亞低溫治療中樞性彌漫性軸索損傷的療效及影響因素分析

李太平

亞低溫治療中樞性彌漫性軸索損傷的療效及影響因素分析

李太平

目的 探討亞低溫治療對彌漫性軸索損傷（DAⅠ）的療效及影響其預后的因素。方法 選取2010年6月至2013年11月120例DAⅠ患者，根據隨機雙盲原則分為亞低溫組和常溫組。各60例。并選取30例健康志愿者作為正常對照組。記錄患者治療前后格拉斯哥昏迷評分（GCS）和部分各向異性指數（FA）差值，以及治療后mRS評分，采用多元線性回歸方法分析影響DAⅠ預后的因素。結果 治療后常溫組和亞低溫組GCS評分均高于治療前（P＜0.05），但亞低溫組患者GCS評分升高程度明顯高于常溫組（P=0.012）。相對于健康對照組，常溫組和亞低溫組治療前后在胼胝體各部FA差異均有統計學意義（P＜0.05），但亞低溫組患者治療后各區域FA值均明顯高于常溫組（P＜0.05）。多因素線性回歸結果顯示年齡、吸煙、初始GCS評分以及手術方式均為影響mRS評分的因素。結論 亞低溫治療對彌漫性軸索損傷有一定療效，并能改善其預后。

亞低溫治療 彌漫性軸索損傷 部分各向異性指數

彌漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury，DAI）是一種由于頭部成角、加（減）速運動或旋轉性暴力引起的閉合性原發彌漫性腦損傷［1］。DAI 作為嚴重顱腦外傷后首要致死和致殘原因［2，3］，具有較高的病死率和致殘率，但目前仍無有效的藥物和治療手段［4］。目前亞低溫治療對中樞性顱腦損傷的作用仍存在爭議［5，6］，作者通過對本院收治的DAI患者進行隨機對照觀察，以探究亞低溫治療DAI的療效及其影響因素。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年11月本院住院的DAI患者120例，男72例，女48例；平均年齡（39±9.2）歲。根據隨機雙盲原則分為亞低溫組和常溫組，各60例。DAI診斷標準：（1）入院前有明確顱腦外傷史。（2）傷后即出現意識障礙，且＞6h。（3）經頭顱CT或MRI證實有明確白質損傷。因病情、頭面部有植入性金屬材料不能進行彌散張量成像檢查，以及因其他原因拒絕進行彌散張量成像檢查的患者被排除。納入同期于本院健康檢查的30名健康志愿者作為對照組，均經磁共振影像檢查證實無中樞神經系統和腦血管疾病。三組年齡、性別差異無統計學意義，具有可比性。本項目所有觀察對象均簽署知情同意書。

1.2治療方法 創傷后2～10h通過持續靜脈泵入冬眠一號（鹽酸氯丙嗪或鹽酸哌替啶及鹽酸異丙嗪）同時聯合冰毯、冰帽對亞低溫組患者進行亞低溫治療，時間48～96h，平均72h；復溫12～24h。其余治療同常溫組患者。亞低溫治療過程中通過直腸溫度監測腦溫，目標腦溫為32～34℃，達到目標腦溫的時間為30～60min。治療期間無患者死亡。

1.3評價指標 （1）采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）和mRS對中樞神經系統病情進行評估。兩組患者入院時即進行GCS評分，分值越低，則昏迷程度越深，病情越重。GCS具體評分標準見表1。（2）治療2個月后對患者進行modified Rankin Scale（mRS）法評估預后情況，0：完全無癥狀。1：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動。2：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助能照顧自己的事務。3：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助。4：中度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需求。5：嚴重殘疾，臥床、便失禁，要求持續護理和關注。分值越高，說明患者預后越差。2名熟練掌握GCS評分和mRS評分的神經外科醫師共同評分，且均對患者分組情況不知情。（3）采用Extended MR WorkSpace（荷蘭PHILPS公司）進行部分各向異性指數（FA）數據處理，得到FA color圖、FA圖和DTI纖維束圖。影像科醫師對掃描圖像進行分析，測量各個掃描興趣域（胼胝體膝部、體部和壓部）相應面積，取平均值作為FA值，分析前影像科醫師對分組情況不知情。將每組患者治療前后掃描興趣域的FA值之差作為療效觀察指標。

表1　GCS 評分標準

1.4統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。定性資料比較用χ2檢驗，兩組間正態分布的定量資料比較用t檢驗，多組間比較用方差分析，非正態分布資料的組間比較秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1DAI患者治療前后GCS值比較 治療前，亞低溫組和常溫組患者GCS評分差異無統計學意義（P=0.15）。治療后，兩組GCS評分均高于治療前（P＜0.05），但亞低溫組患者GCS評分升高程度明顯高于常溫組（P=0.012）。

2.2三組患者治療前后療效比較 常溫組和亞低溫組治療前后胼胝體膝部、體部和壓部FA值與健康對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但亞低溫組患者治療后各區域FA值均明顯高于常溫組（P＜0.05）。

2.3多因素分析mRS評分的影響因素 多因素線性回歸分析結果顯示年齡、吸煙和初始GCS評分均為影響mRS評分的因素，而相對于常溫治療，亞低溫治療能夠顯著提高DAI患者的預后情況（見表2）。

表2　多因素分析mRS評分影響因素

3　討論

DAI是一種在外力作用下以神經軸索腫脹、斷裂、軸索球形成為病理特征，臨床以意識障礙為主要特征的閉合性腦損傷［7］。DAI主要是繼發于腦干損傷、氣道阻塞、急性呼吸窘迫以及腦灌注不足或肺通氣不足等引起的低氧［8，9］，而研究結果顯示創傷早期進行藥物或其他物理途徑干預能改善DAI的預后［10～12］。

本資料結果顯示，治療后，亞低溫組和常溫組GCS評分均高于治療前，但亞低溫組GCS評分升高比常溫組更明顯（P＜0.05），提示亞低溫治療能夠改善中樞神經系統功能。采用DTI技術定量分析治療后的療效，結果顯示亞低溫組FA差值高于常溫組（P＜0.05），提示亞低溫治療療效優于常溫治療。對影響mRS預后評分的影響因素進行多因素線性回歸分析，結果顯示年齡、吸煙、初始GCS評分和治療方式均能影響DAI預后（P＜0.05）。因而臨床醫師應考慮到影響預后的因素，對患者預后有大致判斷，以制定相應的診療計劃。

總之，通過隨機對照研究發現亞低溫治療能夠有效改善DAI患者神經系統功能及預后，但其對神經系統的保護作用及具體機制仍不明確，且本資料樣本量相對較少，需設計嚴謹的臨床研究和基礎實驗以指導臨床治療。

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3 邱平華，黃翰，姚細芬，等.彌漫性軸索損傷 280 例臨床分析.中華神經醫學雜志，2011，10（1）：70～72.

4 Smith D H， Hicks R， Povlishock J T.Therapy development for diffuse axonal injury.Journal of neurotrauma，2013，30（5）：307～323.

5 Moore E M， Nichol A D，Bernard S A，et al.Therapeutic hypothermia：benefits，mechanisms and potential clinical applications in neurological，cardiac and kidney injury.Injury，2011，42（9）： 843～854.

6 Osredkar D， Thoresen M， Maes E， et al. Hypothermia is not neuroprotective after infection-sensitized neonatal hypoxic-ischemic brain injury. Resuscitation， 2013.

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9 Song J， Liu X， Chen J， et al.Dynamic changes in cerebral microcirculation and hypoxia in the early stages of diffuse axonal injury. Neural Regeneration Res， 2011， 6： 1530～1536.

10 Reynolds C A， Kallakuri S， Bagchi M， et al. Endothelin receptor A antagonism reduces the extent of diffuse axonal injury in a rodent model of traumatic brain injury. Neurological research， 2011， 33（2）： 192-196.

11 Dietrich W D， Bramlett H M. The evidence for hypothermia as a neuroprotectant in traumatic brain injury. Neurotherapeutics， 2010，7（1）： 43～50.

12 Fujita M， Wei E P， Povlishock J T. Effects of hypothermia on cerebral autoregulatory vascular responses in two rodent models of traumatic brain injury. Journal of neurotrauma， 2012， 29（7）： 1491～1498.

Objective To investigate the effect of hypothermia on diffuse axonal injury （DAⅠ） and its infl uential factors. Methods One hundred and twenty patients with DAⅠ were included in this study between June 2010 and November 2013，and randomly divided into mild hypothermia group （n=60） and normothermia group （n=60）.Thirty healthy volunteers were included as healthy controls.The Glasgow Coma Scale （GCS）scores，and difference of fractional anisotropy（FA）were recorded before and after treatment. Besides，modifi ed Rankin Scale （mRS） scores were recorded after treatment. Multiple linear regressions were used for analysing infectors of mRS. Results The GCS scores in both mild hypothermia group and normothermia group were higher after treatment （P＜0.05）. Howere，the GCS scores in mild hypothermia group were much higher than normothermia group （P=0.012）. FA difference after treatment in both mild hypothermia group and normothermia group were signifi cantly higher than healthy controls（P＜0.05）.Multiple linear regressions showed that age，smoking，initial GCS score and treatment could affect the prognosis of DAⅠ. Conclusion Hypothermia may be an effective way for treatment of diffuse axonal injury.

Hypothermia Diffuse axonal injury Fractional anisotropy

450003河南省人民醫院神經外科