管理，2011，31（2）：17 -18.

［4］ 吳薇，王勇，倪杰，等.醫患關系影響因素比較分析［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（9）：676 -677.

［5］ 郭鵬.孔子“德主刑輔”法律思想研究［J］.法制與社會，2013，（6）：1-2.

〔修回日期 2014-12-01〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Analysis on Iatrogenic Factors for Current Tense Doctor-patient Relationship

WEN Chunfeng1，LIHongying2，WANG Yuan3，LIEnchang4，HE Xinying5，ZHANG Xinqing6，CHAIHuaqi7
（1 Ideological and Political Theory Course Teaching and Research Department，Xi'an Medical University，Xi'an 7100212，China，E-mail：fengchunwen@163.com；2 Ethical Office of the First Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China；3 Anesthesia Operation Department，the First Affiliated Hospital ofMedical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；4 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；5 Medical Ethics Office，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；6 School of Humanities，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China；7 Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215000，China）

Ob jective：To investigate the reasons of the tension of doctor-patient re1ationship and the medica1 vio1ence from the perspective of the doctors，in order to provide a reference for finding a viab1e so1ution.Methods：Questionnaires survey were conducted about doctors'working conditions in 45 hospita1s of 9 provinces.Resu lts：On-1y 3.6%medica1staff had a harmonious doctor-patient re1ationship，the causes for the tense doctor-patient re1ationship were poor communication with patients（75%），medica11imitations（46.2%）；From the patients perspective，the patients'unp1easant caused by overtreatment due to comp1ex i11ness accounted for 54.2%；Institutiona1 hea1th-re1ated reasons accounted for 82.6%.Conclusions：In the past five years after the new hea1th care reform，the tense doctor-patient re1ationship has not been re1eased.So，shou1d focus on training to enhance the communication ski11s ofmedica1personne1and medica1humanities education whi1e the imp1ementation of the nationa1 hea1th care reform，in order to reduce iatrogenic conf1icts.

Medica1Staff；Doctor-patient Re1ationship；Medica1Institutions；Medica1Ethics

R-052

A

1001-8565（2015）01-0015-04

2012年度中國科協調宣部調研項目“全國醫務工作者從業狀況調研”（2012DCYJ01）；機構倫理委員會普德培訓職能探討編號：31010303330034

**通訊作者，E-mai1：chq8811@163.com

2014-09-10〕