心絞痛患者冠脈CT血管造影與頸動脈粥樣硬化的相關性分析

王建剛，席建堂，李勁松，朱登云，趙小奎，胡 清，張 輝，馮根義

（長慶油田職工醫院，陜西　西安　710201）

心絞痛患者冠脈CT血管造影與頸動脈粥樣硬化的相關性分析

王建剛，席建堂，李勁松，朱登云，趙小奎，胡 清，張 輝，馮根義

（長慶油田職工醫院，陜西西安710201）

目的 探討冠狀動脈CT血管造影（CTA）病變與頸動脈粥樣硬化的相關性。方法 選取2013年12月～2015年3月我院臨床擬診為冠心病心絞痛的患者236例為研究對象，對其進行冠脈CTA、頸動脈彩超檢查，根據CTA結果，分析頸動脈病變與冠脈病變的關系，探討冠狀動脈斑塊類型與頸動脈斑塊性質的關系。結果 兩組頸動脈內膜厚度、頸動脈斑塊數量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。除冠狀動脈鈣化斑塊計數與頸動脈軟斑之間無相關性外，其余所有類型冠脈斑塊計數均與頸動脈病變有相關性，冠狀動脈非鈣化斑塊與頸動脈混合斑塊、冠狀動脈鈣化斑塊與頸動脈硬斑有顯著相關性。結論 在評價頸動脈斑塊等危險因素的基礎上選擇是否進行冠脈CTA檢查，既可以避免醫療資源的浪費，同時可以減輕患者的經濟負擔。

心絞痛；冠狀動脈；CTA；頸動脈粥樣硬化；相關性

近年來冠心病已成為威脅我國民眾生命的“第一殺手”，同時冠心病在內科住院疾病中的平均住院費用也居于首位。早發現、早診斷、早治療固然重要，但是早預防觀念普及仍需努力。從動脈內膜受損開始，冠狀動脈、頸動脈病變已啟動。冠狀動脈粥樣硬化的程度不同及病變特點不同，與患者的臨床處理及預后密切相關，所以，對影響冠狀動脈病變程度的常見危險因素進行詳細分析有重要的臨床意義［1］。有創檢查冠脈造影（DSA）價格昂貴、操作要求嚴格，雖為診斷冠心病的“金標準”，但目前仍難以在臨床普及。冠脈CTA已成為冠脈病變篩查的一項重要手段，臨床應用冠脈CTA是否嚴格把握了適應癥，是否合理，值得深思。本研究旨在依據冠脈CTA及頸動脈彩超的結果，分析冠狀動脈斑塊類型與頸動脈斑塊性質的相關性，為臨床冠心病的預防與治療作出指導，優化評估冠心病風險的方法，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2015年3月來我院就診主訴心前區不適、有心絞痛典型癥狀或心電圖（ECG）顯示ST段抬高臨床擬診為冠心病心絞痛的患者236例為研究對象，在我院行64排螺旋CT冠脈CTA檢查。其中男176例，女60例，年齡45～81歲，平均年齡（64.6±5.1）歲。對冠脈CTA等檢查結果進行回顧性分析。排除標準：①冠狀動脈支架植入術后；②冠狀動脈搭橋術后；③嚴重房顫；④碘對比劑過敏；⑤嚴重心、腎功能不全；⑥甲狀腺疾病等其他嚴重的內科疾??；⑦未簽署冠脈CTA檢查知情同意書者。

1.2方法

1.2.1冠狀動脈CTA檢查：患者檢查前必要時口服倍他樂克25～75 mg或艾司唑侖2 mg，將心率控制在70次/min以下，指導其進行屏氣訓練。采用SIMENS SOMATOM Definition AS+64排128層四維螺旋CT進行掃描，Syngo MultiModality Workplace工作站進行圖像后處理。囑患者在掃描過程中屏氣，先采用前瞻性心電門控序列進行定位像掃描，掃描范圍自氣管隆突下至膈頂下10 mm，然后在肘前靜脈插入18～20 G套管針，采用高壓注射器以3.5～5 ml/s的速度注入優維顯（碘普羅胺370）55～95 mL，在主動脈根部層面設定興趣區，采用人工智能觸發掃描進行回顧性心電門控冠狀動脈造影掃描，根據不同心率選擇不同時相創建圖像并以容積重組（VRT）、多平面重組（MPR）、最大密度投影法（MIP）、曲面重組（CPR）進行處理，對于有狹窄的冠狀動脈，通過利用智能血管分析軟件測量血管管徑或面積，然后按病變累及血管數及病變程度分為冠脈正常組和冠脈異常組；斑塊類型：①非鈣化斑塊。斑塊70%或以上的成分CT值＜130 HU；②鈣化斑塊。斑塊70%或以上的成分CT值＞130 HU；③混合斑塊。斑塊內存在CT值＞和＜130 HU的成分面積均＜70%；④無斑塊。斑塊計數：記錄每1個冠狀動脈節段的斑塊類型，最后統計每位患者的每1種類型斑塊計數及總斑塊計數。

1.2.2頸動脈超聲檢查：采用SIMENS X300 PE彩色多普勒超聲診斷儀，血管超聲探頭頻率為7.5～10 MHz。對所有患者在其行CTA檢查前后l周內行頸動脈超聲檢查，受檢者取仰臥位，頸后置一低枕，頭略向后仰，偏向檢查的對側，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣。從頸總動脈起始處開始至頸內動脈入顱顯示不清為止。檢測部位一般分為4個點，即頸總動脈（CCA）遠端、頸總動脈分叉處、頸內動脈（ICA）起始部，椎動脈（VA），觀察其縱軸及橫軸切面，測量頸動脈內中膜厚度（IMT），并計算頸動脈平均IMT厚度值，正常值為≤0.9 mm，l～1.2 mm為內膜中層增厚，＞1.2 mm為粥樣斑塊形成。并據超聲特征對斑塊定性分類：低回聲斑塊（軟斑）、混合回聲斑塊（混合斑）、強回聲斑塊（硬斑）。對每位患者的斑塊性質及數量進行記錄。

1.3統計學方法

所有數據均使用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，因素間相關性采用多元逐步Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1影響冠脈病變的因素分析

兩組IMT、頸動脈斑塊數量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組IMT、頸動脈斑塊數量比較（±s）

表1　兩組IMT、頸動脈斑塊數量比較（±s）

項目　　冠脈正常組（n=40）冠脈異常組（n=196）　x2　P IMT（mm）　0.89±0.24　1.11±0.51　2.77　0.031頸動脈斑塊　1.2±0.7　2.3±1.7　5.18　0.005

2.2冠狀動脈斑塊類型與頸動脈斑塊相關分析

本組236例患者行冠脈CTA檢查，檢出異常者196例，陽性率為83.05%，冠脈正常者40例（16.95%）。對冠脈病變類型與頸動脈軟斑、混合斑、硬斑進行相關性分析。見表2、表3、表4。

表2　冠狀動脈病變類型與頸動脈軟斑的相關性

表3　冠狀動脈病變類型與頸動脈混合斑的相關性

表4　冠狀動脈病變類型與頸動脈硬斑的相關性

從表2、表3、表4可看出除冠狀動脈鈣化斑塊計數與頸動脈軟斑之間無相關性外，其余所有類型冠脈斑塊計數均與頸動脈病變有相關性，冠狀動脈非鈣化斑塊與頸動脈混合斑塊、冠狀動脈鈣化斑塊與頸動脈硬斑有顯著相關性，提示冠脈病變進展與頸動脈病變進展不平行，冠脈病變可能較早。

3　討 論

動脈粥樣硬化是臨床中常見的疾病之一，其具有慢性、進行性、多因素、多系統的特點。冠狀動脈與頸動脈是動脈粥樣硬化病損的常見部位，二者發生硬化最終可造成心腦血管事件，使患者致殘甚至致死。二者發生機制相同，病理基礎相同，危險因素相同，致病表現相似，其相關性如何，值得探討。以往關于冠心病的研究最終的目的都是為了早期診斷和治療，當今防病于未然的預防觀念逐漸深入人心，心腦血管疾病的主戰場已逐步轉換為一級預防。從傳統的Framinghaln風險積分到臨床中常用的運動心電圖甚至冠狀動脈造影等多種手段都被用于冠心病的風險評估或診斷，但這些方法均存在敏感度、特異度不高和相對創傷等缺陷。既往研究表明［2-4］與冠狀動脈造影相比，冠脈CTA除了可多視角觀察冠狀動脈管腔狹窄程度外，既可以觀察管壁冠狀動脈粥樣硬化斑塊的信息，又能克服DSA靠人眼判斷的主觀偏差，因此冠脈CTA發展與普及較快，已成為基層醫院診斷冠心病的利器，不但心絞痛患者需要，而且有些無癥狀的高危人群已選擇把它作為健康體檢項目之一，用這樣的方法排除冠脈病變是最佳選擇嗎？答案是否定的。因為諸多研究表明濫用冠脈CTA增加了醫療支出，還導致了患者的腎功能損害、發生過敏、甲狀腺受損、放射線暴露等。而頸部血管彩超檢查具有無創、安全、隨時可重復、價廉的特點，頸動脈是全身動脈病變的“窗口”，因此，通過“觀察窗”及分析個體其他危險因素，結合患者臨床表現，合理使用冠脈CTA，將對干預心腦血管疾病的發生發展及合理利用醫療資源意義重大。

Logistic回歸分析中，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成呈高度相關性，與既往研究結果相似［5］，提示頸動脈病變對冠狀動脈病變有較高的預測價值。冠脈病變進展與頸動脈病變進展不平行，冠脈病變可能較早，導致這一差異的原因是冠狀動脈解剖學特點是管腔直徑小，血流湍流形成的剪切力對動脈內膜損傷大，易形成易損斑塊?？紤]到超聲波檢測頸動脈的無創、便利、可重復和相對廉價等特點，在計劃應用冠狀動脈CTA評估冠狀動脈病變時，除傳統危險因素的預先篩查外先做超聲波檢測頸動脈是合理的，不提倡或不推薦將冠脈CTA應用于沒有適應癥的人群體檢，頸動脈有多個硬斑或混合斑者檢查冠脈CTA可能更有針對性。

本研究存在一定的局限性：（1）樣本量不足夠大，未對冠脈病變的具體血管部位和數目及其狹窄程度等進行進一步分析。（2）由于我院性質及條件所限，入選人群不可避免地存在選擇偏倚，不能代表普遍人群。（3）對有意義的冠脈病變沒有進一步行DSA檢查。以上有待進一步研究。

本研究初步結論提示，冠脈CTA用于評估冠心病危險時，應嚴格把握適應癥，先行傳統危險因素篩查，繼而加入頸動脈彩超檢查頸動脈斑塊的情況，最后謹慎評估冠脈CTA獲益和風險，決定是否需要冠脈CTA檢查，把冠脈CTA評價冠脈輕中度狹窄及鈣化病變敏感性高的優勢發揮到極致。

［1］ Kitagawa T，Yamamoto H，Horiguchi J，et a1.Characterization of noncalcified coronary phques and identification of culprit lesions in patients with acute coronary syndrome by 64-slice computed tomographyJ.JACC Cardiovasc Imaging，2009，2（2）：153-160.

［2］ 丁軍峰，冷 靜，馬新征.64排CT冠狀動脈成像技術對冠心病的診斷價值［J］.中國當代醫藥，2012，（21）：140-141.

［3］ 蔣芳勇，吳 剛.64排128層螺旋CT對冠心病診斷價值的薈萃分析［J］.介入放射學雜志，2013，22（2）：102-105.

［4］ 劉金生，葉賤輝，陳健民，等.128層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的應用價值［J］.現代預防醫學，2011，（14），38：2868-2869.

［5］ 趙 倩，邊祥兵，蔡祖龍，等.冠狀動脈與頸動脈鈣化的相關性分析及其危險因素［J］.實用放射學雜志，2010，26（2）：232-236.

本文編輯：張 鈺

R543.4；R541.4

A

ISSN.2095-6681.2015.020.109.03