照護保險如何保護低收入者

■文／佐藤孝弘高橋孝治

照護保險如何保護低收入者

■文／佐藤孝弘高橋孝治

日本的社會老齡化加速以及老年醫療成本的增加情況使原有的社會保險制度很難維持下去，為了解決這些問題，日本建立了照護保險制度。照護保險制度的主要特點之一是引入市場機制，既要提高照護服務的效率，也要使被保險人有選擇服務提供機構的自由。引入市場原理的照護制度有很多優點，但是也產生了市場失靈問題，因此需要采取保護低收入者權益的措施。

日本于1997年12月17日頒布了《照護保險法》，并于2000年4月1日起開始實施。該法是在日本社會老齡化等社會激變和原有制度不能解決照護成本增加等背景之下產生的。根據該法，被保險人照護保險費標準由他們加入哪一個醫療保險來決定，這表明了保險費與醫療保險制度是相關聯的。被雇傭者加入的醫療保險的繳付金額取決于他們的收入。因此，照護保險費用是根據收入的不同而確定的。而加入醫療保險的被保險人的情況有所不同，他們根據所在地域實施的照護保險服務不同而繳付不同的照護保險費用，并且被保險人需要繳納不同的保險費用也是根據他們的不同收入決定的。保險給付的辦法以居家照護費的支付為例，基本上是該費用的10%由按受照護服務的人支付，90%由保險機構負擔。

日本照護保險偏向低收入者

日本照護保險制度的目標是引入市場機制，把原來作為行政措施的服務轉換成帶有合同性質的服務。市場經濟追求效率，但是相應地會帶來不利的方面，比如導致缺乏對貧困階層的服務、地區之間的差異擴大等問題。為了防止這些問題產生，有必要提供作為“公共物品”的服務，因此日本的照護保險制度中也有防止市場機制的弊端并且保護低收入者的的措施。

作為社會保險制度，照護保險制度帶有保險和社會保障的因素。首先是保險的因素，即誰支付了保險費誰就可以相應地享受保險提供的服務。其次作為社會保障制度的一種，照護保險制度需要遵循社會連帶原則，強化對低收入者保護的程度，尤其是社會弱勢群體、貧困群體的中老年人。比如根據2010年日本厚生勞動省關于低保的全國調查，低保戶中65歲以上的人占了39.44%，而該比例有進一步上升的趨勢。為了應對這種情況，照護保險制度也規定了對有關低收入者保護的內容，這在一定程度上保護了低收入者的權益。這種對低收入者的保護可以分為兩種，一種為繳費環節的保護，另一種為給付環節的保護。

照護保險費的費額與醫療保險費掛鉤，一并繳納。照護保險費也反映了被保險人的收入狀況。當低收入者繳納保險費有困難時，很多市町村會予以減免繳納減額保險費者繳納標準保險費者繳納增額保險費者①低保戶免征個人住民稅（市町村民稅）的家庭且養②老金收入和稅后年收入在80萬日元以下者（2012年度）③免征個人住民稅的家庭且養老金收入和稅后年收入在80萬日元以上者（2012年度）④免征個人住民稅者（家庭成員中有需要繳納該稅的人，但本人免繳該稅的情況）⑤需要繳納個人住民稅并且年收入未滿標準收入（2012年度為190萬日元）的人⑥需要繳納個人住民稅并且合計年收入金額超過標準收入（2012年度為190萬日元）的人標準保費×50%標準保費×50%標準保費×75%標準保費×100%標準保費×125%標準保費×150%第一號被保險人第二號被保險人

保險費繳納。被保險人可以分為65歲以上的被保險人（第一號被保險人）和40 歲到64歲之間的被保險人（第二號被保險人）。第一號被保險人繳納保險費根據保險人的收入分為6個層次，按照被保險人的收入水平確定保險費標準（如圖所示）。根據這種辦法，低收入的被保險人的負擔會減輕，但是在低保戶仍難以繳納半額保險費的情況下，《照護保險法》規定了更加優惠的保障，即低保戶應繳納的保險費由福祉事務所支付，進一步減輕低保戶的照護保險費負擔。第二號被保險人的照護保險費的多少與醫療保險費掛鉤，與醫療保險費一并繳納。由于醫療保險保險費是根據被保險人的收入確定的，因此第二號被保險人要繳納的照護保險費也反映了被保險人的收入狀況。其中，當低收入者繳納保險費有困難時，很多市町村會予以減免。

待遇給付。如上所述照護保險的給付為費用的90%、剩余的10%由服務接受者自己負擔，但《照護保險法》還規定了服務接受支付的上限，當這10%的費用負擔依然非常沉重時，超過該上限的部分由保險來給付，并且該法對于低收入者規定了更加低水平的上限。另外醫療保險制度也規定了高額治療費用給付辦法，即病人的治療費用超過了一定的上限由醫療保險來給付。如果照護被護理者同時也利用了醫療服務，并且醫療保險支付了超過上限部分的醫療費，在這種情況下被護理者負擔的醫療費和照護費加起來超過規定上限，那么超過的部分由保險基金來支付。此外根據照護保險制度，被護理者在設施中的飯費以及居住費在保險給付的范圍之外，但是對于低收入者來說，只要負擔一定的部分就可以，超過一定上限的部分由保險來給付。還有，《老年福祉法》規定了特別老年設施，由于生活環境以及經濟情況的原因，不能在家中享受照護的老年人可以在經濟上享受優惠，利用特別老年設施。

現行給付辦法值得討論

雖然日本規定在照護保險費用給付或者負擔方面要對低收入者給以優惠，但目前還是存在許多問題。例如一般的當要照護的人經濟非常困難時，其家庭成員和親戚大多也會處于經濟較為困難的情況。

照護保險制度在日本已經有了十幾年的歷史，這一制度的主要目的之一是減輕家庭成員的照護負擔，但是即使這樣家庭成員的負擔仍然很重。提供照護服務的人中有60%的人是與被照護的人生活在一起，而這部分提供照護的人中有60%以上是60歲以上的年歲較大的人。因為需要照護的人在現行的照護保險制度之下享受的包括入戶護理在內的照護時間有限，因此入戶護理很難滿足人們的需求，尤其是要照護等級較高的人的需求。比如要照護等級3以上的人，一起居住的人需要整天照護的情況很常見，照護程度最高的人即照護等級為5的被照護人，一起生活的半數以上家庭成員基本上要對他們進行全天照護。因此可以認為現在日本如果需要照護的人是低收入者，那么很多情況下向他提供照護的家庭成員和其本人一樣也是低收入者。

現在日本采用的給付方式是實物（服務），但這種給付方式也不是很普遍。比如奧地利是以現金給付為主，而德國和瑞典會給提供照護的家庭成員或親戚一定費用作為提供照護服務的補貼。在德國，由家庭成員來提供照護時他們除了可以得到現金給付之外，提供的照護期間可以等量轉化為養老保險費繳納期間，另外還能享受照護休假。但在日本現行的制度下，對于這種家庭成員不能提供現金給付，進而貧窮的被照護人和家庭成員都陷入到更加貧窮的地步。在日本為了提高對低收入者的保護程度，有必要探討現金給付的辦法。

日本產生老齡社會的原因不僅僅是老齡化，還有少子化。這是因為，除了極少的正常死亡之外，老年人的人數不會有很大的變化。因此，如果有一定數量的小孩出生，就可以避免出現老齡社會。中國的情況基本相同，計劃生育造成少子化，也同樣催生了社會老齡化。因此中國需要解決少子化的問題，這是解決老齡化問題的前提條件。最近政府部門也意識到計劃生育的負面影響，采取了一定的措施，但這是遠遠不夠的。面對日益嚴重的老齡化問題，中國需要更加完善的社會保障制度。社會保障制度中存在各種原則，比如普遍性原則、平等性原則、明確性原則、社會連帶原則以及公開性原則等，中國的社會保障制度也應該是由這些原則來構成的。

根據普遍性原則、平等性原則、社會連帶原則，社會保障制度需要更加保護弱者的權益。與日本一樣，中國也存在很多社會弱勢群體，根據統計，中國老年人口中除去1641.4萬低保人員和5293萬離退休人員外，有近1億老年人口養老依賴自我保障，且這1億老年人口主要集中在農村。中國的1000多萬重度殘疾人中，僅有100多萬因年老、年幼或者因公負傷致殘等原因享受到國家撫恤或集體的供養、救濟，絕大部分只能由家庭親屬供養，其中有相當一部分是重度殘疾的農村老年人。對這些中國的弱勢群體來說需要的照護保險是什么樣的呢？在日本，如上所述那樣低保戶實際上可以減免照護保險費的繳納，此外根據收入的多少，保險費的繳納金額也不同。這些措施一定程度上保護了日本弱勢群體的權益。中國將來的照護保險制度也需要這樣的措施。另外，中國的照護保險制度可能需要制定現金給付制度。如上所述每一個低收入的家庭成員都需要工作，但是如果其中某一個人陷入了需要照護的情況，那么家庭成員中需要一個人放下工作去提供照護服務，這樣一來低收入的家庭就會陷入更加貧窮的地步。由于照護服務的成本可能比較高昂，如果其大部分費用由照護保險來給付，那么照護保險制度將會很難正常運行。為了避免這種問題的產生，可以設計出由子女來贍養父母這種蘊含中國傳統的儒家文化思想的照護制度，將來中國的照護保險制度中制定現金給付的辦法應該是很有效的。

此外，發揮非政府組織等民間力量的作用對保護低收入者的合法權益來說也是非常有效的，這是因為這些民間力量更貼近低收入者的生活。照護保險法規定的照護時間有一定的上限且對照護費用的負擔比例有規定額度，而非政府組織等的一些無償服務增加了低收入者獲取照護服務的時間，同時減輕了他們的經濟壓力。照護保險的原則是人們可以自由選擇與提供照護服務的機構簽訂合同，但是由于大多數照護服務機構是以營利為目的的，在地域較偏僻而低收入者又較多的地區可能沒有設立服務機構，那里的低收入者將無法獲得照護服務，而非政府組織等非營利性民間力量則能順利解決這一問題。從中國現在的情況來看，對非政府組織的活動尤其是對大學生等進行的農村的志愿者活動等的支持和鼓勵是非常有必要的，大學生等志愿者活動的增加肯定會促使他們提高向低收入者提供照護服務的頻率。為了鼓勵大學生的志愿服務活動，要盡早籌劃志愿活動與大學成績掛鉤的優惠政策，或者將志愿活動作為是否能畢業的強制性要求等。■

作者單位：北京大學中國政法大學