寧血湯在糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期的應(yīng)用觀察

方一惟，駱君，冉起

1.四川省攀枝花市中心醫(yī)院眼科，四川攀枝花　617067；2.四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川攀枝花　617000

寧血湯在糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期的應(yīng)用觀察

方一惟1，駱君1，冉起2

1.四川省攀枝花市中心醫(yī)院眼科，四川攀枝花617067；2.四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川攀枝花617000

目的 觀察寧血湯預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)術(shù)中術(shù)后出血的臨床療效。方法 將2014年9月—2015年9月期間，來該院治療的110例（110只眼）擬行玻璃體切割手術(shù)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機分為對照組（54例），治療組（56例）。對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在手術(shù)前后內(nèi)服寧血湯預(yù)防糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)術(shù)中術(shù)后出血，分別觀察兩組術(shù)中術(shù)后出血情況，手術(shù)時長。結(jié)果 治療組出血量在0～0.5 mL 有36例，在0.5～1.0 mL有18例；對照組分別為24例，32例，兩組統(tǒng)計比較有顯著差異（P＜0.05）；治療組手術(shù)耗時在0～60 min有28例，在60～120 min有26例，對照組分別為18例及38例，兩組統(tǒng)計比較有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論寧血湯在增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期使用，預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血效果良好。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割手術(shù)；寧血湯；中醫(yī)療法

糖尿病的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均逐年增加，而糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是導(dǎo)致失明的主要眼病之一［1］。預(yù)計到2030年美國將有2500萬，全世界有3億糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者［2］。當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出現(xiàn)玻璃體積血，即發(fā)展至增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變時，玻璃體切割手術(shù)是主要治療手段。在這一類手術(shù)中，術(shù)中視網(wǎng)膜新生血管出血，術(shù)野不清晰，手術(shù)時間延長，以及術(shù)后復(fù)發(fā)性出血，嚴(yán)重影響手術(shù)療效，2014年9月—2015年9月期間，在來該院治療的110例（110只眼）擬行玻璃體切割手術(shù)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，56例患者在圍手術(shù)期內(nèi)服寧血湯預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取來該院治療的110例病人均為住院病人，均行玻璃體切割手術(shù)治療，所有患者均符合1997年美國糖尿病學(xué)會提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和2002年全球糖尿病視網(wǎng)膜病變項目組制訂的國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，隨機分為2組，治療組54例，男20例，女34例；年齡47～69歲，平均（58.7±3.68）歲；玻璃體積血病程30～62 d，平均（49.5±7.25）d。術(shù)后診斷增生早期38例，纖維增殖期為16例，其中伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離的5例；對照組56例，男18例，女38例；年齡49～68歲，平均（56.2±3.51）歲；玻璃體積血病程30～58 d，平均（46.8± 6.96）d，術(shù)后診斷增生早期40例，纖維增殖期為16例，其中伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離的8例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中玻璃體積血30 d以上不吸收者為治療對象。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腎等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或精神病患者；②嚴(yán)重高血壓控制不佳者；③不能按規(guī)定服藥者；④術(shù)前血糖不能控制在8.0 mmol/L以下者；⑤合并新生血管性青光眼者；⑥術(shù)前凝血功能異常者；⑦術(shù)中出血＞1 mL者。

1.4治療方法

①兩組患者術(shù)前均給予妥布霉素眼液 （國藥準(zhǔn)字H20145042），普拉洛芬眼液（H20130682）點眼，3次/d，口服維生素C（國藥準(zhǔn)字H41022082），并常規(guī)控制血糖、血壓。兩組患者采用常規(guī)傳統(tǒng)20G玻璃體切除術(shù)，手術(shù)中給予全視網(wǎng)膜激光光凝，術(shù)中存在增殖膜的給予剝膜、斷膜，增殖膜嚴(yán)重或伴有視網(wǎng)膜脫離者，給予硅油充填。所有手術(shù)均由同一主刀完成。

②治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前3 d開始至術(shù)后3 d服用寧血湯：旱蓮草20 g、生地黃15 g、荊芥炭12 g、阿膠（烊化沖服）15 g、白芍15 g、梔子12 g、側(cè)柏葉30g、白茅根30 g、白及12 g、白蘞10 g、仙鶴草20 g、生蒲黃（包煎）20 g，1劑/d，2次/d，水煎服。

③術(shù)中出血量計算：將術(shù)中沖洗液及玻切集液盒中盥洗液混勻，抽取5 mL并測定血紅蛋白濃度。出血量（mL）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/mL）×沖洗液的量（L）/術(shù)前血紅蛋白濃度。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，進行χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)效果

治療組例病例中，僅給予玻璃體切割+PRP46例，加氣體充填5例，加硅油充填3例。5例出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔。對照組例病例中，僅給予玻璃體切割+PRP43例，加氣體充填5例，加硅油充填8例，6例出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔，治療組病例術(shù)后復(fù)發(fā)性出血2例，占3.7%，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)性出血6例，占10.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （t= 2.317，P＞0.05）。治療組病人在術(shù)中無出血（眼內(nèi)）或出血輕微，術(shù)野清晰。

2.2術(shù)中出血情況

治療組出血量在0～0.5 mL有36例，在0.5～1.0 mL 有18例；對照組分別為24例，32例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.26，P＜0.05）。見表1。

表1　術(shù)中出血量情況［mL，n（%）］

2.3手術(shù)耗時情況

治療組手術(shù)耗時在0～60 min有28例，在60～120 min 有26例，對照組分別為18例及38例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.39，P＜0.05）。見表2。

表2　手術(shù)耗時情況［min，n（%）］

在該研究中，治療組手術(shù)平均時長 （77.2±10.4）min，平均出血量（0.49±0.11）mL術(shù)野清晰。對照組手術(shù)平均時長（106.4±19.8）min，平均出血量（0.88±0.24）mL。統(tǒng)計學(xué)分析提示，治療組出血量及手術(shù)耗時均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.732，11.02，P＜0.05）。

3　討論

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，主要體征表現(xiàn)為玻璃體積血，視網(wǎng)膜新生血管膜，牽拉性視網(wǎng)膜脫離。玻璃體切割術(shù)可以直接清除玻璃體積血，剝除視網(wǎng)膜表面纖維血管膜，解除視網(wǎng)膜牽拉，為最終完成全視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造條件。玻璃體切割術(shù)是治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變有效可行的方法［4］。

在玻璃體手術(shù)出現(xiàn)早期，國內(nèi)普遍公認(rèn)的手術(shù)時機是玻璃體積血藥物保守治療3～6個月后無明顯吸收者考慮玻璃體手術(shù)治療［5］。隨著玻璃體手術(shù)技巧和手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，原有標(biāo)準(zhǔn)已不適合臨床需要。隨玻璃體積血病程延長，手術(shù)后視力呈現(xiàn)下降的趨勢［6-7］。該研究選取病例為出血30 d以上不吸收者為手術(shù)對象。

在糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)中，常常因視網(wǎng)膜新生血管反復(fù)出血，給手術(shù)操作帶來極大困難，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。Jorge等早在2006年開始在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)前使用抗VEGF藥物［8］，后來國內(nèi)許多玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)生都開始應(yīng)用，效果很好，但諸多原因，尤其是在國內(nèi)很難推廣。鑒于此，該文采用祖國醫(yī)學(xué)滋陰清熱，涼血止血之法，于圍手術(shù)期以寧血湯治之。方中旱蓮草、生地黃、荊芥炭、阿膠、白芍滋陰涼血止血；梔子、側(cè)柏葉、白茅根清熱涼血止血；白及、白蘞、仙鶴草收斂止血；生蒲黃則避免寒涼太過，止血而不留瘀。根據(jù)現(xiàn)代成分藥理研究，方中旱蓮草、側(cè)柏葉、白茅根、白及、白蘞、仙鶴草、生蒲黃均有止血之功效，生地黃可降血糖、強心、抗炎消腫，白芍鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，阿膠造血止血、提高機體免疫力，梔子鎮(zhèn)靜、降壓、止血，荊芥鎮(zhèn)痛、止血［9］。諸藥合用共湊滋陰清熱，涼血止血之功，故在增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期臨床應(yīng)用中能取得良好療效。

劉煥泰等［10］利用滋陰寧血湯聯(lián)合激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變，38眼行全視網(wǎng)膜光凝治療，視力提高二行以上者1個月12眼、3個月22眼，穩(wěn)定或提高一行者1個月20眼、3個月 16眼，視力下降者1個月6眼；11眼行局部光凝治療，1個月視力提高二行以上者 7眼，穩(wěn)定或提高一行者3眼，視力下降者1眼，3個月視力提高二行以上者11眼。該次研究發(fā)現(xiàn)，治療組出血量在0～0.5 mL有36例，在0.5～1.0 mL有18例；對照組分別為24例，32例。治療組手術(shù)耗時在0～60 min有28例，在60～120 min有26例，對照組分別為18例及38例。治療組患者的出血量和手術(shù)耗時明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，寧血湯在增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期使用，不僅能顯著提高臨床療效，而且預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血效果良好。現(xiàn)雖不能與抗VEGF藥物媲美，但在抗VEGF藥物不能廣泛普及使用的情況下，尤其是對基層醫(yī)院，不失為一種較理想的治療手段。

［1］李鳳鳴.中華眼科學(xué)（中冊）［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2165-2166.

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The Clinical Application Observation of Ningxue Decoction in Diabetic Retinopathy Perioperation

FANG Yi-wei1，LUO Jun1，RAN Qi2
1.Department of Ophthalmology，the Central Hospital of Panzhihua，Panzhihua，Sichuan Province，617067 China；2.Department of Ophthalmology，the Affiliated Hospital of Panzhihua College，Panzhihua，Sichuan Province，617000 China

Objective Observe the clinical effect to prevent intraoperative and postoperative hemorrhage of vitrectomy in the patients with proliferative diabetic retinopathy（PDR）by using the Ningxue decoction.Methods The September 2014--2015 during September，come to my hospital treatment 110 eyes with PDR in 110 patients undergone standard vitreoretinal surgery were randomly divided into treatment group（54 cases），control group（56 cases）.The control group given conventional treatment.The treatment group on the basis of conventional treatment，take orally Ningxue decoction before and after surgery to prevent intraoperative and postoperative bleeding.Respectively to observe the two groups of intraoperative blood loss，postoperative bleeding，operation time consuming.Results Treatment group the bleeding at 0～0.5 mL in 36 cases，there are 18 cases in 0.5～1.0 mL，the control group respectively for 24 cases，32 cases（P＜0.05）statistics to compare the two groups have significant differences.The operation time of the treatment group was 28 cases in 0～60 min，26 cases in 60～120 min，the control group respectively for 18 cases，38cases（P＜0.05），statistics to compare the two groups have significant differences.Conclusion Ningxue decoction can be used in the perioperative period of PDR to preventing intraoperative and postoperative bleeding.

PDR；Vitrectomy；Ningxue decoction；Traditional Chinese medicine therapy

R58

A

1672-4062（2015）12（b）-0030-04

10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.24.030

2015-09-07）

方一惟（1971.1-），男，浙江金華人，本科，現(xiàn)為眼科中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師，現(xiàn)主要從事眼科相關(guān)臨床研究。