Ludloff截骨聯合McBride手術治療疼痛性外翻畸形的療效分析

張　翊　張玉良　吳宏飛　王　斌★　董宇啟　張　超

張翊張玉良吳宏飛王斌★董宇啟張超

目的 探討Ludloff截骨聯合McBride軟組織松解治療疼痛性外翻畸形的療效。方法 回顧該術式治療15例（25趾）疼痛性外翻患者，隨訪時限為2年。手術前后均攝雙足正側位X線片，測量外翻角及第1、2跖骨間夾角。并采用足部疾患治療效果AOFAS評分，進行患足功能評分以評價其臨床療效。 結果 術后截骨部骨愈合滿意，無延遲愈合及不愈合情況，皮膚感染1例1足。術后與術前相比，患者的外翻角及第1、2跖骨間夾角平均矯正16.3°和4.0°，AOFAS評分提升37分。 結論 Ludloff截骨聯合McBride手術可顯著地矯正外翻畸形，明顯減少前足疼痛，足的功能恢復良好，是治療疼痛性外翻畸形的較佳選擇。

外翻 第1跖骨 Ludloff截骨 McBride手術

正常人第1、2跖骨間夾角（Intermetatarsal angle，IMA）＜9°，外翻角（Halux vaglus angle，HVA）＜15°，如果超出了這個角度，則可診斷為外翻，伴有趾疼痛及足行走受限的外翻（hallux vagus，HV）畸形患者常需手術治療。作者自2010年5月至2013年8月，采用Ludloff截骨聯合McBride手術治療外翻畸形15例（25足趾），療效滿意。報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組15例（25足趾），全為女性患者。年齡24～58歲，平均40.3歲。納入標準：IMA 9°～19°；HVA 15°～40°的輕中度外翻畸形；2～5足趾無明顯病變；第1跖趾關節無明顯關節炎。排除標準：重度外翻畸形，足部軟組織血供較差、皮膚條件差，嚴重第1跖趾關節炎。所有患者術前主要癥狀為外翻畸形、囊炎，穿鞋及行走時疼痛，第1、2跖骨長軸間夾角為9～l9°，平均l3.8°，外翻角2l°～50°，平均27.2°。術前行雙足負重正側位X線片，測量第1、2跖骨間角、外翻角。

1.2手術方法 （1）Ludloff截骨術：麻醉成功后，以術前設計的外側趾璞切開約3cm皮膚切口，分離皮下組織，探及內收肌止點及關節囊，切斷松解，取內側切口約8cm，切開皮下組織、關節囊，顯露出跖骨干及跖骨頭，標記出截骨線，以跖骨干背側正中距離跖楔關節5mm處為截骨起始點，截骨遠點緊靠跖骨底跖籽關節近端中點。如第1跖骨頭內旋＜5°， 直接沿標記的截骨線截斷第1跖骨；如第1跖骨頭內旋＞5°， 需行帶有冠狀面截骨角的Ludloff截骨。在第一跖骨頭中點從內側向外側鉆入1枚平行跖底的克氏針，以此確定第1跖骨的冠狀面零角度，再在標記的截骨線上由內側向外側鉆入1枚向跖底傾斜的克氏針，克氏針所傾斜的角度即為冠狀面截骨角度，術中使用角度測量器再次證實后，沿標記好的截骨線順著克氏針方向行冠狀面截骨。截骨完成后，按所需外移的矯正角度推移跖骨遠端截骨塊以截骨近端為圓心向外旋轉，C臂X線機透視見IMA、HVA合適后，先后用二枚螺釘固定跖骨干斜行截骨處，切除多余骨質及跖骨頭內側骨贅。（2）McBride軟組織松解術：根據需要進行軟組織松解術，分離軟組織，暴露跖趾外側關節囊，松解收肌肌腱及外側關節囊，切除外側籽骨，切除內側關節囊內增生的滑膜組織及骨贅，將內側關節囊緊縮縫合。

1.3 術后處理 術后第1、2足趾間加墊保護，6周后穿矯形鞋下地話動，使足后半部分負重而前部不受力。術后2個月根據X線平片復查情況，換穿普通生活鞋，逐步進行負重鍛煉。第l跖趾關節主動及被動活動自術后第2天即開始進行。

1.4隨訪情況 患者術后均拍攝雙足正側位X線平片，測量IMA、HVA，并與術前測量比較，判定截骨矯形效果及丟失情況。觀察傷口及骨愈合情況，以了解手術并發癥。術前及術后按照足部疾患治療效果AOFAS［1］評定標準進行患足功能評分，以判定本術式治療效果，總分100分。優（90～100分）、良（75～89分）、一般（60～74分）、差（＜60分）。

1.5統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計數資料以（±s）表示，組間計量比較用t檢驗，組間計數資比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床結果評價 最后一次隨訪時，患者術后骨折愈合滿意，未見畸形愈合、延遲愈合及不愈合情況。23足基本不痛，2足偶有疼痛或輕微疼痛，所有患者未出現內翻或僵硬。1例皮膚感染，傷口延遲愈合。14例基本恢復正常生活，無明顯不適。1例在長距離行走時出現疼痛。AOFAS評分從術前51分（25～65分）提高至術后的88分（77～95分），術前足部功能良好率為0%，遠低于術后的92%，差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。患者自我感覺滿意的有13例（22趾），感覺比較滿意的2例（3趾），所有患者均對外形感到滿意。見圖1。

圖1　拇外翻畸形手術前后對比

2.2患者術前、術后HVA、IMA評分比較 見表1。

表1　患者手術前后放射學相關角度測量（±s）

表1　患者手術前后放射學相關角度測量（±s）

HVA angle（°）IMA angle（°）術前2527.2±7.313.8±3.9術后2510.9±5.29.8±2.3 t值23.18.5 P值＜0.05＜0.05 n

3　討論

毛威等研究［3］發現ludloff截骨后截骨遠端呈內旋，對改善第1跖趾關節的生物力學有積極作用。對施行Ludloff截骨的外翻患者手術前后前足壓力進行測試時發現［4］：外翻患者足底壓力的確存在外移，Ludloff截骨術重建“前足橫弓”，能有效改善足的功能，解決外翻畸形外觀，延緩甚至避免轉移性跖骨疼痛的再發。Trnka等［5］研究發現Ludloff截骨后骨折斷端穩定、骨折接觸面大、螺釘固定牢固，骨骼的愈合相對較快。McBride手術能松解跖趾關節周圍軟組織，鞏固手術療效，以減少外翻畸形的復發，同時有利于維持軟組織的平衡。

本組15例（25足趾）患者的傷口愈合良好，外翻畸形有了明顯的糾正，疼痛基本消失，骨骼愈合順利，大部分患者穿鞋和行走無限制。1例傷口感染考慮糖尿病患者，經傷口換藥及抗菌治療后治愈。1例患足長距離行走時出現轉移性跖骨疼痛，考慮為截骨時第1跖骨發生短縮，引起第2跖骨頭下方的跖骨痛。外翻角及第1、2跖骨間夾角平均矯正16.3°和4.0°，AOFAS評分提升37分，患者對于療效滿意。

術前應準確測量HVA、IMA以及第1、2跖骨長度等，詳細檢查外翻合并癥情況，術前制定好手術方案，估算出截骨的長度、旋轉度數及外移程度。手術時注意保護軟組織以免影響截骨骨折端及傷口的愈合。開始截骨時，以跖骨背側正中距離跖楔關節5mm處為截骨起始點，截骨遠端緊靠跖骨底跖籽關節近端中點，這樣能最大限度增加截骨長度，縮小矢狀面截骨角。截骨時要考慮到第1跖骨頭內旋［6］，如第1跖骨頭內旋過大，除需加大矢狀面截骨角度，還要做遠端截骨塊的楔形截骨。截骨后要牢固固定，可以選用拉力螺釘，也可選用微型接骨板固定。外翻患者都合并跖趾關節的軟組織痙攣，應該松解軟組織，否則就無法較好地恢復關節周圍肌張力穩定和平衡，增加外翻糾正的難度和術后復發的概率。

Ludloff截骨會引起第1跖骨長度、高度改變并產生額外的旋前，如果第1跖骨短縮明顯則可能出現轉移性第2跖骨疼痛，可影響患足行走。可以通過增加冠狀面傾斜角、延長截骨面及加外側楔形截骨的辦法來減少第1跖骨頭抬高及旋轉等并發癥［7］，這需要術前準確測量和術中較高的手術技巧。外翻患者常合并僵硬性錘狀趾、其余跖骨內翻、足底胼胝等，Ludloff截骨僅解決了第1跖骨的問題，要完全矯正外翻引起的疼痛，應加做足趾間成形術、跖骨基底楔形截骨矯形、足底胼胝切除等。對于明顯的第1跖趾關節炎伴有關節疼痛、第1跖趾關節僵硬伴有疼痛的患足，建議施行Keller手術、第1跖趾關節置換、第1跖趾關節融合。

1 Niki H，Aoki H，Inokuchi S，et al.Development and reliablity of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders：Development of standard rating system.J Orthop Sci. 2005，10（5）：457～465.

2 Weil L Jr，Weil LS SR.Osteotomies for bunionette deformity.Foot Ankle Clin.2011，16（4）：689～712.

3 毛威，閆輝.Ludloff截骨修復矯治外翻的三維力學特點.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（26）：4919～4922.

4 毛威.Ludloff截骨術治療外翻對前足底壓力的影響.首都醫科大學，2010，（28）5237～5243.

5 Trnka HJ，Hofataetter SG.Intermediate-term Results of the Ludloff osteotomyh in one Hundred and eleven feet.Surgical technipue.J Bone Joint Surg Am，2009，91（2pt1）：156～168.

6 徐向陽，張懿鳴，劉津浩，等.改良Ludloff截骨術的幾何形態學基礎及其臨床應用.中華骨科雜志，2008，28（7）：587～591.

7 張懿鳴.Ludloff截骨術中的跖骨短縮及旋轉問題的研究.上海交通大學，2007.

Objective To assess the success of painful hallux valgus surgery of Ludloff osteotomy combined with McRride operation. Method The outcome of 15 patients（25 feet）treated by this technique for symptomatic hallux valgus deformity was reviewed.The follow-up was two years.Lateral and AP radiographs were taken in a standing position pre-and postoperativly，and hallux valgus angle（HV angle）and intermetatarsal angle（ⅠM 1-2angle）were measured accordingly.The efi cacy of the surgery was evaluated by AOFAS scoring for foot disorders. Result The fracture healing was excellent.There was no case of delay union and nonunion.One case（one foot）was found to have superficial infection.The mean HV angle and ⅠM 1-2 angle was revised by 16.3°and 4.0°respectively.AOFAS score was elevated for 37 points. Conclusion Our intermediateterm Results demonstrate that the Ludloff osteotomy combined with McRride operation achieves significant correction of hallux valgus deformity，signifi cant reduction in forefoot pain，and signifi cant improvement in functional outcome. The procedure is valuable in correction the painful hallux valgus deformity.

Hallux valgus First metatarsal Ludloff osteotomy McBride operation

314000 武警浙江省總隊嘉興醫院骨一科（張翊 張玉良 吳宏飛 王斌）

200127上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（董宇啟張超）