瓣膜置換手術同期直視射頻消融治療房顫影響因素分析

賀繼剛　李洪榮　桂龍升　沈振亞★　滕小梅

瓣膜置換手術同期直視射頻消融治療房顫影響因素分析

賀繼剛李洪榮桂龍升沈振亞★滕小梅

目的 探討瓣膜置換手術同期直視射頻消融治療房顫影響因素。方法 2010年1月至2013年12月共完成100例瓣膜疾病手術治療，同時術中直視射頻消融治療房顫，術后隨訪6～33個月，平均（19.8±8.7）個月，其中70例患者維持竇性心率，30例患者再次轉為房顫心率。回顧兩組患者的左房直徑、房顫病史的長短、年齡、性別、隨訪時間、瓣膜置換類型。結果 兩組患者年齡、性別、隨訪時間、瓣膜置換類型均無顯著性差異（P＜0.05）；兩組患者左房直徑、房顫病史的長短具有顯著性差異（P＜0.05），竇性心律組的左房直徑、房顫病史均較房顫心律組明顯較小、較短。結論 左房直徑（＜60mm）、房顫病史的長短（＜7年）是影響房顫治療效果的主要因素。

瓣膜手術 直視射頻消融 房顫

心房顫動（atrial fibrillation，Af）簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，常合并器質性心臟瓣膜病或冠心病變，我國房顫發病率為0.73%［1］。其可造成患者心悸、每次心博量下降。目前，在迷宮術（Maze）上發展起來的術中直視下射頻消融術主要依據心房顫動發生機制，其分為異位興奮灶學說和折返子波學說［2］。通過術中射頻消融代替傳統Maze手術［3］對肺靜脈部位的異位起搏點及心房進行電灼燒，利用術后遺留的瘢痕組織無法行電傳導，達到消除房顫異位起搏點及折返環，最終達到根治房顫目的，具有手術創傷小、術后恢復快。本文回顧性分析2010年1月至2013年12月100例接受手術直視射頻消融術治療患者臨床資料，以探討影響其療效的主要因素。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組100例，追蹤隨訪6～33個月，平均（19.8±8.7）個月，其中70例患者維持竇性心律，30例患者轉為房顫心律。將100例患者分為竇性心律組和房顫心律組。竇性心律組：男38例，年齡52～65歲，平均（55.4±10.8）歲；女32例，年齡56～63歲，平均（56.5±9.8）歲。二尖瓣置換47例、二尖瓣合并主動脈瓣置換23例。術前左房直徑32～63mm，平均（45.74±12.62）mm。房顫病史5～7年，平均（5.46±2.32）年。隨訪8～30個月，平均（18.32±5.63）個月。房顫心律組：男12例，年齡55～64歲，平均（58.3±11.4）歲；女18例，年齡53～62歲，平均（55.2±12.8）歲。二尖瓣置換21例、二尖瓣合并主動脈瓣置換9例。術前左房直徑63～72mm，平均（65.24±10.12）mm。房顫病史8～10年，平均（9.32±1.22）年。隨訪時間6～33個月，平均（17.21±4.56）個月。

1.2統計學方法 采用SPSS11.5軟件。性別、瓣膜置換類型采用χ2檢驗，年齡、術前左房直徑、術前房顫病史長短、隨訪時間采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

全組100例瓣膜置換術中直視下射頻消融術患者，隨訪6～33個月后，分為竇性心律組和房顫心律組，對兩組的性別、瓣膜置換類型、年齡、術前左房直徑、術前房顫病史長短、隨訪時間進行統計分析，結果顯示兩組的性別、瓣膜置換類型、年齡和隨訪時間差異均無統計學意義（P＜0.05）。術前左房直徑和術前房顫病史長短兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　竇性心律組及房顫心律組兩組比較結果（±s）

表1　竇性心律組及房顫心律組兩組比較結果（±s）

性別（n）瓣膜置換類型（n）分組房顫病史長短隨訪時間男女二尖瓣置換二尖瓣合并主動脈瓣置換年齡術前左房直徑竇性心律組38 32472356.2±9.845.74±12.625.46±2.3218.32±5.63房顫心律組12 1821957.8±7.865.24±10.129.32±1.2217.21±4.56 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3　討論

房顫本質為心房肌失去正常規律收縮及舒張活動，代之快速不協調的顫動，心房顫動持續＞3周為持續性心房顫動。按時間劃分，可分為急性心房顫動和慢性心房顫動，慢性心房顫動又可分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。心房顫動可以是陣發性的，可以自行終止，如果發作后不能終止，經治療終止為持續性房顫，治療后不能終止則為永久性房顫。心房顫動的心電圖表現P波消失，代之為f 波，其頻率約350～600次/min。其可以造成患者心悸、每次心博量下降。

Sanfilippo 等［4］觀察了15例無器質心臟病的心房顫動患者，平均隨訪時間20.6個月，發現左心房容積由45.2cm3增大至64.1cm3，提示心房顫動可導致左心房擴大。而Vaziri SM［5］研究表明左心房大小是隨后發生心房顫動的獨立危險因素，左心房內徑每增加5mm，發生心房顫動的危險度為1.39。尤其在二尖瓣狹窄患者，左房直徑擴大更加明顯，左房擴大造成心房肌肉的牽拉伸長，電傳導出現異常，造成電傳導折返，從而形成房顫，本組未能成功轉復竇性心律的30例患者，其左房內徑均＞60.0mm。據國外研究，術前左房內徑＜65mm，射頻消融手術成功率較高，而對于左房內徑＞65mm療效差，復發率較高［6］。

本資料發現術前房顫病史越長，術后復發率越高。心房纖顫起初為陣發性，但隨著發病時間的延長，左心房內膜心肌細胞不應期縮短［7］，心房纖顫穩固性升高，向慢性房顫發展； 同時有效不應期越短，引起折返越多，手術越不容易將所有折返環消除，殘留折返環越多，也是導致房顫復發的一個原因。本資料與上述研究結果相符，當術前房顫病史＜7年，術后轉為竇性心律的幾率越高。

綜上所述，術前左房直徑（＜60mm）、術前房顫病史的長短（＜7年）是影響房顫治療效果的主要因素。

1 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現狀的流行病學研究.中華內科雜志，2004， 43（7） ：491～494.

2 HaissaguerreM， JaisP， ShahDC， et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic，beats originating in the pulmonary veins.NEngl J Med，1998. 339（10）： 659～666.

3 Cox JL，Schuessler RB，BoineauJB，et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.I.Summary of the current concepts of the mechanisms of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg， 1991，101（3）：402～405.

4 Sanfilippo AJ， Abascal VM， Sheehan M， et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation： a prospective cardiographic study. Circulation，， 2012， 82（3）：792～797.

5 Vaziri SM， Larson M， Benjamin EJ， et al. Echocardiographic predictor of nontheumatic atrial fibrillation： the Framingham Heart Study. Circulation， 2011 ，89（6）：724～730.

6 孟旭，王堅剛.心內直視下射頻消融術治療心房顫動.中華胸心血管外科雜志，2005，21（7）：247～248.

7 HansK，GerhardH，Rudiger A，et al. Specificliner left atrial lesionsinatrial fibrillation. J Am Coll Cardiol， 2012， 40（6）：475～480.

Objective To explore the effects of intraoperative radiofrequency ablation of atrial fi brillation duringvalve replacement surgery. Methods January 2010 to December 2013 were completed 100 cases of valvular disease with atrial fi brillation，patients were followed up for 33 months to 6 months，average of（19.8±8.7）months. 70 patients maintaining sinus rhythm，30 patients with atrial fi brillation heart again converted. Recalling the two groups of patients left atrial diameter，length history of atrial fibrillation，age，gender，follow-up time，the type of valve replacement. Results There was no signifi cant difference in the patient age，gender，follow-up time，the type of valve replacement between the two groups，（P＜0.05）；there was signifi cant difference in left atrial diameter，length history of atrial fi brillation between two groups （P＜0.05），the left atrial diameter and history of atrial fi brillation in sinus group were signifi cantly smaller than those in atrial fi brillation. Conclusions Left atrial diameter （＜60mm）and a history of atrial fi brillation duration （＜7 years） are the main factors affecting the treatment of atrial fi brillation.

Valve surgery Radiofrequency ablation Atrial fi brillation

650034 云南省第一人民醫院心臟大血管外科（賀繼剛 李洪榮 桂龍升 沈振亞 滕小梅）

215006蘇州大學附屬第一醫院心臟大血管外科（沈振亞 滕小梅）