妊娠期糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與不良妊娠結局的關系

王海霞

[摘要] 目的 探究確診妊娠期糖尿病的患者血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與不良妊娠結局的關系。 方法 以2013年11月～2014年12月中山市東鳳人民醫院（以下簡稱“我院”）婦產科收治的80例確診妊娠期糖尿病的患者為研究組，選取我院同期非妊娠期糖尿病的正常孕婦80例為對照組，對研究組進行嚴格血糖控制，并對患者進行追蹤研究至終止妊娠。檢測研究組患者的HbA1c水平，比較不同HbA1c水平患者早產、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內窘迫等發生情況。 結果 研究組早產、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內窘迫發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），且以上不良妊娠結局的發生率隨HbA1c水平的升高（≤6.0%、>6.0%～6.5%、>6.5%～7.0%、>7.0%）而顯著增加，不同HbA1c水平患者其不良妊娠結局的發生率比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；但兩組胎膜早破發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），且胎膜早破發生率隨HbA1c水平升高無明顯增加（P > 0.05）。 結論 HbA1c是妊娠期糖尿病的重要臨床評價指標，臨床應加強HbA1c的檢測以便更好地預判妊娠結局，確保母嬰平安。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病；糖化血紅蛋白；不良妊娠結局；關系

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0074-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是婦女妊娠期較常見的一種糖代謝功能障礙[1]，一般指妊娠期婦女初次出現或識別到各類糖代謝異常，屬于高危妊娠，對母嬰都會造成嚴重影響[2]。近年來隨著人們生活水平的提高，GDM的發病率也逐年上升。若妊娠期婦女體內胰島素分泌有障礙，易出現糖代謝異常，導致血糖持續升高，則出現GDM。目前對于GDM的病因還有待進一步研究，但一般認為與妊娠中后期胰島素分泌不足、體內較多拮抗胰島素的因素存在、胰島素受體缺陷等因素有關。GDM患者需通過合理飲食[3]、適量運動[4]、適量使用胰島素[5]等進行合理的血糖調節，否則對母體和胎兒都會造成嚴重后果[6]。

GDM會引發較多產科不良妊娠結局，患者可能出現泌尿系統感染、羊水過多、酮癥酸中毒等，發生早產、自然流產、巨大兒的概率也會增高；新生兒還可能出現畸形、新生兒合并癥。因此，GDM需要及時準確的診斷[7]與監控。現以糖化血紅蛋白（HbA1c）作為檢測GDM的主要指標[8]，可用于評價較長時間內人體的糖代謝水平且不受某些致血糖波動因素的影響。本研究選擇80例GDM的患者為研究對象，對其進行嚴格科學的血糖控制，通過檢測HbA1c值并隨訪記錄其不良妊娠結局，以探究HbA1c水平與產科不良妊娠結局發生率的關系，現將研究具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年11月～2014年12月中山市東鳳人民醫院（以下簡稱“我院”）婦產科住院部收治的80例GDM的患者為研究組，再選取我院同期非GDM的正常孕婦80例為對照組。研究組患者均經口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）確診為GDM。孕齡24～28周，年齡21～34歲，平均（25.6±2.8）歲。對其進行嚴格且科學的血糖控制指導，從飲食、運動、胰島素使用方面對血糖加以控制[9]，對所有患者均進行追蹤研究至終止妊娠，獲得完整的病歷資料。兩組患者年齡、孕齡比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除方法

所有研究組患者入組前均按照婦產科學診斷基準，采用OGTT：采集已空腹12 h患者的肘靜脈血2 mL以檢測空腹血糖；再采集其服用37.5 g/mL葡萄糖水后1、2 h的靜脈血進行血糖測定。結果若達到空腹血糖≥5.1 mmol/L、1 h血糖≥10.0 mmol/L、2 h血糖≥8.5 mmol/L中任一項，均可確診為GDM[10]。根據相關標準，正常人體HbA1c水平為4%～6%，若HbA1c>6%則為異常。由于HbA1c水平不受血糖暫時性波動的影響，血糖略有升高時也保持在正常水平，因此不能用于反映較小的高血糖峰，本研究以HbA1c值達6.5%時為評估研究組患者產科妊娠結局的臨界值。對照組患者同樣經OGTT檢測，未被診斷為GDM且HbA1c≤6.5%。終止妊娠前維持HbA1c≤6.5%。

排除妊娠28周前便行終止妊娠、院外分娩或由于其他原因造成無法正常二次采血以測定HbA1c值的患者。

1.3 觀察指標

為研究HbA1c水平與產科不良妊娠結局發生率的關系，對兩組進行追蹤，根據測得的HbA1c值，觀察患者終止妊娠的周數、體內羊水量、胎膜早破、胎兒宮內窘迫等不良妊娠結局的發生情況。

1.4 檢測方法

所有患者均進行2次HbA1c水平測定，第1次為確診GDM的次日，第2次為確定終止妊娠后入院次日。兩次HbA1c水平的測定方法[11]如下：研究組患者在確診GDM后空腹10 h于次日早晨進行肘靜脈血采集（2 mL），放置于含有EDTA-K2的抗凝管中，通過離心操作分離出血清、血漿后2 h內采用自動生化分析儀（日立公司，7600型）分析，再用HbA1c檢測試劑進行HbA1c水平測定（德國Roche公司）。

1.5 診斷標準

早產[12]：在妊娠期28～37周進行分娩的產婦；羊水過多[13]：分娩前進行最后一次超聲波檢測，顯示產婦腹部四象限羊水池深度綜合≥18 cm或四象限中最大羊水池深度≥8 cm；或分娩之后收集的羊水量>2000 mL。巨大兒[14]：體重>4000 g的新生兒。胎膜早破[15]：鄰近分娩前（即強烈且有規律的子宮收縮每間隔5 min持續半分鐘及以上，同時出現行進性宮頸管消失、子宮口擴張及胎兒先露部位下降時）胎膜破裂的產婦。胎兒宮內窘迫：連續10 min胎心率>180次/min或<120次/min，胎心監護[16]呈現重度變異減速及持續的晚期減速。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HbA1c水平的變化情況

兩組均進行了2次HbA1c水平的測量，初次測量時，研究組患者HbA1c水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；經過一段時間科學的血糖控制，第2次測量時，研究組HbA1c水平仍明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。而研究組、對照組的二次測量HbA1c水平均低于初次測量值，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組及以6.5%為界不同糖化血紅蛋白水平的患者不良妊娠結局發生情況比較

對照組早產、羊水過多、巨大兒、宮內窘迫的發生率顯著低于研究組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；兩組胎膜早破發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。以6.5%為評估產科不良妊娠結局的HbA1c的臨界值。研究顯示，研究組GDM患者經過一定時間的血糖控制，二次測量后研究組患者中HbA1c>6.5%者發生早產、羊水過多、巨大兒、宮內窘迫的概率明顯高于HbA1c≤6.5%的患者（P < 0.05），但研究組HbA1c≤6.5%患者胎膜早破發生率與HbA1c>6.5%者比較，差異無統計學意義（P > 0.05），且對照組胎膜早破的發生率與研究組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2、3。

2.3 不同糖化血紅蛋白水平患者不良妊娠結局發生情況比較

為進一步探究GDM患者血液HbA1c水平與產科不良妊娠結局發生率的關系，按HbA1c水平進行分組：≤6.0%、>6.0%～6.5%、>6.5%～7.0%和>7.0%，分別對不同HbA1c水平下GDM患者產科不良妊娠結局的發生率進行統計比較，結果顯示，GDM患者早產、羊水過多、巨大兒及胎兒宮內窘迫發生率均隨HbA1c水平的升高而顯著增大，差異均有統計學意義（P < 0.05）；胎膜早破發生率未隨HbA1c水平的升高而增加，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

妊娠是一段特殊時期，婦女的身體會出現一系列的生理變化，而此期間內的糖代謝變化即是一項重要的生理改變。一般情況下，妊娠期間婦女的空腹血糖會低于非妊娠期，妊娠初階段空腹血糖會減少大約10%，中、晚孕期空腹血糖還會進一步下降，此階段是GDM的高發期。血糖減少與兩個因素有關，一方面胎兒的生長發育會消耗母體大量的血糖；另一方面，妊娠期婦女空腹時，胰島素能極大地促進葡萄糖進入血液組織中，使其血糖明顯下降，其尿液中含糖量較高也對其空腹血糖下降有一定影響。有研究顯示，正常妊娠期婦女在食用一定量碳水化合物后，血糖峰值較非妊娠婦女更高且更緩慢到達，恢復正常血糖水平也更慢；進食后體內胰島素含量的變化規律與之類似，提示妊娠期婦女體內存在較多拮抗胰島素的因素，使得正常妊娠期婦女對胰島素的敏感性弱于非妊娠期[17]。因此為了更好地進行糖代謝、維持健康代謝狀態，妊娠期婦女需要分泌更多的胰島素，最終使血液中胰島素水平上升，繼續起到降血糖作用。但對胰島素分泌有障礙的妊娠期婦女來說，這一生理過程不能順利進行便使得其妊娠期糖代謝出現異常，導致血糖持續升高，故出現GDM。GDM是在妊娠期出現的糖代謝異常，多項循證醫學的研究已證明其是一種較嚴重的疾病，如不能及時診斷并通過合理治療調控血糖，會引發多種產科不良妊娠結局，影響母體與胎兒健康[17]。現今臨床上主要以HbA1c為評價一段時間內血糖控制水平的金指標進行血糖監測，主要因為HbA1c形成相當緩慢且一般不可逆轉，經血紅蛋白與糖類物質作用生成[18]，維持在紅細胞生命周期120 d內，其生成速度與紅細胞周圍環境中的血糖濃度呈正相關。因此，HbA1c水平可用于反映人體1～3個月內平均血糖濃度且不受某些因素波動的影響，能幫助醫師了解GDM患者的病情、監測某些不良妊娠結局，從而及時改善治療方法。可見，HbA1c作為臨床血糖控制重要的監測指標，影響GDM的治療、預后判定等多個方面，本研究從HbA1c水平與產科不良妊娠結局發生率的角度入手，研究GDM患者產科不良妊娠結局發生率與HbA1c水平的關系。目前，GDM患者較長出現的不良妊娠結局有早產、羊水過多、巨大兒、胎膜早破及胎兒宮內窘迫[19]。目前，對于某些不良妊娠結局的發生機制已有相關報道，如羊水過多是因為胎兒長期暴露于高血糖環境中自身血糖也升高，血液呈高滲、尿液增多，過量羊水主要為胎兒尿液，其次才為羊膜產生；胎兒宮內窘迫則是由于GDM患者受高血糖刺激，胎盤毛細血管壁受損引起血管痙攣，由于血管腔狹小、血流量下降，導致胎盤供養供血出現異常，最終GDM患者更易出現胎兒宮內窘迫[20-21]。

本研究結果中，研究組患者經過一段時間的血糖控制后，HbA1c水平由（6.24±0.39）%下降為（5.84±0.76）%，變化具有顯著性（P < 0.05），顯示GDM患者經有效的血糖控制措施，可達到顯著降低血糖的效果。對于早產、羊水過多、干預后巨大兒及胎兒宮內窘迫這樣的產科不良妊娠結局，GDM患者的不良妊娠結局發生率都明顯高于對照組（P < 0.05），且在研究組內部，不同HbA1c水平下GDM患者不良妊娠結局的發生率也不盡相同，呈現出隨HbA1c水平升高不良妊娠結局發生率增加的現象（P < 0.05）。僅對于胎膜早破，研究組與對照組發生率差異無統計學意義（P > 0.05）且該不良妊娠結局發生比率與HbA1c水平無關（P > 0.05）。因此，臨床上可通過測定HbA1c值對潛在的不良妊娠結局進行預測、判定并進一步深化治療，降低疾病風險。

通過對GDM患者HbA1c水平與產科不良妊娠結局發生率的關系的研究，揭示了HbA1c在GDM診斷、檢測、預后等多方面的重要臨床意義，結果說明，隨著HbA1c水平升高，GDM患者早產、羊水過多、巨大兒等不良妊娠結局發生率增加，提示在臨床中需加強HbA1c的監測，對相應的不良妊娠結局做好預判[22]、治療工作，減少GDM對母嬰的傷害，保證母嬰平安。

[參考文獻]

[1] Reece EA，Leguizamón G，Wiznitzer A. Gestational diabetes：the need for a common ground [J]. The Lancet，2009，373（9677）：1789-1797.

[2] 汪漪.妊娠期糖尿病與妊娠結局的關系[D].蘇州：蘇州大學，2014.

[3] 戚本華，馬文君.妊娠糖尿病的營養治療新進展[C]//中國營養學會青年工作委員會.營養與慢性病——中國營養學會第七屆理事會青年工作委員會第一次學術交流會議論文集.營養學報，2010，（4）：416.

[4] 紀文文.生活方式干預對妊娠期糖尿病且產后糖耐量減低產婦糖代謝狀況的影響[D].北京：北京協和醫學院，2012.

[5] 魏雯雯.妊娠期糖尿病需胰島素治療的相關因素研究[D].天津：天津醫科大學，2013.

[6] Leary J，Pettitt DJ，Jovanovi■L. Gestational diabetes guidelines in a HAPO world [J]. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism，2010，24（4）：673-685.

[7] 魏玉梅，楊慧霞.妊娠期糖尿病診斷標準變遷[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（4）：295-298.

[8] 王鳳環.糖化血清白蛋白在正常及妊娠期糖尿病孕婦中的臨床研究[D].蘇州：蘇州大學，2014.

[9] 毛黎娟.血糖干預對妊娠期糖尿病產婦妊娠結局的影響觀察[J].中國醫藥指南，2014，12（34）：67-68.

[10] 陳元元.妊娠期糖尿病診斷孕周和糖化血紅蛋白水平與圍產結局的關系[D].杭州：浙江大學，2010.

[11] 嚴芝光，鐘東.糖化血紅蛋白的檢測技術與臨床應用進展[J].檢驗醫學與臨床，2012，9（6）：714-716.

[12] 余紅玲.早產的診治進展[J].中國醫學創新，2011，8（10）：188-189.

[13] 吐爾遜阿衣·阿不力米提，哈斯也提·木沙.孕中晚期羊水過多的相關因素分析[J].中國保健營養，2013，（7）：1721-1722.

[14] 南淑玲.巨大兒與分娩結局的臨床探討[J].中國婦幼保健，2011，26（12）：1816-1817.

[15] 孫中平.感染與胎膜早破的相關性分析[D].天津：天津醫科大學，2012.

[16] 吳淑玲，彭小蓮，蔡名利.胎心監護聯合胎兒臍血流監測預測胎兒宮內窘迫的研究[J].中國現代醫生，2011，49（34）：47-48.

[17] Lowe LP，Metzger BE，Dyer AR，et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome（hapo）study associations of maternal A1C and glucose with pregnancy outcomes [J]. Diabetes Care，2012，35（3）：574-580.

[18] 李瀟.妊娠期糖尿病糖化血紅蛋白水平與妊娠結局探討[J].中國婦幼保健，2012，27（13）：1936-1938.

[19] Crowther CA，Hiller JE，Moss JR，et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes [J]. New Engl J Med，2005，352（24）：2477-2486.

[20] 袁世琳，全啟花.妊娠期糖尿病的孕期管理對分娩結局的影響[J].中外醫學研究，2014，12（8）：122-123.

[21] 周建良.妊娠期糖尿病88例臨床研究[J].中外醫學研究，2014，12（4）：142-143.

[22] 藺莉.預測妊娠期糖尿病患者不良結局的臨床及實驗室指標[J].中華產科急救電子雜志，2013，12（4）：248-252.

（收稿日期：2015-05-05 本文編輯：任 念）