三種手術方式治療青光眼并白內障臨床療效比較

高寧洲 祖青獻 孫偉鋒 李忠強

1 河北省寧晉縣醫院 055550； 2 河北省平鄉縣人民醫院； 3 河北省眼科醫院； 4 河間市人民醫院

青光眼具有起病急驟、病情進展快等特點，如不及時治療可損傷眼部組織以及視功能，重則導致患者失明。青光眼伴有白內障時，不僅可導致病情加重，還將大大增加手術治療難度。目前，臨床治療青光眼伴白內障的手術方案主要有以下三種：（1）先行抗青光眼手術，待眼壓控制且白內障發展到一定程度后再行白內障手術，即兩階段手術方案；（2）白內障超聲乳化聯合人工晶狀體手術；（3）白內障超聲乳化吸出術聯合小梁切除術［1］。本研究對比分析了上述三種術式治療青光眼伴白內障的臨床療效，旨在為臨床合理選擇手術方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2012年1月—2014年12月，在我院就診的青光眼伴白內障患者128例。均為單眼發病，均無手術禁忌證，排除眼部活動性病變，或者具有既往青光眼手術史且眼壓失控者。患者均自愿參與本次研究，均簽署了知情同意書。按照隨機數字表法分為A組、B組和C組。A組42例，男20例，女22例，年齡40～82（62.45±3.21）歲；25例白內障伴閉角型青光眼，17例白內障伴開角型青光眼。B組60例，男27例，女33例，年齡42～79（61.75±3.15）歲；37例白內障伴閉角型青光眼，23例白內障伴開角型青光眼。C組26例，男14例，女12例，年齡45～84（63.11±3.56）歲；17例白內障伴閉角型青光眼，9例白內障伴開角型青光眼。三組年齡、性別構成與青光眼類型等均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 三組術前均常規進行視力檢查、眼部B超檢查以及色覺檢查等。A組行兩階段手術，B組行白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術，C組在B組的基礎上加行小梁切除術，且B、C組術前均用藥控制眼壓穩定或維持在3.99kPa左右。

1.2.1 A組：先實施小梁組織切除術，即在局麻下以角膜緣作為基底，行一高位結膜瓣，并行一大小為4mm×4mm且層厚為1／2的板層鞏膜瓣。經9點部位角膜周邊進行穿刺進入前房，將房水放出少量，然后切除3mm×1mm大小的深層鞏膜組織，同時切除寬基底周圍部分虹膜組織。鞏膜瓣采用10－0尼龍線縫合4～5針。經前房穿窗口注入適量BBS液，以促進前房形成，對球筋膜以及球結膜進行連續分層縫合，并經結膜下注入適量抗生素與地塞米松的混合液。術后常規予以消炎藥物以及激素眼液進行滴眼，術后2～14d根據前房深度以及濾過泡形成情況，將外置縫線拆除，并酌情按摩其眼球。術后待眼壓控制且白內障進展至一定程度以后，實施超聲乳化白內障吸出術治療。

1.2.2 B組：球表面麻醉后，經穹窿上方基底部位制作球結膜，并經10～11點部位經角鞏膜后方2mm處行一大小為3.2mm的鞏膜切口隧道。然后在3點部位行一輔助透明切口，并經此切口向前房中注入適量黏彈劑，同時以5.0mm為直徑行環形連續撕囊，然后行水分離處理。應用超聲原位機械進行碎核乳化吸出術，將殘留皮質徹底吸出，向囊袋和前房中注入適量黏彈劑，向囊袋內植入后房型人工晶狀體，吸出黏彈劑。觀察切口無滲漏后復位并縫合結膜瓣，術后經結膜囊涂抹適量復方妥布霉素眼膏。

1.2.3 C組：常規行表面麻醉以及球后麻醉以后，行白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術，操作方法同B組。經鞏膜瓣下降部分小梁組織以及周邊虹膜組織切除，將鞏膜切口以及球結膜切口縫合關閉，并仔細檢查是否存在切口滲漏情況。術后經結膜下注入適量慶大霉素與地塞米松的混合液。

1.3 觀察指標 檢測三組術前、術后1周及術后6個月眼壓變化情況以及視力變化，觀察并記錄三組手術并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 數據以統計學軟件SPSS18.0分析，以（±s）表示計量資料，經t檢驗，三組間比較采用F檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術前、后眼壓比較 A、B、C三組術后1周及術后6個月時，眼壓均相比于術前顯著降低（P＜0.05），A 組與B組之間無明顯差異（P＞0.05），但C組顯著低于A、B組（P＜0.05），見表1。

表1 三組手術前、后眼壓比較（±s，mmHg）

表1 三組手術前、后眼壓比較（±s，mmHg）

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 n 術前 術后1周 術后6個月 F P值0.05 B組 60 23.39±3.41 15.42±2.55 15.02±1.36 6.223 ＜0.05 C組 26 24.56±3.78 13.84±2.78 12.78±1.25 5.352 ＜0.05 F 1.464 3.752 1.843 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜A組 42 24.36±3.25 16.71±2.26 14.36±1.24 5.024 ＜0.05

2.2 三組手術前、后視力比較 A、B、C三組術后視力均顯著改善，且C組改善效果明顯優于A、B組（χ2＝7.258、7.951，P＜0.05），A、B組間無明顯差異（χ2＝0.113，P＞0.05），見表2。

2.3 三組并發癥比較 A組術后3例角膜水腫，1例前房纖維素樣滲出，并發癥發生率為9.52%；B組2例角膜水腫，并發癥發生率為3.33%；C組2例輕度角膜水腫，未見其他并發癥，并發癥發生率為7.69%。三組并發癥發生率無明顯差異（χ2＝1.983，P＞0.05）。

表2 三組手術前、后視力比較〔n（%）〕

3 討論

青光眼與白內障均是眼科常見病與多發病，發病年齡多在40歲以上，以老年人群最為常見，且兩者多合并存在。青光眼伴發白內障，治療難度較大。常規應用降眼壓藥物雖能夠在短時間內控制病情，但長期用藥可加速白內障病情的進展，且成熟期或膨脹期白內障又將誘發或加重青光眼［2］。故手術仍是目前治療青光眼伴白內障的主要手段，在降低眼壓的同時，預防視力降低、改善患者的視功能。

由于青光眼伴白內障病情較為復雜，關于其手術方式的選擇目前尚存在一定的爭議。既往觀點認為，行青光眼與白內障聯合手術，術后容易出現嚴重炎癥反應，且植入人工晶狀體后可能出現晶狀體表面形成滲出膜，發生淺前房、低眼壓以及脈絡膜脫離等。故傳統多采用分開手術治療，即先治療青光眼，待眼壓控制后再進行白內障手術治療［3］。但兩階段手術方案需要進行二次手術，不僅增加手術創傷，且存在二次手術并發癥的風險，還將增加患者的精神和經濟負擔。此外，青光眼手術后遺留一定的手術損傷，在濾過術后可能出現眼前節改變，再次行白內障手術的難度增加，增加手術風險［4］。近年來，有學者主張行白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術，也有學者主張行白內障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術聯合小梁切除術。本研究設計隨機對照研究，對比分析了上述三種手術方案治療青光眼伴白內障的療效與安全性。結果顯示，三組術后眼壓均獲得顯著降低，但C組的降低幅度更為顯著，而A、B組并無明顯差異。可能是由于白內障超聲乳化吸出術能夠解除晶狀體因素，阻滯青光眼的發作，同時，切除小梁組織可解除瞳孔阻滯，加深前房，促進房角恢復其房水引流，從而更好地降低眼壓。植入晶狀體則可在保持原有視力的基礎上，擴大視野，從而改善患者的視功能［5］。研究結果亦顯示，C組術后視力改善效果優于A、B組。同期聯合手術能夠避免二次手術所致創傷與并發癥，相比于兩期手術能夠降低手術難度。本研究中，三組的手術并發癥雖無明顯差異，但B、C組仍有降低的趨勢，證實了上述觀點。但同期手術的關鍵在于術前控制眼壓穩定或者接近正常水平，對于術前眼壓不易控制且出現晶體渾濁而導致視力下降者，仍建議行兩期手術，先行青光眼手術，待眼壓控制以后再行白內障手術［6］。韓宇等［7］研究發現，白內障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術治療青光眼伴白內障的經濟學效益優于白內障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術聯合小梁切除術，臨床應視具體情況合理選擇術式。

綜上所述，三種手術方式治療青光眼伴白內障均具有良好的療效，以白內障超聲乳化吸出術聯合小梁切除術的眼壓控制與視功能改善效果最好，三種術式各具優劣，臨床實踐中應根據患者的具體病情合理選擇手術方式，以達到最佳臨床療效。

［1］趙陽，李樹寧，王寧利，等.青光眼合并白內障患者治療方案中的手術順序探討〔J〕.中國實用眼科雜志，2010，28（8）：811.

［2］劉開宇.對比分析三種手術方式治療青光眼合并白內障的療效〔J〕.檢驗醫學與臨床，2014，11（18）：2606－2607.

［3］杜敏，牛永亮，周瑞芳，等.三種手術方法治療青光眼合并白內障的臨床對比觀察〔J〕.中國中醫眼科雜志，2010，20（1）：43.

［4］王政，朱蘭芳，芮莉，等.青光眼白內障三聯手術臨床分析〔J〕.中華眼外傷職業眼病雜志，2014，36（9）：653－655.

［5］李萍.三種手術方式治療青光眼合并白內障療效的比較〔J〕.醫學信息，2014，27（6）：496.

［6］吳永青，徐仁鳳，鮑連云，等.三種手術方式治療青光眼合并白內障療效的比較〔J〕.中國實用眼科雜志，2010，28（1）：37－39.

［7］韓宇，郝更生，陳彬，等.合并白內障的閉角型青光眼三種手術方式的臨床經濟學評價〔J〕.臨床眼科雜志，2006，14（3）：238.