血液灌流聯合血液濾過搶救重癥敵敵畏農藥中毒的療效觀察

邵紹鯤

血液灌流聯合血液濾過搶救重癥敵敵畏農藥中毒的療效觀察

邵紹鯤

目的 比較血液灌流與血液灌流聯合血液濾過搶救重癥敵敵畏農藥中毒的臨床療效。方法 回顧性分析重癥敵敵畏農藥中毒患者36例，按入院順序分為對照組16例和觀察組20例。兩組均予以洗胃、導瀉、解毒、抗休克等處理，對照組給予血液灌流治療，觀察組采用血液灌流聯合血液濾過治療。記錄兩組中毒情況、治療24h前后血漿膽堿酯酶（CHE）活性、清醒時間、住院時間、中間綜合征發生率及治愈率情況。結果 觀察組治療24h后平均CHE活性明顯高于對照組，昏迷時間及住院時間明顯短于對照組，中間綜合征的發生率低于對照組，治愈率高于對照組，差異均有統計學意義。結論 急性重癥敵敵畏農藥中毒采用血液灌流聯合血液濾過治療，能明顯降低中間綜合征的發生，縮短昏迷時間、住院時間，提高治愈率，尤其對循環不穩定患者。

重癥敵敵畏農藥中毒 血液灌流 血液灌流聯合血液濾過

敵敵畏又名DDVP，是一種高效廣譜的有機磷殺蟲劑，其毒性強，能迅速危及患者的生命，及時有效的清除毒物是搶救敵敵畏農藥中毒的關鍵，本院在常規治療的基礎上采用血液灌流（HP）聯合連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），搶救重癥敵敵畏農藥中毒患者，取得滿意的療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2008年12月至2013年11月收治敵敵畏農藥中毒患者36例（不包括入院時有心跳呼吸停止的患者），均符合重癥有機磷農藥中毒診斷標準。將2010年8月以前應用HP搶救重癥敵敵畏農藥中毒的16例患者設為對照組，2010年8月以后應用HP+CVVH搶救重癥敵敵畏農藥中毒的20例患者設為觀察組。兩組患者性別、年齡、中毒途徑、服毒量以及臨床表現等方面無差異性，具有可比性。見表1、2。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組臨床表現比較

1.2治療方法 所有患者均常規予以洗胃、導瀉，盡早使用氯解磷定、阿托品，予以積極補液、利尿、抗休克，吸氧、早期氣管插管、機械通氣等綜合治療。全部患者均行股靜脈或頸內靜脈雙腔導管建立臨時血管通路。設備器材使用百特-Aquarius血液凈化機、百特HF1200血濾器、樹脂灌流器HA230（珠海健帆生物科技股份有限公司）。對照組在常規治療的基礎上予以HP治療，分別在入院后第1個24h做2次，第2個24h做1次，第3個24h做1次，2.5h/次，血流量為150ml/min。觀察組在常規治療的基礎上行HP+CVVH治療，每次HP行CVVH治療，血流量150～200ml/ min，置換液用Port配方，置換液流量2000ml/h，置換前稀釋，持續3d。

1.3觀察指標 兩組患者治愈率、病死率、治療24h前后血漿膽堿酯酶（CHE）活性、清醒時間、住院時間以及中間綜合征發生率。

1.4治愈標準 全血CHE＞75%，意識清楚，無中毒癥狀，各器官功能恢復正常。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料數據以（±s）表示，采用t檢驗。計數治療采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療24h前后血漿CHE活性、清醒時間、住院時間及中間綜合征發生率比較 見表3。

表3　兩組血漿CHE活性、清醒時間、住院時間及中間綜合征發生率比較（±s）

表3　兩組血漿CHE活性、清醒時間、住院時間及中間綜合征發生率比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別nCHE（U/L）清醒時間（h）住院時間（d）中間綜合征發生率［n（%）］治療前治療24h后觀察組20383.2±60.61186.5±98.8**3.3±1.4**9.1±1.2**2（10.0）*對照組16388.5±68.7750.3±80.212.3±3.514.5±5.36（37.5）

2.2兩組療效比較 對照組治愈12例，死于感染1例，死于多器官功能障礙綜合征3例，治愈率為75%。觀察組治愈19例，死于多器官功能障礙綜合征1例，治愈率為95%。觀察組治愈率明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

有機磷農藥中毒主要是因為有機磷進入機體后與CHE結合形成較為穩定的磷酰化膽堿酯酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿蓄積引起一系列癥狀［1］。但各種有機磷農藥磷酰化酶的自動活化及老化特點不同，有研究表明［2］，敵敵畏磷酰化酶是在殘余毒劑存在下發生老化，在無殘余毒劑存在時，磷酰化酶可迅速活化，故在早期足量應用膽堿酯酶復活劑的同時，盡可能降低或清除血中敵敵畏農藥對治療敵敵畏中毒至關重要。

HP借助體外循環，通過具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂，能清除大中分子、脂溶性較高、且易與蛋白質結合的毒物。血液灌流2h，血清敵敵畏濃度下降（59±11）%，但在血液灌流后6h開始上升，12h時和血液灌流結束時差異有顯著性［3］。急性重癥有機磷中毒時脂肪組織中的有機磷濃度是血清的20～50倍［4］，故血液中敵敵畏濃度的回升可能與脂肪等組織積蓄的農藥進入血循環或胃腸道持續吸收有關。而持續CVVH能有效避免血液中敵敵畏農藥的反跳，為血清膽堿酯酶活化創造條件，并且CVVH可有效清除患者體內中小分子炎性介質及毒物壞死釋放的毒性物質，減輕毒物對臟器的損傷，維持水、電解質和酸堿平衡。

本資料結果提示，觀察組療效優于對照組，HP+CVVH能更有效地清除毒物。作者發現敵敵畏農藥中毒與其它有機磷農藥中毒相比有其自身特點：（1）毒性強，更易發生呼吸衰竭，很多患者在短時間內（30min）即發生呼吸心跳停止。（2）部分患者出現持續低血壓、嚴重酸中毒，并且糾正困難。故作者認為對于重癥敵敵畏農藥中毒需早期氣管插管機械通氣、盡早HP+CVVH血液凈化治療，尤其是針對循環不穩定的患者［5］。

1 陳灝珠，林果為.實用內科學.第13版，北京：人民衛生出版社，2009. 807～809.

2 張秀國，劉琴棣，普琳.敵敵畏磷酰化膽堿酯酶自動活化與老化.解放軍醫學雜志，1985，10（5）：362～363.

3 歐陽凌霞，顏依紅，周攀，等.血液灌流治療重癥有機磷中毒的臨床研究.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，7（3）：244～246.

4 Martinez-Chuecos J，Del Carmen Jurado M，Paz GimenezM，et al.Experience with Hemoperfusion for organophosphate poisoning.Crit Care Med，2002，20（11）：1538～1543.

5 劉曉偉，劉志.急性有機磷農藥中毒死亡危險因素分析.中華急診醫學雜志，2007，16（5）：460～462.

浙江省衛計委適宜技術推廣項目（2013ZHB017）

317016浙江省臨海市第二人民醫院ICU科