復方玄駒膠囊治療男性不育癥的Meta分析

安 琪劉德忠鄒 練

1.蘇州大學（中國人民解放軍第二炮兵總醫院研究生培養基地） （北京 100088）

2.中國人民解放軍第二炮兵總醫院泌尿外科

復方玄駒膠囊治療男性不育癥的Meta分析

安 琪1,2△劉德忠2△鄒 練2*

1.蘇州大學（中國人民解放軍第二炮兵總醫院研究生培養基地） （北京 100088）

2.中國人民解放軍第二炮兵總醫院泌尿外科

目的 利用Meta分析觀察復方玄駒膠囊治療不育癥的療效。方法 檢索Cochrane圖書館，Pubmed數據庫，中國生物醫學文獻數據庫， CNKI數據庫， VIP數據庫，萬方數據庫，納入復方玄駒膠囊治療不育癥的隨機對照治療（RCT），并進行方法學質量評價，采用RevMan5.3軟件進行統計分析，并發表偏倚評估和敏感性分析。結果 9篇RCT文獻納入本項研究，累計病例1199例。Meta分析結果顯示：復方玄駒膠囊在改善和提高A級精子率[WMD=1.35,95%CI（-6.36，9.07），P=0.73]、（a+b）級精子率[WMD=6.54,95%CI（-17.03，30.11），P=0.59]、精子密度[WMD=3.80,95%CI（-4.23，11.82），P=0.35]、精子活率[WMD=-68.66,95%CI（-12.13，-5.19），P＜0.01]、顯效率[RR= 0.79,95%CI（0.51，1.23），P=0.30]和總有效率[RR= 0.86,95%CI（0.70，1.05），P=0.13]方面并無優勢，而在改善正常形態百分率[WMD=9.00,95%CI（0.59，17.40），P=0.04]方面優于對照組。結論 復方玄駒膠囊可更有效改善精子正常形態百分率，是治療男性不育癥的有效藥物，但尚需進一步的大樣本、高質量、多中心的隨機對照的雙盲臨床試驗。

復方玄駒膠囊; 不育,男性; Meta分析

最早的中醫經典醫籍《黃帝內經》認為腎藏精，主生殖，為先天之本，人體的生殖機能與腎息息相關。據世界衛生組織估計，目前全世界共有6 000萬～8 000萬對夫婦患有不孕不育癥，其中一半為男性不育患者[1]。少弱精子癥是男性不育的常見類型，且近年來發病率呈不斷上升的趨勢[2,3]。但是，由于各報道的樣本量較少，尚無足夠的循證醫學證據進行論證，因此有必要用Meta 分析方法對已有的研究結果進行系統的綜合分析，以期為臨床醫生及患者使用藥物治療不育癥時提供相關的循證醫學證據以及參考。

資料與方法

一、一般情況

計算機檢索Pubmed， Cochrane 圖書館，中文科技期刊全文數據庫（VIP），中國知網數據庫（CNKI），中國生物醫學數據庫（CBMdisc），萬方期刊數據庫（Wangfang database），并輔以追溯和手工檢索學術會議論文集發表的有關中成藥復方玄駒膠囊對照治療不育癥的臨床研究文獻。檢索時間：各數據庫建庫至2014年9月。中文檢索詞：少弱精子癥，不育癥，復方玄駒膠囊等。英文檢索詞：infertility, oligospermia,asthenospermia,randomized controlled trial(RCT), Fufang Xuanju capsule and etc。

二、干預措施

對已發表的論文用系統評價的方法進行Meta 分析，以獲得最終結果并將其量化。最終關心的問題是復方玄駒膠囊能否改善少弱精子癥患者的臨床癥狀，因此干預措施即為各個隨機研究中使用復方玄駒膠囊（浙江施強制藥有限公司；國藥準字Z20060462；產品規格0.42g×36s）（試驗組）；而對照組則為安慰劑或其他治療措施中未使用復方玄駒膠囊（對照組）。

三、結局變量或療效判定指標

結局變量是少弱精子癥患者使用復方玄駒膠囊的治療組和對照組在隨訪截尾時間內臨床癥狀總體改善、治愈及好轉的相對危險度RR（relative risk）。療效標準：根據WHO《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》并參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關療效標準進行評定。顯效: 配偶受孕或精液檢測各項指標恢復正常；或雖未受孕，但經治療3 月后精子密度＞ 20×109/mL，精子活力（a+b）級＞ 50% 或a級＞25%，活率＞ 60%。有效：治療3 月后精子密度、精子活率和精子活力，至少有1 項提高＞ 30%。無效:治療后臨床癥狀、體征及精液常規檢查各項指標無明顯改變。總有效率計算方法為（治愈數+ 顯效數+ 有效數） / 總例數。

四、納入指標

（1）試驗采取中西醫治療隨機對照試驗（RCT）；（2）經《中藥新藥治療男性不育癥臨床研究指導原則》和《WHO不育夫婦標準檢查與診斷手冊》等診斷明確，結局指標包括精子密度、a級精子、（a+b）級精子、總有效率、痊愈率，至少包括其中一項不育癥療效指標按照精子活性指標改善程度確定總有效率；（3）RCT采取治療期間忌煙酒和辛辣食物，停用其他治療不育癥藥物等措施；（4）試驗組為施強藥業集團產品或與其組方相同。

五、剔除指標

（1）非RCT試驗，即自身對照；（2）聯合用藥或無對照組，或公布的處方中無生精類的中藥；（3）重復文獻，個案，信息不全者以及動物試驗等；（4）先天畸形、精路梗阻、睪丸萎縮、精索靜脈曲張Ⅱ度以上；（5）試驗對象服用抗腫瘤藥物、抗癲癇等有礙生精及精子活力的藥物；（6）有明確生殖系統感染、性激素紊亂等原因未治愈者以及由遺傳因素所致不育者。

六、文獻質量評估

采用Jadad評分準則[4]進行評估，評價內容: 是否為隨機研究，隨機方法是否恰當，是否為雙盲研究，雙盲方法是否恰當，失訪原因是否描述；0～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。文獻質量評價由2位研究人員獨立進行并交叉核對，如遇分歧則通過第3名研究者解決。

七、統計學處理方法

應用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件，計量資料采用加權均數差（WMD），計數資料采用風險比（RR）為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間（CI）表示。采用Q檢驗明確各結果指標有無異質性，經Q檢驗若無明顯統計學差異（P＞0.10，I2≤50%），則選用固定效應模型進行分析；若有統計學差異（P≤0.10且I2＞50%），分析異質性產生的原因，若無臨床異質性，則選用隨機效應模型計算合并統計量；若有臨床異質性，可做亞組分析或敏感性分析，如果存在明顯的臨床異質性時，僅作描述性研究；潛在的發表偏倚則采用Stata 12.0進行Begg's test和Egger's test分析法進行檢測，若P＞0.05則無統計學意義。

結 果

一、檢索情況

對計算機檢索文獻由2名評價員獨立選擇并提取資料，通過閱讀文題和摘要，按納入標準和剔除標準進行選擇，結果共9篇文獻納入研究（圖1），納入文獻的質量學評估以及基本信息見表1和表2。9篇文章中只有2篇說明了具體隨機方法（隨機數字表法）和隨訪情況（失訪和退出），其余文章都未提及具體隨機方法、隨訪情況、分配隱蔽、盲法以及ITT；基線均具可比性。9篇中除2篇為3分外，其余文獻均為1分，納入評價的文獻質量普遍較低。累計病例1199例，復方玄駒膠囊以及對照組分別為626例和557例（共16例失訪或退出）；根據文獻中的說明，患者的年齡、病程等基本情況無顯著差別，提示具有良好的可比性。

圖1 文獻納入流程

表1 納入文獻試驗方法學質量評估

表2 納入研究的基本信息

二、Meta分析

（一）A級精子率

經異質性檢驗Heterogeneity: Tau2=90.45; Chi2=213.16, df=5（P＜0.00001）；I2=98%，即納入6個試驗具有明顯異質性，故選用隨機效應模型，合并W M D=1.3 5，9 5%C I為（-6.3 6～9.0 7），合并效應值檢驗Z=0.3 4（P=0.73），合并區間包含無效線，即復方玄駒膠囊與對照組相比，對改善少弱精子癥患者的a級精子率無統計學差異（圖2）。

（二）（a+b）級精子

經異質性檢驗Heterogeneity: Tau2=571.73; Chi2=384.46, df=3（P＜0.00001）；I2=99%，即納入4個試驗具有明顯異質性，故選用隨機效應模型，合并WMD=6.54，95%CI為（-17.03～30.11），合并效應值檢驗Z=0.54（P=0.59），合并區間包含無效線，即復方玄駒膠囊與對照組相比，對改善少弱精子癥患者的A+B級精子率無統計學差異（圖3）。

（三）精子密度

經異質性檢驗Heterogeneity：Tau2=91.03；Chi2=117.31, df=5（P＜0.00001）； I2=96%，即納入6個試驗具有明顯異質性，故選用隨機效應模型，合并WMD=3.80,95%CI為（-4.23～11.82），合并效應值檢驗Z=0.93（P=0.35），合并區間包含無效線，即復方玄駒膠囊與對照組相比，對改善少弱精子癥患者的精子密度無統計學差異（圖4）。

圖2 a級精子率的Meta分析隨機效應模型圖

圖3 (a+b)級精子率的Meta分析隨機效應模型圖

圖4 精子密度的Meta分析隨機效應模型圖

（四）精子活率

由圖5可見，異質性檢驗x2=3.50，P=0.17，I2=43%，即納入文獻的3個試驗具有同質性，故用固定效應模型，合并WMD值為-8.66,95%CI為（-12.13～-5.19），合并效應值檢驗Z=4.89，P＜0.00001，即復方玄駒膠囊與對照組的精子活率相比具有統計學差異。根據固定效應模型和隨機效應模型計算結果的一致性進行敏感度分析，采用隨機效應模型統計發現（合并WMD值為-8.38，95%CI為-13.03～-3.74），合并效應值檢驗Z=3.54，P=0.0004，比較可見兩種模型的95%CI基本重合，合并WMD值的95%CI橫線落在無效線左側，結論復方玄駒膠囊與對照組相比無優勢。

（五）正常形態百分率

經異質性檢驗Heterogeneity: Tau2=52.23; Chi2=46.05, df=2（P＜0.00001）；I2=96%，即納入3個試驗具有明顯異質性，故選用隨機效應模型，合并WMD=9.00,95%CI為（0.59～17.40)，合并效應值檢驗Z=0.93（P=0.35），合并區間位于無效線右側，即復方玄駒膠囊與對照組相比，對改善少弱精子癥患者的精子正常形態百分率具有統計學差異（P＜0.05）（圖6），即認為使用復方玄駒膠囊改善正常形態百分率的概率是相應對照組的9倍。

（六）顯效率

經異質性檢驗Heterogeneity：Tau2=0.21；Chi2=27.22，df=4（P＜0.0001）； I2=85%，即納入5個試驗具有明顯異質性，故選用隨機效應模型，合并WMD=3.80,95%CI為（-4.23～11.82），合并效應值檢驗Z=0.93（P=0.35），合并區間包含無效線，即復方玄駒膠囊與對照組相比，對改善少弱精子癥患者的顯效率無統計學差異（圖7）。

（七）總有效率

經異質性檢驗Heterogeneity：Tau2=0.04；Chi2=33.76，df=4（P＜0.0001）；I2=89%，即納入5個試驗具有明顯異質性，故選用隨機效應模型，合并WMD=0.86,95%CI為（0.70～1.05），合并效應值檢驗Z=1.50（P=0.13），合并區間包含無效線，即復方玄駒膠囊與對照組相比，對改善少弱精子癥患者的總有效率無統計學差異（圖8）。

圖5 精子活率的Meta分析固定效應模型圖

圖6 正常形態百分率的Meta分析隨機效應模型圖

圖7 顯效率的Meta分析隨機效應模型圖

圖8 總有效率的Meta分析隨機效應模型圖

三、敏感性分析和發表偏倚分析

對各項指標用不同的效應模型再次進行分析，結論較前沒有變化；并逐一剔除文獻中質量較差和權重較大或者樣本量較小的研究，除了顯效率、總有效率以及正常形態百分率有改變外，其余結論較前沒有改變，說明本研究結論比較穩定。鑒于本研究所納入研究數量以及病例數量較少，因此期待有更多的大樣本量RCTs以明確各項結局指標。 評價發表偏倚時，需納入10個研究以上繪制漏斗圖為佳[14]，因治療指標納入的研究數均少于10篇，故未行漏斗圖評價發表偏倚。采用Stata 12.0進行Begg's test顯示P=1.000（＞0.05），Egger's test=0.542（＞0.05），提示無發表偏移。然而，如果研究數量少于20個，兩種檢驗方法的敏感性均不高[15,16]。

討 論

少弱精子癥為男性不育癥的重要原因之一，本病病因復雜，治療措施雖然繁多，但療效并不理想。祖國醫學認為腎藏精、主生殖，腎的精氣盛衰直接影響到人的生殖能力。復方玄駒膠囊以玄駒為君藥，輔以淫羊藿、蛇床子和枸杞子為佐藥，諸藥配伍具有較好的溫腎、壯陽、益氣強精的功效[17]。其中君藥玄駒被譽為微型動物營養寶庫，富含氨基酸、微量元素、輔酶和多種維生素，具有補腎益精的功能[18,19]。熊躍斌[20]研究證實，佐藥淫羊藿苷能使小鼠的睪丸、精囊腺質量增加，可提高大鼠睪丸間質細胞睪酮的分泌；章振保等[21,22]認為淫羊藿具有雄激素樣作用，并含有豐富的鋅元素，可提高精子的密度及活力，增強生精功能。其機制可能為鋅能影響下丘腦-垂體-性腺軸，促使垂體分泌促性腺激素，增強性腺功能，促進精子生成; 與鋅有關的酶參與睪酮的合成; 鋅促進某些氨基酸代謝穩定，蛋白質合成正常，促使精子形成; 鋅尚可促進精漿的代謝和精子的活動。蛇床子在《本草新編》中“功用頗奇， 內外俱可施治，而外治尤良”，在《神農本草經》中則列為“上藥，主養合以應天，無毒。多服久服不傷人”，其作用“主男子陰虛, 久服輕身”。枸杞味甘性平，入肝腎經，能滋補肝腎。《本草集注》謂其“補益精氣，強盛陰道”。張介賓《本草正》謂：“枸杞，味重而純，故能補陰，陰中有陽，故能補氣。所以滋陰而不致陰衰，助陽而使陽旺”。李曉莉[23]研究表明，枸杞多糖能顯著提高缺血小鼠血漿中總超氧化物歧化酶（SOD）活性水平，可清除機體內過多的氧自由基，從而提高精子活力。

本研究尚存在以下不足之處：（1）本次Meta分析所納入的資料均為公開發表并可在全文中獲得完整數據的文獻，共計9 篇，缺乏足夠數量的大樣本、高質量、多中心、長時間的隨機對照的雙盲試驗；（2）本研究所包含的各試驗中，除孫艷[6]和張運濤[13]外，其余均未描述隨機分組具體方法、是否為雙盲試驗以及隨訪情況，這在很大程度上影響了循證醫學的結論；（3）Meta 分析本身是一種觀察性研究而不是試驗研究，因此質控標準不可能完全統一，在研究過程中可能會出現發表偏倚現象，即一些作者不愿提供陰性結果或無結論之研究的一種傾向，這是Meta 分析固有的局限性。因此，在今后的研究中需要有可能納入更多的前瞻性隨機對照研究，應用累積Meta 分析的方法進一步研究。

雖然復方玄駒膠囊在治療男性不育癥中應用廣泛，但并不是所有男性不育癥都適用，需要在辨病、辨證的基礎上應用。本項Meta分析的研究表明，復方玄駒膠囊在改善與提高不育癥的a級精子率、（a+b）級精子率、精子密度、精子活率、顯效率以及有效率方面與對照組相比并無優勢，但在正常形態百分率優于對照組。通過Stata 12.0進行Begg's test和Egger's test分析發現研究結果未見明顯誤差和偏倚，但通過敏感度分析表明，研究存在部分結果異質性較大的現象。限于目前已發表的原始文獻數量、質量以及納入病例數量的原因，尤其是臨床異質性是不可忽略的因素，因此本系統評價中會存在一定的偏倚，在應用時需謹慎。本文涉及的研究結果只是初步結果，對于復方玄駒膠囊治療不育癥的有效性，特別是對某些精子參數的影響，尚需更多的臨床文獻數據支持，尤其是增加空白對照以完善實驗設計。因此，在后續研究中應嚴格按照循證醫學的原理和方法進行大樣本、高質量、多中心的隨機對照的雙盲臨床試驗，以提高研究質量以及論證強度，并進一步證實復方玄駒膠囊治療不育癥的臨床效果及其安全性。

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（2015-01-12收稿）

A Meta-analysis of the Chinese medicine Fufang Xuanju capsule for treatment of oligospermia and asthenospermia

An Qi1,2△, Liu Dezhong2△, Zou Lian2*
1. Soochow University,the Postgraduate Training Base of the Second Artillery General Hospital of PLA,Beijing 100088,China
2. Department of Urology,the Second Artillery General Hospital of PLA Corresponding author: Zou Lian, E-mail: lianzou@126.com

Objective To explore the effects of the Chinese medicine Fufang Xuanju capsule on Oligospermia and asthenospermia using Meta-analysis. Methods Randomized controlled trials (RCTs) related to Fufang Xuanju capsue for treatment of oligospermia and asthenospermia were collected from the database, such as the Cochrane Library, Pubmed, CBMdisc, CNKI, VIP and Wangfang. After the necessary methodological quality evaluation of publication bias and sensitivity analysis of the selected studies, the statics analysis was conducted by the software RevMan5.3 Results Nine eligible reports were identified for Meta-analysis, including 1199 cases. The Meta-analysis results showed that no significances were found for Fufang Xuanju capsule to improve the grade A sperm rate [WMD=1.35,95%CI(-6.36，9.07), P=0.73], the grade A+B sperm rate [WMD=6.54,95%CI(-17.03, 30.11), P=0.59], the sperm density [WMD=3.80,95%CI(-4.23, 11.82), P=0.35], the sperm motility[WMD=-68.66, 95%CI(-12.13, -5.19), P＜0.01] , obvious effect rate [RR= 0.79,95%CI(0.51, 1.23), P=0.30]and the total effective rate[RR= 0.86,95%CI(0.70, 1.05), P=0.13], whereas a significance was found for Fufang Xuanju capsule to improve percentage of normal sperm morphology[WMD=9.00,95%CI(0.59, 17.40), P=0.04] . Conclusion The Chinese medicine Fufang Xuanju capsule did show defnite curative effect in the treatment of oligospermia and asthenospermia, which need more large-scale,high quality, multi-centre, randomized, double-blind, parallel-controlled trials for further investigation.

Fufang Xuanju capsule; infertility, male; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.011

R 698.2

△為共同第一作者

**通訊作者, E-mail: lianzou@126.com