結合腹腔鏡的快速康復外科技術在脾破裂圍手術期中的應用

顧葉春　朱仁武　姜陽貴★　趙茂森　張益明　張煜程

結合腹腔鏡的快速康復外科技術在脾破裂圍手術期中的應用

顧葉春朱仁武姜陽貴★趙茂森張益明張煜程

目的 探討結合腹腔鏡的快速康復外科技術（FTS）在外傷性脾破裂圍手術期中的應用價值。 方法 回顧性分析2011年9月至2013年11月接受脾切除術治療的35例外傷性脾破裂患者的臨床資料。 結果 兩組間手術時間、周圍臟器副損傷及并發癥發生率等無明顯差異（P＞0.05）。觀察組術中出血量較對照組少（P＜0.05）。術后第1、3天，觀察組的IL-6和CRP水平均較對照組低（P＜0.05）。觀察組的疼痛程度、饑餓感、口渴感、惡心嘔吐及腹脹程度等均較對照組輕（P＜0.05或0.01）。觀察組的夜間睡眠時間較對照組長（P＜0.01）。觀察組的術后首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間及耐受半流質飲食時間均較對照組早（P＜0.01）。觀察組的住院時間較對照組短（P＜0.05）。觀察組的患者滿意度較對照組高（P＜0.05）。 結論 結合腹腔鏡的FTS技術在外傷性脾破裂圍手術期中的應用具有良好的安全性，能有效地減輕應激反應、術后癥狀，促進患者康復。

腹腔鏡 快速康復外科 脾破裂

快速康復外科（FTS）最早由丹麥學者Kehlet等［1］提出，是指在圍手術期采取一系列優化措施，以減輕手術患者生理及心理創傷應激反應，使患者快速康復的外科處理程序。脾破裂是最常見的腹腔臟器損傷，在閉合性損傷中約占20%～40%［2］。目前尚未有結合腹腔鏡的FTS技術應用于因外傷破裂行脾切除的圍手術期中的相關報道。本資料將結合腹腔鏡的FTS技術應用于19例外傷性脾破裂患者的脾切除圍手術期中，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年9月至2013年11月在本院接受脾切除術治療的35例閉合外傷性脾破裂患者。根據患者住院號單雙數進行隨機分組，單數為對照組，雙數為觀察組。觀察組19例，男13例，女6例；年齡18～53歲，平均（33.68±11.70）歲。損傷程度Ⅰ級5例、Ⅱ級13例、Ⅲ級1例。對照組16例，男11例，女5例；年齡19～60歲，平均（31.81±10.33）歲。損傷程度Ⅰ級3例、Ⅱ級11例、Ⅲ級2例。脾破裂損傷程度依據第六屆全國脾臟外科學會的標準［3］進行分級。納入標準：（1）CT和/或B超提示脾破裂征象，臨床癥狀和體征亦符合相應表現。（2）生命體征穩定或經短時間內積極抗休克治療后穩定。（3）受傷至手術的時間≤8h。（4）有正常認知能力，并知情同意。排除標準：（1）術前檢查或臨床癥狀和體征提示合并腹腔內其他臟器損傷可能。（2）合并腹腔外器官嚴重損傷，如嚴重顱腦/心肺損傷。（3）合并多發肋骨骨折、嚴重血氣胸，或脊柱/骨盆骨折。（4）伴有嚴重基礎疾病。（5）術中證實為Ⅳ級脾破裂。（6）成功實施保脾手術或腹腔鏡手術中轉開腹手術。兩組在性別、年齡、脾破裂損傷程度、合并傷及基礎疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）手術方式：對照組行開腹脾切除術。觀察組行腹腔鏡下脾切除術。切口采用可吸收縫線皮內縫合，不需拆線；縫合前切口內注射布比卡因以便術后鎮痛。（2） 術后康復：①術后止痛：對照組使用阿片類藥物鎮痛。觀察組采用多模式止痛治療，常規在切口局麻鎮痛的基礎上聯合使用非甾體類藥物鎮痛。避免使用阿片類藥物。②促胃腸動力恢復：對照組在出現惡心嘔吐時立即肌注甲氧氯普胺針（10mg）治療。觀察組在麻醉清醒后即開始口香糖假飼；術后6～8h常規口服胃腸動力藥物，對進食后腹脹或惡心者予甲氧氯普胺針治療；術后第1天口服乳果糖以刺激腸功能恢復。

1.3觀察指標 （1） 手術指標：記錄兩組患者的手術時間（min）、脾破裂導致的出血量（ml）、術中出血量（ml）及手術副損傷情況（例數）。（2）并發癥：記錄兩組患者術后并發癥發生情況（例數）。（3）應激指標：術前和術后1、3、5d清晨空腹抽取靜脈血檢測白介素-6（IL-6）和C反應蛋白（CRP）水平。（4）癥狀指標：疼痛［4］、饑餓感、口渴感、惡心嘔吐、腹脹評分，睡眠時間。（5）康復指標：術后首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、耐受半流質食物時間及術后住院時間。（6）患者滿意度評分。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術指標和并發癥 觀察組的手術時間（113.16±27.09） min，對照組的手術時間（121.25±26.30） min，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組間因脾破裂導致的出血量無明顯差異（P＞0.05），觀察組術中出血量較對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均未發生腎臟、胰腺、胃及結腸等周圍臟器的副損傷，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1例出現脾窩較多積液，1例出現切口皮下氣腫，并發癥發生率為10.53%，對照組術后2例出現切口脂肪液化，1例出現腸梗阻，并發癥發生率為18.75%，兩組均未出現胃瘺、胰瘺、腸瘺及腹腔大出血等嚴重并發癥，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組應激指標比較 見表1。

表1　觀察組和對照組的應激指標比較（x±s）

2.3癥狀、康復指標和患者滿意度 觀察組的疼痛程度、饑餓感及口渴感均較對照組輕，差異均有顯著性（P＜0.01）。觀察組的惡心嘔吐及腹脹程度較對照組輕，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的夜間睡眠時間較對照組長，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組的術后首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間及耐受半流飲食時間均較對照組早，差異均有顯著性（P＜0.01）。觀察組的住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的治療費用較對照組低，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組的患者滿意度較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

腹腔鏡是一種微創技術，手術切口小、操作簡易、術中出血較少、術后疼痛較輕，引起的應激反應較輕，已得到共識。FTS通過加強手術前后心理輔導、改進麻醉方式、注意術中保溫、術中術后限制補液、術后提前拔管、早期下床活動及早期經口進食等措施，可以減輕手術患者的心理和生理創傷應激反應，也已得到很多研究證實。結合腹腔鏡的FTS技術應用于因外傷性脾破裂行脾切除的圍手術期中具有良好的安全性，亦能有效地減輕手術創傷應激反應。觀察組的手術時間、術中副損傷及術后并發癥發生率和對照組無明顯差異，觀察組的術中出血量較對照組少，說明結合腹腔鏡的FTS技術未增加外傷性脾破裂患者的風險，具有良好的安全性。觀察組術中出血較少可能是因為腹腔鏡下脾臟顯露良好（腹腔鏡還有放大作用），使脾臟周圍的韌帶、血管及脾門結構清晰可見，可減少術中出血機會，亦可在出血后及時可靠地控制出血；術中超聲刀的應用及全程銳性分離，也使術中出血量明顯減少。另外，觀察組術后1、3d的IL-6和CRP水平均較對照組低。說明結合腹腔鏡的FTS技術能有效減輕外傷性脾破裂患者的手術創傷應激反應。

雖然結合腹腔鏡的FTS技術在外傷性脾破裂圍手術期中的應用具有良好的安全性和有效性，但是還應注意以下幾點：（1）嚴格控制適應癥和禁忌癥。腹腔鏡下已成功實施保脾手術的不適合應用FTS技術，因為術后早期下床活動可能會增加術后再出血風險。（2）術者必須具有豐富的開腹脾切除術經驗和熟練的腹腔鏡技術。（3）術中操作困難或懷疑有嚴重副損傷時，應及時中轉開腹手術。

綜上所述，腹腔鏡和FTS技術是近10年外科的兩大進展，兩者聯合可發揮協同效應，進一步減輕手術創傷，促進術后康復，結合腹腔鏡的FTS技術在將來應用于更多外科疾病的治療值得期待。

1 Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery.Br J Surg， 2005， 92（1）： 3～4.

2 吳在德，吳肇漢.外科學.第六版，北京：人民衛生出版社，2003.425～426.

3 蔣能孟，胡鄧迪.急診腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂中的應用.中國微創外科雜志， 2012， 12（11）： 1003～1005.

4 朱仁武，姜陽貴，趙茂森.三孔線扎法腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究.中國微創外科雜志，2007，7（12）： 1169～1170.

5 甘泉，陳超，熊靚.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對機體炎性反應的影響.中國醫藥指南， 2013，11（2）： 82～83.

325000 浙江中醫藥大學附屬溫州中西醫結合醫院