誘導前應用右美托咪定對老年腹部手術患者血流動力學及麻醉質量的影響

劉襯云 張 曙 黃德輝 何炳華 胡笑明 熊炳賢

廣東省東莞市人民醫院麻醉科，廣東東莞 523059

腹部手術是臨床常規的手術方式，手術創傷較大，尤其是老年患者，對創傷的耐受能力較差，容易出現術中血流動力學波動以及蘇醒期躁動。在臨床實踐中，在麻醉誘導前采用合適的藥物處理有助于改善麻醉效果。右美托咪定是近年來用于臨床的新型麻醉藥物，能夠作用于突觸前膜上的α2腎上腺素能受體并負向調節交感活性[1]。由于在圍麻醉期期間常需要加強對患者的監控，麻醉用藥時機選擇方面應較為謹慎[2]，目前國內有關右美托咪定使用時機的研究文獻相對較少[3]。本文采取隨機對照研究的方法，探討誘導前應用右美托咪定對老年腹部手術患者麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廣東省東莞市人民醫院2013年4月～2014年8月收治的120例腹部手術老年患者納入研究，根據患者病情和麻醉方式選擇分為觀察組和對照組，各60例。觀察組：男35例，女25例；年齡61～78歲，平均（68.23±7.52）歲；手術類型：胃手術 18 例，腸道手術13例，肝臟手術11例，膽囊手術19例；ASA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級18例。對照組：男34例，女26例；年齡61～76歲，平均（68.14±7.90）歲；手術類型：胃手術 20例，腸道手術14例，肝臟手術10例，膽囊手術16例；ASA分級：Ⅰ級44例，Ⅱ級16例。兩組患者性別、年齡、手術類型、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①腹部疾病癥狀體征符合，影像學、檢驗指標或病理診斷明確；②所有患者均有手術指征；③本次研究經醫院倫理委員會批準，告知患者及家屬手術風險后簽署知情同意書。排除標準：①存在全麻禁忌證、代謝性疾病患者；②患有嚴重的心、肺、肝、腎合并癥患者；③患有精祌病或者長期應用精神類藥物或濫用麻醉鎮痛藥物者；④患者有明顯的心動過緩、房室傳導阻滯和緩慢性心律失常；⑤經常服用高血壓藥物患者。

1.3 麻醉方法

所有患者術前予以心電監護檢測生命體征，建立外周靜脈通路，BIS值采用Aspect-2000型腦電活動監測儀測定。對照組患者接受常規靜吸麻醉，誘導麻醉采用：舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字 H20054256； 生產批號：120810）0.3 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20093186； 生產批號：130120）0.9 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20020511；生產批號：121210）0.2 mg/kg，異丙酚 （西安力幫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368；生產批號：130110）1～3 mg/kg。 誘導麻醉后，行氣管插管，呼吸機輔助通氣，呼吸比：1∶2，潮氣量：8 mL/kg，通氣頻率：12 次/min，氧流量：2 L/min，肌松劑采用羅庫溴銨靜脈推注，七氟醚吸入維持麻醉，BIS值維持于35～55。

觀察組在上述麻醉誘導后15 min靜脈滴注右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：131012），加入1 μg/kg的生理鹽水，10 min內輸注20 mL，隨后維持速度為 0.2 μg/（kg·h）至手術結束前 10 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 七氟醚用量 記錄患者不同時間點（T0：輸注右美托咪定前；T1：輸注右美托咪定 10 min后；T2：建立氣腹時；T3：氣腹建立后30 min）吸入七氟醚的濃度，。

1.4.2 血流動力學指標 接受不同治療方式后，比較兩組患者的麻醉誘導時（T1）、機械通氣后 30 min（T2）、機械通氣結束（T3）、手術結束時（T4）的血流動力學指標差異，具體包括心輸出量（CO）、心指數（CI）、平均動脈壓（MAP）、每搏量（SV）。

1.4.3 蘇醒情況 觀察兩組患者的蘇醒情況，包括蘇醒期呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間差異。

1.4.4 應激反應指標 采集患者麻醉誘導過程中和蘇醒過程中外周血，快速離心取血清，檢測應激反應指標，皮質醇和醛固酮含量檢測采用放射免疫沉淀法，血糖含量采用電化學發光法。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件錄入和分析數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中不同時點七氟醚濃度比較

兩組患者T0時七氟醚吸入濃度比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；T1時點七氟醚吸入濃度明顯低于T0時點，T2、T3時點七氟醚吸入濃度明顯高于 T0、T1時點，T3時點七氟醚吸入濃度明顯高 T0、T1、T2時點；T1、T2、T3時點，觀察組患者的七氟醚吸入濃度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中不同時點七氟醚濃度比較（%，±s）

表1 兩組術中不同時點七氟醚濃度比較（%，±s）

注：與本組 T0時點比較，*P＜0.05；與本組 T1時點比較，▲P＜0.05；與本組T2時點比較，△P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值1.04±0.11 1.07±0.13 0.67±0.09*0.93±0.10*1.28±0.18*▲1.91±0.24*▲1.36±0.16*▲△2.24±0.35*▲△0.283＞0.05 6.093＜0.05 6.875＜0.05 7.203＜0.05

2.2 兩組不同時點血流動力學指標比較

兩組患者麻醉誘導時血流動力學指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2時點CI、SV明顯高于 T1時點，對照組 T2時點 CO、CI、MAP、SV 均高于T1時點，同組血流動力學指標T3、T4與T1、T2時點比較差異有統計學意義，同組血流動力學指標T3與T4比 較 差 異 有 統 計 學 意 義 ； 觀察組 T2、T3、T4CO、CI、MAP、SV均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組不同時點血流動力學指標比較（±s）

注：與本組 T1時點比較，*P＜0.05；與本組 T2時點比較，▲P＜0.05；與本組 T3時點比較，△P ＜ 0.05。 ▽代表兩組 T1比較；▽▽代表兩組 T2比較；▽▽▽代表兩組T3比較；▽▽▽▽代表兩組T4比較。CO：心輸出量；CI：心指數；MAP：平均動脈壓；SV：每搏量；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 CO（L/min）CI[L/（min·m2）]MAP（mm Hg）SV（mL）觀察組（n=60）T1 T2 T3 T4 4.31±0.56 4.21±0.53 4.47±0.68*▲5.12±0.77*▲△2.25±0.34 2.33±0.31*2.48±0.47*▲3.14±0.38*▲△85.12±9.79 88.09±9.32 88.35±11.72*92.73±9.32*▲△54.83±5.62 57.32±9.18*60.24±7.25*▲65.32±7.41*▲△對照組（n=60）T1 T2 T3 T4 4.27±0.54 4.94±0.61*5.76±0.37*▲6.38±0.68*▲△2.27±0.32 2.84±0.37*3.07±0.45*▲3.98±0.47*▲△84.43±10.18 99.13±11.73*103.04±11.56*▲108.29±14.56*▲△53.83±6.67 61.28±7.64*67.39±9.33*▲74.09±8.45*▲△▽t值P值▽▽t值P值▽▽▽t值P值▽▽▽▽t值P值0.403＞0.05 7.002＜0.05 12.906＜0.01 9.503＜0.05 0.325＞0.05 8.186＜0.05 7.021＜0.05 10.756＜0.01 0.378＞0.05 5.712＜0.05 6.905＜0.05 6.965＜0.05 0.878＞0.05 2.572＜0.05 4.676＜0.05 7.378＜0.05

2.3 兩組蘇醒情況比較

觀察組患者呼之睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒情況比較（min，±s）

表3 兩組蘇醒情況比較（min，±s）

組別 呼吸恢復時間 呼之睜眼時間 拔管時間觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值3.62±0.42 5.76±0.57 4.11±0.53 7.68±0.83 5.02±0.76 9.13±0.92 6.283＜0.05 7.782＜0.05 8.029＜0.05

2.4 兩組麻醉誘導期與麻醉蘇醒期應激反應指標比較

麻醉誘導期，兩組患者的應激反應指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉蘇醒期，觀察組患者的皮質醇、醛固酮以及血糖水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

3 討論

腹部手術的切口較大、術中牽拉范圍也較廣，會對機體造成較為嚴重的創傷；同時，術中牽拉膈肌會影響心肺功能并影響血流動力學指標的穩定[4]。老年患者的各項身體功能退化，對手術各項操作的耐受能力大幅度減退，這就使得手術創傷所導致的生命體征變化、血流動力學改變更加劇烈，容易影響手術治療的效果[5]。為了改善老年腹部手術患者的手術效果，臨床上在全憑靜脈麻醉的基礎上給予七氟醚吸入，旨在發揮七氟醚深度易控、蘇醒迅速的優勢，靜吸復合麻醉也被廣泛用于老年腹部手術。但研究發現七氟醚吸入濃度上升會增加中樞神經系統刺激，可引起患者蘇醒延遲、不良反應發生率增加[6]。因此研發鎮靜效果優且吸入量低的吸入麻醉藥，減少患者不良反應，是目前研究的前沿。

表4 兩組麻醉誘導期與麻醉蘇醒期應激反應指標比較（±s）

表4 兩組麻醉誘導期與麻醉蘇醒期應激反應指標比較（±s）

注：▽代表觀察組麻醉誘導期與蘇醒期比較；▽▽代表對照組麻醉誘導期與蘇醒期比較；▽▽▽代表兩組麻醉誘導期比較；▽▽▽▽代表兩組麻醉蘇醒期比較

組別 血糖（mmol/L） 皮質醇（nmol/L） 醛固酮（ng/mL）觀察組（n=60）麻醉誘導期麻醉蘇醒期對照組（n=60）麻醉誘導期麻醉蘇醒期▽t值P值▽▽t值P值▽▽▽t值P值▽▽▽▽t值P值4.23±0.55 6.34±0.79 397.55±47.23 532.65±66.18 0.14±0.01 0.27±0.04 4.32±0.51 7.89±0.97 16.982＜0.01 25.226＜0.01 0.934＞0.05 9.604＜0.05 398.32±41.38 698.54±80.42 23.868＜0.01 25.714＜0.01 0.091＞0.05 2.344＜0.05 0.15±0.02 0.44±0.06 27.423＜0.01 22.458＜0.01 0.456＞0.05 8.258＜0.05

右美托咪定是選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，通過結合突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，使突觸前膜內神經遞質釋放抑制[8]。右美托咪定鎮靜和鎮痛作用明顯，靜吸復合麻醉前使用，可增強機體對手術創傷的耐受性[9]。本研究在老年患者腹部手術的麻醉誘導前給予右美托咪定，進一步分析術中吸入麻醉氣體的用量以及血流動力學指標可知，觀察組患者的七氟醚用量少于對照組，血流動力學指標CO、CI、MAP、SV均低于對照組，提示右美托咪定預處理可減少吸入麻醉藥物用量，保持患者血流動力學穩定。

由于神經系統各部位在蘇醒過程中速度不同，且患者在七氟醚代謝后感知傷口疼痛，常常引起蘇醒期躁動[10-11]。右美托咪定能夠阻斷藍斑核突觸前膜的α2腎上腺素能受體，進而減少釋放去甲腎上腺素、抑制大腦的覺醒反應，因此麻醉過程中應用右美托咪定可預防蘇醒期躁動的發生[13-16]。本研究通過比較兩組患者的蘇醒情況可知，觀察組患者的呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間均短于對照組，提示右美托咪定輔助靜吸復合麻醉有助于保證蘇醒過程平穩完成。

蘇醒期躁動時常伴發交感興奮和應激反應的激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）功能亢進，分泌的皮質醇、醛固酮介導發生應激反應和升高血糖[17-20]。本研究發現觀察組患者的皮質醇、醛固酮以及血糖水平低于對照組，提示右美托咪定有助于緩解麻醉蘇醒期的應激反應。

綜上所述，誘導前應用右美托咪定有助于減少七氟醚用量，穩定血液動力學指標，保證蘇醒過程平穩進行，緩解應激反應，以保證手術順利進行及手術效果，其可能的作用機制還有待于更多的臨床或基礎研究去加以探討。

[1]黃艱，文欣榮，魯開智，等.鹽酸右美托咪定復合硬膜外麻醉用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者上腹部手術1 例[J].第三軍醫大學學報，2014，16（3）：291，306.

[2]Unal M，Gursov S，Altun A，et al.Ineffective doses of dexmedetomidine potentiates the antinociception induced by morphine and fentanyl in acute pain model[J].Korean J Physiol Pharmacol，2013，17（5）：417-422.

[3]齊爽，劉燕.右旋美托咪定清醒鎮靜在老年患者內鏡下食管靜脈曲張套扎術中的應用[J].中國老年學雜志，2014，34（14）：4012-4013.

[4]張奕文，邢祖民，徐穎華.不同劑量右美托咪定對老年患者腹腔鏡下結直腸癌手術術后早期認知功能障礙的影響[J].南方醫科大學學報，2014，34（5）：743-745.

[5]郝惠梅，馬金鳳.不同劑量右美托咪定減少全麻蘇醒期躁動的效果觀察[J].山東醫藥，2012，52（11）：74-76.

[6]袁風雷，劉巖，胡春暉.右美托咪定對老年結腸癌根治術患者術后譫妄的影響[J].中國實驗診斷學，2014，18（1）：135-137.

[7]Techanivate A，Dusitkasem S，Anuwattanavit C.Dexmedetomidine compare with fentanyl for postoperative analgesia in outpatient gynecologiclaparoscopy：a randomized controlled trial[J].J Med Assoc Thai，2012，95（3）：383-390.

[8]Mohamed AA，Fares KM，Mohamed SA.Efficacy of intrathecally administered dexmedetomidine versus dexmedetomidine with fentanyl in patients undergoing major abdominal cancer surgery[J].Pain Physician，2012，15（4）：339-348.

[9]Ghodki PS，Thombre SK，Sardesai SP，et al.Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in laparoscopic surgery：An observational study using entropy monitoring[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（3）：334-338.

[10]劉愛華，張會敏，尹芳，等.小劑量右美托咪定在預防脾切除賁門血管離斷術患者術后寒戰的應用價值[J].中國醫藥導報，2012，9（31）：68-69.

[11]趙曉春，佟冬怡，龍波，等.右美托咪定對腹腔鏡手術七氟醚用藥量的影響[J].中國醫科大學學報，2014，43（2）：110-113.

[12]葛莉，馬才梅.右美托咪定對上腹部手術后全麻蘇醒期的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：476-478.

[13]李國才，馬擁，柳垂亮.右美托咪定聯合芬太尼用于腹腔鏡結直腸癌根治術后皮下鎮痛[J].廣東醫學，2012，33（15）：2278-2280.

[14]Izawa S，Mimura K，Watanabe M，et al.Increased prevalence of tumor-infiltrating regulatory T cells is closely related to their lower sensitivity to H2O2-induced apoptosis in gastric and esophageal cancer[J].Cancer Immunol Immunother，2013，62（1）：161-170.

[15]Braga M，Bissolati M，Rocchetti S，et al.Oral preoperative antioxidants in pancreatic surgery：a double-blind，randomized，clinical trial[J].Nutrition，2012，28（2）：160-164.

[16]黎陽，張秀麗，孫麗娜，等.右美托咪定對腹腔鏡下子宮切除患者微循環及應激水平的影響[J].中國醫藥導報，2014，11（14）：74-76.

[17]黃穗萍，黃曉雷，齊曉非，等.右美托咪定用于婦科腹腔鏡手術的臨床分析[J].中國醫學創新，2012，9（22）：16-18.

[18]方軍，王勝斌.右美托咪定預處理對全麻誘導期老年患者雙腔氣管插管血流動力學的影響[J].中國醫學創新，2014，11（16）：41-44.

[19]焦豐，陳華敏，黃重峰，等.右美托咪定對嬰幼兒心臟手術圍術期血流動力學及應激反應的影響[J].現代醫院，2014，14（9）：45-47.

[20]郭偉華.右美托咪定復合芬太尼在老年髖關節置換術后靜脈鎮痛中的應用[J].現代醫院，2014，14（11）：75-77.