腸外營養藥配置280組不合理醫囑分析

王云霞

【摘要】目的：對我院靜脈配置中心（PIVAS）不合理腸外營養藥（PN）配置醫囑的合理性進行分析，從而提高臨床合理用藥水平。方法：對我院2015年1月至2015年3月三個月的PN配置組進行歸類分析，評價我院不合理PN用藥情況。結果：我院PIVAS 2015年第一季度90天共配置PN 81036組，審核出不合理用藥醫囑共280組，包括配伍禁忌29組（占1036%），超劑量用藥45組（占1607%），用法不當26組（占929%），溶媒選擇不當175組（占62.50%），其他不合理醫囑（主要是電腦錄入錯誤）5組（占178%）。 結論：我院不合理用藥現象在臨床還存在，建議藥師對處方進行審核分析，為臨床提供合理化建議。

【關鍵詞】靜脈配置中心；腸外營養；不合理用藥

【中圖分類號】R4593【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）16-0157-01

腸外營養（parenteral nutrition，PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養分為完全腸外營養和部分補充腸外營養。

我院靜脈配置中心（pharmacy intravenous admixture seruice，PIVAS）主要為各科室配置腸外營養液、抗生素以及細胞毒藥物。筆者對我院靜配中心出現的不合理PN用藥醫囑進行分析，以期能為臨床合理用藥提供幫助。

1資料與方法

11資料來源通過醫院信息系統（HIS系統）審核醫囑，提取我院2015年1月至2015年3月共90天由PIVAS執行的PN配液醫囑。

1.2方法根據《中國藥典》（2010年版），藥品法定說明書等，對81036組PN用藥醫囑進行歸類分析，審核出280組不合理醫囑。

2結果

2.1不合理PN用藥醫囑的類型對280組不合理PN用藥醫囑進行歸類統計，發現問題主要包括配伍禁忌、超劑量用藥、用法不當、溶媒選擇不當等方面的不合理情況。居首位的是溶媒選擇不當，其次是超劑量用藥。見表1。

3分析

31PN用藥溶媒選擇不當PN用藥會通過靜脈途徑輸注人體，如果溶媒選擇不當會發生變色、微粒、PH值等穩定性變化，從而引發過敏、靜脈炎、血栓等危害病人身體健康的反應。所以審方時需嚴格按照法定說明書執行。

例如：多烯磷脂酰膽堿+生理鹽水：多烯磷脂酰膽堿跟生理鹽水配伍可以導致藥物穩定性和酸堿發生改變，容易出現白色的結合物或者沉淀，這些物質可以導致不良反應的發生幾率增加。靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞，供血不足，產生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應、熱原樣反應等，潛在危害較大。故不宜以生理鹽水作為溶劑，故說明書中標明若要配置靜脈輸液，只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。建議醫生用法改為多烯磷脂酰膽堿+5%葡萄糖溶液。

去甲斑蝥酸鈉+生理鹽水：去甲斑蝥酸鈉藥品說明書中標明靜脈注射，用5%葡萄糖注射液稀釋后，緩慢靜脈推注。一次10～30mg或遵醫囑。靜脈滴注時加入5%葡萄糖注射液250～500ml中緩慢滴入。建議醫生改為去甲斑蝥酸鈉+5%葡萄糖注射液。

注射用12種復合維生素+5%葡萄糖氯化鈉注射液：注射用12種復合維生素藥品說明書中標明用注射器取5ml注射用水注入瓶中。所得溶液應通過靜脈緩慢注射，或溶于等滲的鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。建議醫生改為注射用12種復合維生素+5%葡萄糖注射液（或09%氯化鈉注射液）。

注射用復合輔酶（貝科能）+5%葡萄糖氯化鈉注射液：注射用復合輔酶（貝科能）藥品說明書中標明肌內注射：每次1～2支，用1～2ml 09%氯化鈉注射液溶解后肌內注射。靜脈滴注：一次1～2支，加入5%葡萄糖注射液內稀釋后靜脈滴注。一日1～2次或隔日1次，嚴重消耗性疾病，腫瘤病人遵醫囑酌情加量。建議醫生改為注射用復合輔酶（貝科能）+5%葡萄糖注射液靜脈滴注。

32超劑量給藥PN的每個組分都會有攝入的極量，當其中的2種或者2種以上藥物含有相同組分時，可能會對給藥劑量的判斷造成失誤，這是對藥師審方能力的考核。如：注射用12中復合維生素與注射用水溶性維生素，給藥劑量過高，易導致藥品不良反應的發生甚至毒性反應。

例如：烏司他丁（10萬U）+100ml氯化鈉注射用靜脈滴注：烏司他丁藥品說明書中標明，每次10萬U烏司他丁需溶于500ml 5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液中靜脈滴注。故建議醫生改用500ml 5%葡萄糖注射液或09%氯化鈉注射液進行配置。

三磷酸胞苷二鈉每日使用60mg：三磷酸胞苷二鈉藥品說明書中標明肌內或靜脈注射，一次10～20mg，一日10～40mg。每日60mg明顯超過使用劑量，股建議醫生改為每日1～2支（20～40mg）。

復合磷酸氫鉀注射液（2ml）+250ml溶媒中：復合磷

酸氫鉀注射液藥品說明書中標明對長期不能進食的病人，根據病情、監測結果由醫生決定用量。將本品稀釋200倍以上，供靜脈點滴輸注。一般在完全胃腸外營養療法中，每1000大卡熱量加入本品2.5ml，并控制滴注速度。按照說明書2ml復合磷酸氫鉀注射液需加入≥400ml溶媒中，故建議醫生改為復合磷酸氫鉀注射液（2ml）+500ml溶媒中。

33配伍禁忌PN用藥會按先后順序加入兩種或兩種以上的藥物，配伍后藥物的物理狀態、溶解性能、物理穩定性及化學穩定性可能會發生變化。熟悉藥物配伍對臨床安全用藥有指導作用。所以審方時需特別注意，并及時與臨床溝通。例如：5%葡萄糖+維生素C+胰島素：維生素C與胰島素不應直接接觸，需要分別加入不同的液體中再混合，以防止維生素C在體內脫氫，形成可逆性氫化還原系統，導致胰島素失活，降低胰島素的效價。故建議醫生將維生素C與胰島素分開滴注。

34用法不當維生素K1注射液+生理鹽水靜脈滴注：維生素K1注射液藥品說明書中標明① 低凝血酶原血癥：肌內或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24h內總量不超過40mg；②預防新生兒出血：可于分娩前12～24h給母親肌注或緩慢靜注2～5mg，也可在新生兒出生后肌內或皮下注射05～1mg，8h后可重復；③本品用于重癥患者靜注時，給藥速度不應超過1mg/min。所以建議醫生改為維生素K1肌內或深部皮下注射。

35重復用藥注射用脂溶性維生素（Ⅱ）和注射用12種復合維生素：屬于重復用藥，建議醫生選擇使用其中一種即可。

4 討論

綜上所述，我院最主要的不合理用藥情況是溶媒選擇不當，其次是超劑量用藥。通過審方藥師發現問題及時與臨床溝通，避免了不合理用藥。

靜脈配置中心承擔著為臨床提供安全、有效的靜脈藥物配置的重任。藥師在審方工作中利用自身所學知識發現不合理用藥醫囑，為臨床提供幫助。但由于自身缺乏臨床醫學知識，審方中仍然有很多不足之處需要改進。

參考文獻

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（收稿日期：20150516）