下唇黏膜或加頰黏膜與生殖器帶蒂皮瓣聯(lián)合修復(fù)復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄

江志勇李學(xué)德*何慶鑫樊勝海汪中興何恢緒

1. 中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院男科中心（廣西桂林 541002）

2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科

下唇黏膜或加頰黏膜與生殖器帶蒂皮瓣聯(lián)合修復(fù)復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄

江志勇1李學(xué)德1*何慶鑫1樊勝海1汪中興1何恢緒2

1. 中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院男科中心（廣西桂林 541002）

2. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科

目的 探討下唇或加頰黏膜與生殖器帶蒂皮瓣聯(lián)合修復(fù)復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄的療效。方法 2010年8月至2013年8月我科收治因外傷、慢性炎癥、尿道下裂術(shù)后引起的復(fù)雜性男性前尿道長(zhǎng)段狹窄患者8例。狹窄段長(zhǎng)度6.5～12cm，平均8.5cm，均為嚴(yán)重狹窄或閉鎖。術(shù)中將狹窄段尿道完全切除，根據(jù)尿道缺損長(zhǎng)短切取相應(yīng)長(zhǎng)度下唇黏膜，若下唇黏膜取材不足時(shí)加取頰黏膜，將游離黏膜固定于陰莖海綿體腹側(cè)表面，取陰莖或聯(lián)合陰囊腹側(cè)縱行皮瓣，皮瓣側(cè)方覆蓋并與下唇或加頰黏膜縫合形成新尿道。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均20個(gè)月。7例患者排尿通暢，最大尿流率（Qmax）18.2～34.5 ml/s，平均20.8 ml/s。1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)尿道外口狹窄，反復(fù)尿道擴(kuò)張效果不理想，Qmax8.5 ml/s，術(shù)后3個(gè)月行尿道外口切開(kāi)后排尿通暢, Qmax25.5ml/s。結(jié)論 對(duì)于超長(zhǎng)段、尿道嚴(yán)重狹窄甚至閉鎖、尿道海綿體病變嚴(yán)重、陰莖皮膚缺損等復(fù)雜性尿道狹窄患者，采用下唇或加頰黏膜與生殖器帶蒂皮瓣聯(lián)合修復(fù)效果較好。

尿道狹窄; 尿道成形術(shù); 口腔黏膜

男性復(fù)雜性前尿道狹窄是指狹窄長(zhǎng)度超過(guò)3.0cm，兩處以上的狹窄，并有結(jié)石、憩室、息肉、尿瘺、假道存在者[1]。臨床處理較為困難，尤其是尿道超長(zhǎng)段并尿道嚴(yán)重狹窄或閉鎖、尿道海綿體病變嚴(yán)重者，尿道替代物治療是臨床主要選擇。帶蒂生殖器皮瓣因取才方便、血供良好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)成為多數(shù)醫(yī)生首選，但對(duì)于有手術(shù)史或生殖器皮膚不足患者，游離皮瓣替代尿道成形為尿道修復(fù)的必須選擇，口腔粘膜有取材方便、組織皺縮率低、抗感染力強(qiáng)、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，是較為理想尿道替代材料。2010年8月至2013年8月我們采用下唇黏膜或加頰黏膜與陰莖或加陰囊?guī)У倨ぐ暌黄谛迯?fù)8例復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄，療效較好，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組8例，年齡22～67歲，平均45歲。患者排尿困難病史1.6～8年，平均2.5年，均經(jīng)尿道擴(kuò)張術(shù)，4例曾行尿道內(nèi)切開(kāi)手術(shù)，其中1例有2次尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)，3例有開(kāi)放性尿道手術(shù)史。外傷所致3例，慢性炎癥所致3例（其中2例明確有淋病史，1例為硬化性苔蘚樣病性尿道狹窄），尿道下裂術(shù)后2例。狹窄段均不能通過(guò)F4輸尿管導(dǎo)管。所有患者陰莖皮膚均不充足，入院有5例患者因嚴(yán)重排尿困難或不能自行排尿，已行膀胱穿刺造瘺術(shù)，其余3例入院后行膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)前查最大尿流率（Qmax）0～2.0 ml/s，平均1.4 ml/s。術(shù)前常規(guī)尿培養(yǎng)及藥敏檢查，對(duì)有尿路感染患者根據(jù)結(jié)果使用敏感抗生素治療。行膀胱尿道造影檢查：3例為單純陰莖體部尿道狹窄，3例伴有球部狹窄，2例合并陰莖頭部尿道狹窄，狹窄段長(zhǎng)度6.5～12cm，平均8.5cm。合并球部狹窄考慮應(yīng)用陰囊皮瓣者，術(shù)前用二氧化碳激光破壞陰囊取皮瓣區(qū)的毛囊。

二、手術(shù)方法

依據(jù)術(shù)前尿道造影狹窄部位（見(jiàn)圖1A），在相應(yīng)位置于陰莖或聯(lián)合陰囊腹側(cè)正中縱行切開(kāi)皮膚、肉膜、深筋膜至尿道海綿體表面，適當(dāng)游離尿道海綿體兩側(cè)。縱行切開(kāi)尿道海綿體（見(jiàn)圖1B），確定無(wú)法行尿道皮瓣加蓋成形或嵌入游離黏膜尿道成形而保存原尿道者，切除狹窄段尿道及其周圍疤痕組織（見(jiàn)圖1C），直至正常尿道。測(cè)量缺損段尿道。

牽開(kāi)口腔，碘伏消毒下唇黏膜后，兩側(cè)口角縫線牽引，用美藍(lán)標(biāo)注矩形切口，寬約1.2cm～1.3cm，長(zhǎng)度與尿道缺損長(zhǎng)度一致，外側(cè)不超過(guò)下唇暴露部分與非暴露部分分界線，若長(zhǎng)度不夠向一側(cè)或兩側(cè)頰黏膜延伸。用0.5%利多卡因注射液和l:100 000腎上腺素生理鹽水按1:1比例的混合液行黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉，沿標(biāo)志線切開(kāi)深至黏膜下層，掀起一側(cè)下唇黏膜瓣，在黏膜下層分離，切除黏膜以4-0可吸收線間斷全層縫合創(chuàng)面。切取粘膜用生理鹽水濕潤(rùn)，并修剪多余脂肪組織。把口腔黏膜充分伸展固定于尿道缺損段陰莖海綿體上，一端與近端尿道背側(cè)縫合固定，另一端與遠(yuǎn)端尿道背側(cè)或陰莖頭遠(yuǎn)端縫合固定，其兩側(cè)與陰莖白膜固定，黏膜中間適當(dāng)與白膜補(bǔ)釘狀固定（見(jiàn)圖1D）。行會(huì)陰造口并留置F16-20多孔硅膠支架管，尿道狹窄達(dá)球部近端者無(wú)法行會(huì)陰造口，則留置帶側(cè)孔氣囊導(dǎo)尿管。選取一側(cè)肉膜血供較良好側(cè)做陰莖或加陰囊縱行腹側(cè)皮瓣，將選取皮瓣內(nèi)側(cè)緣與同側(cè)下唇或加頰黏膜邊緣用6-0可吸收線連續(xù)縫合，于縫合緣外1.5cm～1.8cm縱行切開(kāi)皮膚，兩端與病變尿道切除斷端平齊，在肉膜與皮膚之間向外側(cè)適當(dāng)游離，形成帶肉膜蒂陰莖或加陰囊縱行腹側(cè)皮瓣，行皮瓣外側(cè)緣側(cè)翻與連續(xù)下唇或加頰黏膜另一側(cè)緣縫合（見(jiàn)圖1E），縫合切口（見(jiàn)圖1F）。陰莖段用彈力繃帶包扎，陰囊和會(huì)陰部切口適當(dāng)加壓包扎4d，以后改用普通紗布包扎，每天用慶大霉素溶液自尿道支架管沖洗尿道2次。術(shù)后2周撥除尿道支架管自行排尿（見(jiàn)圖1G），排尿通暢者撥除膀胱造瘺管。

結(jié) 果

手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均20個(gè)月。7例患者排尿通暢，無(wú)膀胱殘余尿量，術(shù)后3～4周復(fù)查尿流率，Qmax18.2～34.5 ml/s，平均20.8 ml/s，術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查尿道造影見(jiàn)原狹窄段尿道管徑均粗大。1例術(shù)后拔除尿道支架管即有輕度排尿困難，Qmax8.5ml/s，反復(fù)尿道擴(kuò)張效果不理想，排尿困難逐漸加重，由于患者年齡65歲，對(duì)陰莖外觀要求不高，術(shù)后3個(gè)月行尿道外口切開(kāi)術(shù)后排尿通暢，Qmax25.5ml/s，尿道外口切開(kāi)3個(gè)月隨診仍排尿通暢。8例均無(wú)尿瘺及憩室形成，均無(wú)陰莖痛性勃起，陰莖勃起功能與術(shù)前相比無(wú)減退，8例患者口腔創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無(wú)張口困難、口腔麻木、疼痛及唾液腺管阻塞等并發(fā)癥。

圖1 尿道狹窄術(shù)前造影、術(shù)中尿道病變及尿道修復(fù)、術(shù)后排尿

討 論

對(duì)于前尿道長(zhǎng)段狹窄患者一般選擇替代組織嵌入尿道成形來(lái)增寬尿道管徑治療；對(duì)于前尿道嚴(yán)重狹窄或尿道海綿體病變嚴(yán)重者，常選擇切除病變段尿道行端端吻合尿道成形術(shù)。但對(duì)于長(zhǎng)段又合并尿道嚴(yán)重狹窄、尿道海綿體病變嚴(yán)重者選擇以上方法幾乎無(wú)效。雖有報(bào)道[2]應(yīng)用生殖器皮瓣管狀替代尿道修復(fù)前尿道長(zhǎng)段并嚴(yán)重狹窄效果理想，但對(duì)于陰莖皮膚不足患者，大面積切取陰莖皮膚后必然出現(xiàn)陰莖皮膚嚴(yán)重缺損，陰莖創(chuàng)面覆蓋較困難。即使部分可通過(guò)轉(zhuǎn)移陰囊皮膚覆蓋陰莖創(chuàng)面，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)陰莖長(zhǎng)毛、蹼狀陰莖、雍腫外觀等；且于陰囊皮膚亦不充足患者，轉(zhuǎn)移陰囊皮瓣覆蓋陰莖創(chuàng)面就比較困難。完全游離黏膜管狀成形替代尿道亦可解決前尿道長(zhǎng)段、嚴(yán)重狹窄問(wèn)題，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)失敗率較高[3]。因此復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄是臨床醫(yī)生頭痛的問(wèn)題。我們選擇應(yīng)用下唇或加頰黏膜結(jié)合陰莖或加陰囊?guī)У倏v行腹側(cè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄療效顯著。

帶蒂生殖器皮瓣血供良好，鄰近尿道，轉(zhuǎn)移和取材方便、操作簡(jiǎn)單，是尿道替代成形術(shù)首選皮瓣之一[4]。帶蒂生殖器皮瓣在修復(fù)前尿道狹窄取得滿意效果已有大量報(bào)道[5,6]。陰莖或加陰囊縱行腹側(cè)皮瓣基底較寬，血供良好，側(cè)翻容易，是尿道修復(fù)理想替代材料。口腔黏膜與尿道黏膜結(jié)構(gòu)相似，富于彈性，抗感染能力強(qiáng)；取材容易，口腔創(chuàng)面修復(fù)快；對(duì)各種刺激耐受強(qiáng)，不易瘢痕攣縮；陰莖能充分伸直，尿道不易受壓；固有層較薄，新生血管容易建立，移植后容易成活，為游離組織替代尿道首選材料[7]。口腔黏膜尿道成形治療前尿道狹窄亦取得良好效果[8,9]。口腔粘黏膜替代尿道成形術(shù)中，利用口腔黏膜管狀成形術(shù)式重建尿道者療效較差[3]，可能與新建尿道管腔相對(duì)較小，易發(fā)生狹窄，游離管狀尿道固定不良、血供不足有關(guān)[10]。

由于陰莖海綿體后壁厚實(shí)，固定理想，血供良好，移植黏膜血管容易建立，所以我們把游離下唇黏膜或加頰黏膜固定于陰莖海綿體上替代成形尿道后壁。然后將陰莖或加陰囊縱行腹側(cè)帶蒂皮瓣側(cè)翻覆蓋下唇黏膜成形尿道，此皮瓣較生殖器皮瓣管狀成形替代尿道時(shí)的寬度大，血供良好、側(cè)翻覆蓋容易、可完全無(wú)張力下覆蓋。由于切取陰莖皮瓣較少，所留陰莖皮膚及皮下組織相對(duì)較多，可利用皮下組織覆蓋新成形的尿道，能有效降低尿瘺及尿道憩室形成。陰莖皮膚一般亦可無(wú)張力縫合覆蓋陰莖創(chuàng)面，無(wú)需轉(zhuǎn)移陰囊皮膚覆蓋，術(shù)后外觀良好。有報(bào)道切取口腔黏膜可導(dǎo)致張口困難、口腔麻木、疼痛及唾液腺管阻塞等并發(fā)癥[11,12]，而本組患者無(wú)一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能與本組切取下唇黏膜或加頰黏膜寬度相對(duì)較窄，切口可完全上皮化對(duì)合有關(guān)。

采用下唇黏膜或加頰黏膜與陰莖或加陰囊?guī)У倏v行腹側(cè)肉膜皮瓣聯(lián)合修復(fù)復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄我們體會(huì)如下：（1）必須徹底切除狹窄段尿道及疤痕組織，下唇或加頰粘膜移植區(qū)必須切至陰莖海綿體表面，甚至可切開(kāi)陰莖白膜縱行纖維層，至看見(jiàn)藍(lán)色環(huán)狀纖維層，移植床方可提供良好血供。（2）創(chuàng)面必須徹底止血，對(duì)于活動(dòng)性出血須縫扎止血或電凝止血，固定下唇或加頰黏膜須充分伸展，從一端向另一端固定，對(duì)于黏膜過(guò)長(zhǎng)須修剪，使黏膜與移植創(chuàng)面緊貼，預(yù)防黏膜皺折及黏膜下血腫形成，影響游離黏膜血供。（3）切除病變尿道后兩斷端必須修剪成斜形，保證吻合口寬大及不在同一創(chuàng)面，有效預(yù)防吻合口狹窄。尤其近端尿道口，尿道背側(cè)黏膜與下唇黏膜或頰黏膜帶上陰莖白膜縫合固定，尿道腹側(cè)正中縱行剪開(kāi)大于1cm，保證吻合口不形成圓形，有報(bào)道口腔黏膜尿道成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)多為近端吻合口處[13]。（4）下唇或加頰黏膜兩側(cè)緣與陰莖或加陰囊皮瓣縫合要帶上陰莖白膜，預(yù)防皮瓣移動(dòng)。（5）盡可能游離取陰莖腹側(cè)皮瓣另一側(cè)肉膜層，使形成肉膜瓣平行移位覆蓋成形的新尿道，能有效預(yù)防尿瘺[14]，但固定肉膜瓣時(shí)縫線方向須與成形尿道皮瓣的肉膜蒂血管平行，預(yù)防成形尿道血供障礙。（6）對(duì)陰莖頭段尿道狹窄者，依據(jù)陰莖頭段狹窄程度處理，若陰莖頭尿道只相對(duì)狹窄，應(yīng)用下唇或加頰黏膜嵌入于背側(cè)即可，若嚴(yán)重狹窄陰莖帶蒂皮瓣需縫合至陰莖頭遠(yuǎn)端，陰莖頭兩側(cè)翼充分游離后縫合覆蓋尿道。我們一例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道外口狹窄，考慮與陰莖頭兩側(cè)翼未充分游離，縫合后張力較大，壓迫成形尿道遠(yuǎn)端致缺血壞死并發(fā)狹窄。

綜上所述，下唇或加頰黏膜與陰莖或加陰囊?guī)У倏v行腹側(cè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)復(fù)雜性長(zhǎng)段前尿道狹窄療效滿意，值得推廣。但本組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。且生殖器皮瓣尿道成形術(shù)后再狹窄會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加[15]，口腔黏膜尿道替代手術(shù)成功率不因隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而降低[16]，生殖器官皮瓣結(jié)合口腔黏膜尿道成形術(shù)成功率是否隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低需進(jìn)一步隨訪。

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（2014-10-28收稿）

Clinical studyon oral mucosa combine with genital pedicle fap repair forthe treatment of complex and long segment former urethral stricture

Jiang Zhiyong1, Li Xuede1*, He Qingxin1, Fan Shenghai1, Wang Zhongxing1, He Huixu2
1. Department of Andrology, No 181 Hostpital of People's Liberation Army of China, GuiLin 541002, China
2. Department of Urology, General Hospital of Guangzhou Command, PLA Corresponding author: Li Xuede, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com

Objective To evaluate clinical effciency of oral mucosa combine with genital pedicle fap repair in the treatment of complex and long segment former urethral stricture. Methods From August 2010 to August 2013, 8 patients with complex and long segment forme rurethral stricture

oral mucosa combine with genital pedicle fap repair .The average length of stenotic urethral was 8.5cm (6.5～12cm). All the stenotic urethral of patients were resected completely frst, and the lower lip mucosa were cut to a required length based on the length of stenotic urethral, then fxed in the ventral of cavernosa. If a shortage of the lower lip mucosa, then the buccal mucosa was incised. In order to form the new urethal, penile and ventral longitudinal fap was incised to cover the oral mucosa. Results During the follow up 6～30 months,7 cases were cured successfully and voided infuently. The average Qmaxwas 20.8ml/s (18.2～34.5ml). One case got satisfactory results after the meatotomy. Conclusion Oral mucosa combine with genital pedicle flap repair is effective for the treatment of complex and long segment former urethral stricture.

urethral stricture; urethroplasty; oral mucosa

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.010

R 699.6

*通訊作者, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com