社區高血壓病管理模式探討

于桂萍

（上海市奉賢區奉城鎮社區衛生服務中心，上海　201411）

社區高血壓病管理模式探討

于桂萍

（上海市奉賢區奉城鎮社區衛生服務中心，上海201411）

目的 分析洪廟社區高血壓病的管理模式及效果。方法 選取2013年4月～6月本社區衛生服務中心收治的原發性高血壓病患者400例為研究對象，將其分為干預組和對照組，各200例。干預組患者實行發放問卷、健康處方、指定醫生管理、規范用藥、一季度隨訪一次的管理模式，對照組患者實行小型健康講座、半年隨訪一次的管理模式。1年后對比兩組患者高血壓病的相關指標。結果 干預組患者血壓控制總有效率為83.5%，略高于對照組的74.5%；兩組能夠遵醫囑服藥、接受低鹽建議、對疾病認知度提高、血壓控制效果均較理想，且體重、腰圍、血糖、常規等指標均有改善。結論 社區高血壓病控制實施規范管理和健康生活方式指導方向正確，但隨訪頻率需要加強、方式需要改進。

社區；高血壓病；管理模式

心腦血管疾病已成為我國居民首位死亡原因，高血壓病是心腦血管疾病的重要危險因素［1］。我國高血壓病現呈現三高、三低、三不特點，即高發病率、高致殘率、高死亡率，知曉率低、服藥率低、控制率低，不規律服藥、不準時服藥、不難受不服藥［2］。高血壓流行趨勢呈逐年上升趨勢，且呈年輕化［3］；其中上海市普陀區社區人群原發性高血壓的發病率高于全國水平［4］。調查發現，沿海地區居民的高血壓發病率高達28.6%［5］，心血管事件的發生也明顯增高。本文通過觀察洪廟社區高血壓病管理模式及效果，為制定本社區高血壓病控制對策提供依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～6月本社區衛生服務中心收治的原發性高血壓病患者400例為研究對象，所有患者均簽訂管理協議、建立健康檔案。

1.2診斷標準

采用《中國高血壓防治指南（2005修訂版）》診斷標準［6］。

1.3入選標準

符合下列全部要求者進入調查：（1）年齡60～79歲的高血壓患者，性別不限；（2）未治療或治療后未達到血壓控制目標值，本次測量血壓≥140/90 mmHg；（3）自愿參加并與醫師合作，簽署書面知情同意書。

1.4排除標準

排除具有下列情況之一者：（1）合并冠心病、糖尿病、腦卒中、下肢動脈硬化閉塞性疾病；（2）患者不愿配合或不能配合完成高血壓流行病學調查問卷，和（或）不能完成有關病史資料的完整采集；（3）患者有嚴重精神性疾病，不能真實獨立地完成調查問卷。

1.5剔除標準

納入后發現不符合納入標準的患者及調查問卷空缺內容＞20%的患者。

1.6管理方法（技術路線）

干預組：發放自擬問卷、健康處方、指定醫生管理、規范用藥，一季度隨訪一次，及時發現問題，調整干預方案，收集信息，數據匯總。對照組：小型健康講座，半年隨訪一次，收集信息，數據匯總。

1.7觀察指標

分析干預前后患者對高血壓及其并發癥的認識程度；干預前后患者的體重，腰圍，血糖，尿常規的變化；干預前后患者對高血壓冰的知曉率及服藥率；干預前后患者的血壓情況。

1.8統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果（見表1、2）

表1　兩組患者血壓控制總有效率比較（n，%）

表2　兩組患者觀察指標改善情況比較（n）

3　討 論

高血壓病控制效果的影響因素，因地域不同而略有差異，但是年齡、病程、危險分級、體重指數、文化程度、吸煙情況、服藥依從性和就診次數等是影響血壓控制效果的主要因素［7］。洪廟社區在上海地處杭州灣，比鄰洋山深水港，這里的居民飲食偏咸，高血壓發病率較高，且從未進行高血壓流行病學調查和高血壓細節管理。

本次發出的400份調查問卷全部回收。研究發現，能夠遵醫囑服藥、接受低鹽建議、對疾病認知度提高的高血壓病患者血壓控制效果均比較理想，而且體重、腰圍、血糖、常規指標均有改善。干預組血壓控制總有效率為83.5%，對照組的總有效率為74.5%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明實施規范用藥管理和健康生活方式指導方向正確，但是一季度隨訪一次時間間隔過長，不能及時發現問題并調整干預方案。服務中心下一步社區高血壓病控制工作，將探討實施家庭責任醫生制，對患者實施個體化指導，縮短隨訪間隔；建立高血壓病俱樂部，開展慢性病自我管理活動，形成群防群控的社會氛圍，并提高居民科學素養；形成社區獨特管理模式，讓更多的社區高血壓病患者從中受益。

［1］ 孫寧玲，霍 勇，王繼光，等.李南方難治性高血壓診斷治療中國專家共識［J］.中華高血壓雜志，2013，21（4）：321-326.

［2］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-703.

［3］ 中國血壓測量工作組.中國血壓測量指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19（12）：1101-1115.

［4］ 錢岳晟，張 怡，張 瑾，等.上海市普陀區社區人群原發性高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率的抽樣調查［J］.中華高血壓雜志，2010，18（11）：1059-1062.

［5］ 種冠峰，相有章.中國高血壓病流行病學及影響因素研究進展［J］.中國公共衛生，2010，26（3）：301-302.

［6］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002，2：73.

［7］ 丁小峰.社區高血壓控制效果及其影響因素分析［J］.今日健康，2014，13（1）：10.

本文編輯：張 鈺

R544.1

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ISSN.2095-6681.2015.020.122.02

上海市奉賢區衛生局課題：健康教育對高血壓的影響，課題編號：奉科2012-027