參苓白術散加減治療糖尿病腎病水腫的臨床觀察

彭亞平，何澤云

湖南省中醫附一院腎臟內分泌科，湖南長沙　410007

參苓白術散加減治療糖尿病腎病水腫的臨床觀察

彭亞平，何澤云

湖南省中醫附一院腎臟內分泌科，湖南長沙410007

目的 觀察參苓白術散加減治療糖尿病腎病水腫的臨床療效。方法 選取符合標準的病例120例，隨機分為治療組及對照組，最終完成臨床觀察106例。對照組予以低鹽低脂適量優質蛋白飲食、控制血壓血糖血脂、抗血小板聚集、利尿及運動指導等治療，治療組在對照組基礎上予以參苓白術散加減治療，總療程3周，隨訪3個月。觀察參苓白術散加減對水腫的療效，以及治療前后24 h尿蛋白定量（pro/24 h）、血清白蛋白（ALb）、總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、血清肌酐（Cr）、谷丙轉氨酶（ALT）的改變。結果 治療組的水腫消退總有效率為96.6%，對照組為68.8%，pro/ 24 h下降，兩組前后自身療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組療效相互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后隨訪，治療組復發率為8.62%，對照組為8.33%，兩組比較差異無統計學意義。兩組pro/24 h、ALB、TC、TG、Cr、ALT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 在西醫綜合措施的基礎上加用參苓白術散辨證加減治療，能短期內減輕糖尿病腎病患者的水腫，部分改善生化指標，有效改善臨床癥狀，改善患者生存質量。但治療后，治療組較對照組延緩腎功能進展、降低水腫復發率的證據尚不夠充分。

糖尿病腎病；水腫；參苓白術散

糖尿病是現代的常見病、多發病，隨著糖尿病患者的增多，糖尿病腎病表現為水腫，甚至大量蛋白尿、低蛋白血癥等腎病綜合征的發病率大大增多［1］。目前對此類糖尿病腎病患者的治療尚缺乏特效方法，糖尿病腎病所致水腫大多對癥處理，即利尿消腫，且治療困難［2］。該研究觀察湖南中醫藥大學第一附屬醫院腎臟內分泌科2010年2月—2015年2月采用綜合基礎治療聯合參苓白術散加減治療表現為水腫的糖尿病腎病患者58例，與應用綜合基礎治療48例作對照，現總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象來源于湖南中醫藥大學第一附屬醫院腎臟內分泌科2010年2月—2015年2月住院部的符合納入標準的該病患者120例，按住院先后順序依次編號，根據隨機數字表進行完全隨機分為治療組及對照組，治療及隨訪過程中脫落病例14例，最終完成治療及隨訪病例106例，治療組58例，男31例女27例，年齡（51±11.6）歲，病程8～12年，平均（9.1±4.8）年。對照組48例，男23例，女25例，年齡（53±10.2）歲，病程5～15年，平均（7.7±3.6）年。每例患者均中至重度雙下肢水腫，3例患者合并有腹水；合并高血壓76例，合并視網膜病變者53例；27例患者合并有糖尿病周圍神經病變。兩組在年齡、性別、并發癥等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2診斷標準

參照2003年美國糖尿病協會 （ADA）關于修改糖尿病（DM）診斷標準的建議中的2型糖尿病診斷標準，排除了糖尿病合并原發腎病及其他原因繼發的腎性水腫；糖尿病腎病（DN）的診斷分期采用Mogensen制定標準中的III～IV期標準；選定的患者慢性腎臟病（CKD）分期均在IV期以內 （CKD分期采用2002年美國腎臟病基金會關于腎臟病/透析臨床實踐指南提出的標準［3］。

1.3納入標準

符合上述診斷標準，中醫辨病為消渴并水腫，中醫辨證為脾腎虧虛，年齡在18～65歲，配合治療及隨訪，簽署知情同意書者。

1.4排除標準

年齡＜18歲或＞65歲；病變類型為急性加重，或同時合并嚴重糖尿病急性并發癥及嚴重慢性并發癥者；有心、肺、肝、腎、血液等嚴重基礎疾病者；過敏體質或已知對治療藥物成分過敏者。

1.5治療方法

治療組（參照2004年ADA糖尿病腎病治療指南［4］）：（1）常規治療：合理飲食加開同，降糖、降壓、降脂、抗凝、ACEI及ARB制劑的運用；（2）針對水腫的治療，從以下三個方面加以把握：①限水限鹽：24小時入量≤1200 mL，鹽的攝入為3 g左右。②擴容利尿：靜脈注射袢利尿劑（呋塞米或托拉塞米），必要時選用膠體液擴容，靜脈膠體液為20%人血白蛋白或低分子右旋糖酐；若尿量少于400 mL/d時，慎用或不用上述膠體液。⑶聯合運用參苓白術散加減治療（薏苡仁15 g、蓮子肉10 g、砂仁6 g、太子參15 g、茯苓15 g、甘草5 g、白術10 g、山藥15 g、桔梗5 g、丹參10 g、地龍10 g、玉米須15 g、白茅根15 g）。總療程3周，隨訪3個月。對照組：除不聯合使用參苓白術散，余治療方案同治療組。

1.6觀察指標

觀察治療前后24 h尿蛋白定量、血脂、血漿蛋白及水腫情況（按文獻［1］的療效判斷），進行療效評價。觀察隨訪期間水腫復發率。安全性指標：檢測患者治療前后的血常規、肝腎功能（丙氨酸氨基轉移酶、血清肌酐）。1.7統計方法

使用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

3周后治療組的水腫消退完全緩解27例（46.5%），部分緩解29例（50%），無效2例（3.4%），總有效率為96.6%；對照組完全緩解11例（22.9%），部分緩解為22例（45.8%），無效15例（31.2%），總有效率為68.8%；兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05））。治療結束3個月后隨訪兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后隨訪，治療組復發率為8.62%，對照組為8.33%，兩組比較差異無統計學意義。兩組pro/24 h、ALB、TC、TG、Cr、ALT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。相關指標變化詳見表1、表2。

3　討論

在美國，糖尿病是引起腎衰竭最為常見的原因，在世界其他地區，糖尿病同樣是導致腎衰竭的常見原因［5］。糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥之一，是糖尿病患者痛苦甚至死亡的主要原因之一［6］。強化糖尿病腎病的合理防治，減輕患者的痛苦，延緩腎功能的衰退，合理的治療方案對糖尿病腎病患者尤為重要。

中醫認為糖尿病腎病是消渴久治不愈，傷陰耗氣，痰熱郁瘀互結阻于絡脈，為虛實相兼，本虛標實之證候［7］。中醫臨床根據糖尿病腎病進展各期的不同癥狀，分別歸屬于消渴、腰痛、水腫、關格等范疇，認為該病發病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；病情遷延，陰損及陽，傷及脾腎［4］。糖尿病腎病中后期表現為消渴并水腫病，從臟腑病機角度臨床各醫家均認同脾腎虛損在糖尿病腎病發病過程中的重要地位［8］。我國古人對糖尿病早有認識，宋《圣濟總錄》注載有“消渴病”。至于水腫，《素問·至真要大論》注有“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕困脾土，脾失健運，胃腸道水腫，厭食惡心，影響蛋白的攝入，低蛋白血癥和水腫更加明顯［9］。祖國醫學認為水腫病的發生與肺脾腎三臟關系密切，《景岳全書·腫脹》篇指出 ：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；脾虛則土不制水而反克，腎虛水無所主而妄行”。該組治療的患者均為表現為水腫的糖尿病腎病，中醫辨證為脾腎虧虛。在中醫中藥的治療上，我們運用參苓白術散加減治療。參苓白術散是健脾滲濕的經典方劑，方中太子參、白術、茯苓益氣健脾滲濕為君。配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾補腎益氣；并用白扁豆、薏苡仁助白術、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥。更用砂仁醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調水道；炒甘草健脾和中，調和諸藥，共為佐使。在此基礎上加以丹參、地龍、白茅根、玉米須等活血通絡利水之品。綜觀全方，補脾腎，滲濕濁，行氣滯，使脾腎健運，濕邪得去，則諸癥自除。

表1　兩組水腫療效比較

表2　106例糖尿病腎病在治療前后24小時尿蛋白定量、血脂、血漿蛋白、肝腎功能情況（±s）

表2　106例糖尿病腎病在治療前后24小時尿蛋白定量、血脂、血漿蛋白、肝腎功能情況（±s）

注：*與治療前比較，24小時尿蛋白排泄減少（P＜0.05）；*○與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

Pro/24 h（g）TG（mmol/L）TCHO（mmol/L）Cr（umol/L）ALT（U/L）Alb（g/L）組別3.29±1.26 2.99±0.67 5.43±1.76 83.70±28.95 24.0±12 32.1±3.95 （2.61±0.27）*○（1.61±0.27）*○（4.25±0.42）*○（80.2±14.13）*○（21±12）*○（29.2±4.12）*○（2.13±0.71）○（1.66±0.27）○（4.05±0.39）○（83.1±17.98）○（22±9）○（30.1±4.27）○3.16±1.49 2.41±0.89 4.97±1.54 79.43±31.45 28.0±11 31.8±6.47 （2.57±0.43）*（1.76±0.24）*（4.33±0.53）*（82.2±24.13）*（27±14）*（30.2±4.12）*2.26±0.65 1.53±0.28 4.27±0.47 80.1±27.61 21±8 30.6±7.06治療組入院前　治療3周后　隨訪3月后對照組入院前　治療3周后　隨訪3月后

中西醫綜合治療糖尿病腎病，可取長補短，癥狀迅速改善，共同抑制或延緩合并癥的發生和發展。總之，表現為水腫的糖尿病腎病的治療，目前沒有行之有效的中醫用藥指南，臨床用藥較混雜，效果不滿意。在該次臨床研究中，3周后治療組的總有效率為96.6%；對照組總有效率為68.8%；兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明中西醫綜合治療糖尿病腎病，對水腫的消退，部分改善生化指標，療效肯定。這與以往的研究結果相似［10］。可能由于標本量不足，對延緩腎功能進展、降低水腫復發率的證據尚不夠充分。

綜上所述，在西醫綜合措施的基礎上加用參苓白術散辨證加減治療，能短期內減輕糖尿病腎病患者的水腫，部分改善生化指標，有效改善臨床癥狀，改善患者生存質量。

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R276.7

A

1672-4062（2015）12（b）-0063-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.24.063

2015-09-18）

彭亞平（1978-），女，中醫學碩士研究生，主治醫師，主要從事中醫腎臟內分泌內科臨床及臨床研究工作。