腦橋梗塞體積與神經功能缺損及預后的相關性分析

潘　燕　李　昊　張　暉　汪劍威★

腦橋梗塞體積與神經功能缺損及預后的相關性分析

潘燕李昊張暉汪劍威★

目的 探討腦橋梗塞患者腦橋梗塞體積與患病3個月后預后情況的關聯性及腦橋梗塞的臨床特點。方法 選取2009年1月至2013年1月30例腦橋梗塞患者，按照頭顱核磁及發病時間顯示結果，分為超急性期（3～6h）6例，急性期 （7～72h）14例，亞急性期（94～336h）10例。30例急性腦橋梗塞均行頭顱MRⅠ檢查，并對其病灶位置分布、神經系統體征、神經功能缺損程度等指標進行分析。同時在其頭顱核磁彌散加權成像（DWⅠ）上測量腦橋梗塞體積量值，結合中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表（CSS）系統評估患者入院第1天情況和3個月的情況。3個月后對患者神經功能缺損程度行改良Rankin評分（MRS）評定。結果 患病各期患者的腦橋梗塞體積與入院時所做的神經功能缺損評分呈正相關（r=0.89，0.95，0.92，P＜0.01），腦橋梗塞體積與患者預后3個月評分呈正相關（r=0.87，0.89，0.91，P＜0.01）。結論 腦橋梗塞體積的大小與入院1d內所做的神經功能缺損評分密切相關，也與病后3個月預后情況密切相關，可作為其預后的單變量預測因素。

腦橋梗塞體積 核磁共振彌散加權成像 中國卒中量表 神經功能缺損程度評分量表

腦橋梗塞是后循環最常見的腦梗塞，是由于椎-基底動脈系及其分支的粥樣硬化和血栓形成，導致急性腦供血不足引起的局部腦橋組織壞死［1，2］。腦橋梗塞發病急，病死率相對較高，前期癥狀與前循環的梗塞不易區分，因此腦橋梗塞成為是治療中的難點和重點。目前診斷腦橋梗塞主要通過核磁共振（MRI）檢查，其中彌散加權成像（DWI）對于急性期腦橋梗塞的診斷最有價值。DWI顯示的梗塞體積反映神經功能損傷程度提供了形態學依據［3］。作者自2009年1月至2013年1月通過定量指標（MRS評分）對其預后進行評估，對于早期較為客觀準確預測腦橋梗塞預后及后續的治療和恢復期的功能訓練均有重要意義。報道如下。

1　對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：首次發病，符合急性腦梗塞的診斷標準［4］：患者經頭顱CT或核磁證實除外出血及腫瘤，性質考慮為腦橋梗塞；患者起病3h～2周，有完整住院記錄，詳細的神經定位體格檢查，住院經過及出院時的情況；所有對象均由神經內科專科醫師詢問病史及體格檢查，癥狀體征及評分由≥2名神經內科專科醫師確認。排除標準：入院前重要臟器功能衰竭及有嚴重血液病者；新近期心肌梗死、心力衰竭、心臟手術后者；未行溶栓治療的溶栓患者；其他不符合實驗要求者。兩組一般資料見表1。

表1　患者一般臨床資料（±s）

表1　患者一般臨床資料（±s）

DWI檢出率（%）超急性期6（4∶2）61.07±7.023.67±1.64 100急性期14（10∶4）62.03±12.0233.13±22.38100亞急性期10（7∶3）60.11±11.12192.08±114.06100合計30（21∶9）分期例數（男∶女） 平均年齡（歲）發病至行MRI檢查平均間隔時間（h）

1.2檢測方法 （1）掃描技術及主要參數：使用Philips1.5T超導型MR掃描系統，采用標準頭顱線圈。所有患者均先行常規MRI平掃，再行DWI檢查。常規MRI檢查行軸位、矢狀位掃描，DWI檢查采用單次激發自旋回波平面回波成像技術（SE- EPI），進行DWI序列快速掃描。然后將DWI圖導入GE工作站，對DWI信號異常部分按神經解剖進行標準定位，判斷是否為責任病灶，并在Philips DICOM Viewer上測量其面積。（2）影像分析及數據處理：依據國內學者劉樹偉對腦橋邊界的確定標準進行信號掃描［5］。本資料以上述神經消失的層面為腦橋體積測量的結束層面。在解剖學上腦橋與小腦中腳以三叉神經根為界，然而腦橋與小腦上腳及下腳目前解剖學分界并不確切，一般根據經驗確定其界限。軸位圖像上顯示小腦上腳位于第四腦室兩側，可從腦橋上方層面繼續向下追溯，沿第四腦室的前壁確定其與腦橋的分界。觀察冠狀位及矢狀位圖像，沿三叉神經根層面向下追溯至小腦下腳層面，腦橋與小腦下腳的分界為前庭蝸神經根，故以其作為腦橋與小腦下腳的分界。觀察和分析病灶在常規MRI序列和DWI圖上的影像表現，并根據MR掃描系統所提供的軟件包，在DWI圖上選取并測量病變區的面積，采用人工節段性計算方法，計算出頭顱MRI上DWI每層的缺血損傷區（即異常高信號區）面積，然后每層的缺血損傷區面積乘以層厚（加上層間距）的總和即缺血損傷區的體積［4］。（3）神經功能缺損評分：按照臨床神經功能缺損評分標準中國卒中量表進行識別和判斷［6］。主要觀察指標：記錄入院當天的神經系統體征，包括腦神經體征、肢體肌力、感覺及共濟運動情況等。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料以（±s）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1經DWI圖像測量病變區面積 各期急性腦橋梗塞住院患者經DWI圖像選取并測量病變區的面積資料見圖1、圖2、表2。圖像結果顯示，急性與亞急性腦橋梗塞病例的左側基底部梗塞部及被蓋部均受累，但前者較后者發病急，病程短，且梗塞面積將近后者的3倍。

圖1　亞急性腦橋梗塞的DWI圖像：A～C顯示左側基底部梗塞部及被蓋部受累，梗塞體積測算1.36 cm3

圖2　急性腦橋梗塞的DWI圖像：A～C顯示左側基底部梗塞部及被蓋部受累，梗塞體積測算3.56 cm3

表2　腦橋梗塞不同分期的均值表（±s）

表2　腦橋梗塞不同分期的均值表（±s）

分期平均體積（cm3）平均CSS評分平均MRS評級超急性期1.24±0.7518.02±7.821.94±1.94急性期1.49±0.8320.81±8.542.57±2.80亞急性期1.50±1.0219.83±9.132.61±2.50

2.2DWI顯示的梗塞體積與臨床評分的相關性（直線相關分析）見表3。

表3　分期梗塞體積與CSS評分和MRS評級相關性分析

3　討論

3.1在發生腦橋梗塞后的4～6h期間，腦組織出現缺血及血管源性水腫；1～2d出現神經細胞壞死；1～2周出現腦水腫減輕，壞死腦組織液化，同時伴有膠質增生和肉芽組織形成，8～10周出現形成軟化灶繼而發生神經細胞大面積壞死和凋亡。

DWI是平面回波成像加自旋回波序列而產生的一種特殊T2加權像，用于觀察水分子的彌散過程，水分子彌散正常時其圖像顯示為高信號，水分子彌散受限，DWI就會出現異常高信號，DWI是目前唯一能反映分子彌散特性的影像成像方法，對于水分子的彌散運動的敏感性達48%～94%，特異性達86%～100%，其高信號反映梗塞區水分子彌散運動受限［6～9］。對于急性期的腦橋梗塞的確診，DWI明顯優于常規核磁序列和頭顱CT，目前在早期缺血性卒中的DWI已建立正常值，DWI在缺血急性期2～3h已開始有改變， 1周后DWI逐漸變成等信號、混雜信號或囊性信號，而在T2WI上，無論何時均是高信號，因此DWI序列可以作為區分新舊病灶的依據。DWI高信號一般在2周內消失［10，11］。

3.2腦橋梗塞灶體積和患者臨床癥狀及預后的聯系 在腦梗塞早期，DWI顯示的梗塞體積反映神經功能缺損程度提供了形態學依據。國內學者周根泉指出直接觀察DWI上的信號強度變化，簡單易行，適用于臨床應用，在發生腦梗塞3d以內，在DWI上均表現為異常高信號，在發病后4～7d DWI的陽性率為94.7%，以后逐步下降，大約3周后，DWI上的異常信號完全消失［12］。目前本資料結果顯示，DWI診斷腦橋梗塞的敏感性在超急性期、急性期、亞急性期均為100%，不單是研究梗塞體積變化，而是緊密聯系神經功能缺損及改良的Rankin量表進行分析，發現腦橋梗塞體積與患者入院時所做的神經功能缺損評分呈正相關，腦橋梗塞體積與患者預后3個月評分呈正相關。用腦橋梗塞體積可以作為其預后的單變量預測因素。這與國內學者馬軍在解讀美國神經病學學會（ANN）的《在缺血性卒中的診斷價值-循證指南》指出以循證醫學為基礎，明確磁共振DWI在缺血性腦卒中的診斷價值，首次正式承認了在缺血性卒中診斷上最敏感的手段，提出了DWI基線圖病變體積有助于預測臨床轉歸，有助于預測臨床卒中的嚴重程度相吻合［13］。

本資料結果顯示對于腦橋這樣一個神經核團及傳導束密集的部位，梗塞灶體積越大，臨床癥狀越繁多且嚴重。研究表明腦橋梗塞患者臨床癥狀的輕重即CSS評分和腦橋組織的受累程度，和梗塞灶的空間聯系有關，病灶體積越大，受累的腦橋組織越多，相應的癥狀越嚴重。

1 余巧燕.急性腦橋梗死36例臨床和磁共振特點.中國醫科大學，2012.

2 Doan SR，Wang JX，Wang J，et al. Ischemia induces endoplasmic reticulum stress and cell apoptosis inhuman brain .Neuroscilett，2010，425（3）： 132～135.

3 馮為菊，李玉梅，張新江等.急性大腦中動脈栓塞患者梗死灶的核磁共振影像學特點.卒中與神經疾病，2013，20（6）：362～364.

4 中華醫學會神經科學分會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，2010，29（06）：379～380.

5 劉樹偉.斷層解剖學.北京：高等教育出版社，2004：28～33.

6 全國第四屆腦血管病會議組.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志，2009，29：379～381.

7 丁立東，徐運，茆華武等.磁共振血管成像磁共振彌散加權成像和ABCD2評分對預測短暫性腦缺血發作繼發腦梗死的研究.中華老年醫學雜志，2013，32（11）：1169～1172.

8 李一輝，段圣武，彭武祥等.MRI（DWI）、CT對超急性期腦梗死的診斷價值對比分析.醫學臨床研究，2011，28（2）：351～353.

9 林志超，王秀河，羅良平等.ASSET聯合EPI-DWI技術在腦梗死中的應用探討.臨床放射學雜志，2008，27（9）：1163-1165.

10 呂淑緬，呂超偉，陳請水等.DWI在超急性期腦梗塞的診斷應用-附50例病例分析.醫學信息（下旬刊），2011，24（2）：274.

11 劉克，陳德基，李志銘.磁共振彌散及灌注成像技術在急性腦梗塞早期診斷及療效觀察的應用價值分析.中國CT和MRI雜志，2011，3（1）：32～34.

12 周根泉，張悅萍，王為珍，等.腦梗塞后MRI彌散加權成像上信號強度變化的隨訪觀察.臨床放射學雜志，2012，21（12）：929～932.

13 馬軍.解讀美國神經病學學會（ANN）的《在缺血性卒中的診斷價值-循證指南》.磁共振成像，2010，1（5）：324～329.

Objective To discuss the clinical characteristics of pontile poplexy and the correlation analysis of the volume of pontile poplexy and prognosis. Methods From Jan. 2009 to Jan. 2013， we selected 30 cases of patients with pontile poplexy from neurology of bayannaoer city hospital to do the study. According to the results of head MRⅠ and onset， the study patients were divided into super acute period （onset 3-6h， n=6）， acute period （onset 7-72h， n=14） and sub-acute period （onset 94-336h， n=10）， respectively. All patients were examined by head MRⅠ， and then we analyzed the distribution of nidus， the symptoms of nervous system， neurological function defi cits scale （through Chinese Stroke Scale score）. Meanwhile， measuring the volume of pontile poplexy on the basis of Head MRⅠ diffusion weighted imaging； we evaluated the patient’s condition after entering the hospital the fi rst day and three months by CSS， and neurological function defi cits scale through modifi ed Rankin scale （MRS） after 3 months. Results There was a positive correlation between the volume of pontile poplexy in all patients with different DWⅠ and neurological function defi cits scale （r=0.89， 0.95， 0.92， P＜0.01），and MRS scale （r=0.87， 0.89， 0.91， P＜0.01）. Conclusions There were close correlationships between the volume of pontile poplexy and neurological severity score both on addimssion and the prognosis after 3 months， and could be used as a single variable to predict the prognosis factors.

The volume of pontile poplexy Magnetic resonance diffusion weighted imaging Chinese Stroke Scale Neurological function defi cits scale

015000 內蒙古巴彥淖爾市醫院（潘燕 張暉）

010050 內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科（李昊）

010059 內蒙古醫科大學基礎醫學院（汪劍威）