不同年齡急性發熱和高CRP患兒病因的觀察

金佳蕙　聶少風　單小鷗★

不同年齡急性發熱和高CRP患兒病因的觀察

金佳蕙聶少風單小鷗★

目的 對發熱伴高濃度C反應蛋白（CRP）的病因構成及病原學進行觀察，為早期合理使用抗生素提供依據。方法 回顧性分析2013年1月至12月以急性發熱為首發癥狀且CRP≥50mg/L（年齡1個月～14歲）患兒資料。結果 480例患兒中明確病因23種，前3位病因依次為化膿性扁桃體炎占22.5%（108/480）、尿路感染占14%（67/480）、川崎病占7.1%（34/480）。常見的病因在不同年齡段構成差異有統計學意義（P＜0.05），多數病例集中在1個月～3歲組［249（70.1%）］。各年齡段中1個月～3歲組更易尿路感染（62例，18.6%）；3～6歲和6～14歲組則以化膿性扁桃體為常見病因（33例，40.0%）和（20例，31.8%）。480例患兒均選用抗生素治療，單聯為主共413例（86.0%），給藥人次前3位依次為頭孢曲松針、頭孢噻肟針、美洛西林舒巴坦針。結論 尿路感染是嬰幼兒發熱的第一病因，主要病原為大腸埃希菌，化膿性扁桃體炎是學齡前期及學齡期發熱高CRP的首要病因，同時川崎病是嬰幼兒發熱、高CRP中主要的非感染性疾病病因；腺病毒感染是引起兒童高CRP、發熱的主要病毒病原。

發熱 C反應蛋白 兒童 感染 非感染

急性發熱最常見于兒童尤其年齡＜5歲的小兒，常指直腸溫度≥38℃，持續時間≤1周［1］。小兒中急性發熱常與感染性疾病相關，其中病毒和細菌是常見致病的病原體。臨床常用一些生物學指標來區別兩者。目前C反應蛋白（CRP）臨床應用較為廣泛［2～6］。對于發熱伴高濃度CRP的病因構成及如何早期選擇抗生素，國內外尚無相關研究。作者對2013年1月至12月本院480例以發熱為首發癥狀且CRP≥50mg/L的患兒的病因分布及病原學進行分析，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 480例患兒中，男299例，女182例；男女比例1.65：1。年齡1個月～3歲組334例，3～6歲組83例，6～14歲組63例。平均體溫（39.7±0.57）℃。納入標準：（1）以急性發熱為首發癥狀且血清CRP≥50mg/L。（2）年齡1個月～14歲。（3）入院前患兒除發熱外無其他伴隨癥狀。排除標準：既往明確腫瘤性疾病、免疫缺陷性疾病及先天性發育缺陷者。

1.2方法 （1）資料收集：符合納入標準480例，收集其年齡、性別、發熱病程、最高體溫、入院時相關輔助檢查（血常規、最高CRP濃度、尿常規、影像學檢查）及明確病原學檢測方法（血培養、中段尿培養、腦脊液培養、快速病毒抗體檢測等）、入院時使用抗生素種類和最后診斷。病因以各病區最后確診的診斷為準。（2）分組：①疾病分組：根據最后確診病因分為明確感染灶組、未明確感染灶組和非感染性疾病組共3組；②年齡分組：1組為1個月～3歲，2組為3～6歲，3組為6～14歲。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。病因分布以某種病因占病因總數的百分比表示，疾病構成比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1病因總體分布 64.6%患兒有明確感染灶，為發熱主要原因，26.0%未發現明確感染灶，9.4%為非感染性疾病引起。明確病因23種，前3位依次為化膿性扁桃體炎22.5%、尿路感染14.0%和川崎病7.1%。其余包括敗血癥、肺炎、闌尾炎、化膿性腦膜炎、其他感染性疾病和非感染性疾病等。

2.2病因年齡分布 見表1、2。

表1　疾病組的年齡分布比較［n（%）］

表2　病因年齡分布比較［n（%）］

2.3病原學 （1）細菌學分析：通過細菌培養（血培養、痰培養、尿培養、腦脊液培養）等檢查，共檢出細菌54例，其中革蘭陽性菌占61.1%，多來自血培養及痰培養；革蘭陰性菌為38.9%，多數來自中段尿培養。居前5位的細菌依次是大腸埃希菌15例，占27.8%，屎腸球菌11例，占20.4%，肺炎鏈球菌10例，占18.5%，肺炎克雷伯桿菌4例，占7.4%，金黃色葡萄球及人葡萄球菌均為3例，占5.6%。血清學抗體明確細菌3例-結核菌感染3例、傷寒2例。（2）其它病原學分析：310例明確感染灶和125例無明顯感染灶組感染性疾病住院患兒中共有370例進行了非細菌學檢查，包括痰液中呼吸道病毒、血清EBV抗體、肺炎支原體抗體等，共明確47例，依次呼吸道病毒22例（其中腺病毒16例），EB病毒10例，肺炎支原體15例。2.4 抗生素使用情況 （1）不同科室使用抗生素情況：單用抗生素使用413例（86.0%），二聯使用67例（14.0%），無三聯以上用藥。除小兒外科、神經內科、兒童重癥監護室（PICU），各個科室單用使用率均＞80%，而小兒外科及 PICU二聯使用率＞50%。（2）藥物使用情況：使用頭孢類藥物居多，所有患兒抗生素使用數量前10位分別為頭孢曲松針（羅氏芬），頭孢噻肟針、美洛西林舒巴坦針、頭孢唑肟針、頭孢甲肟針、頭孢呋辛針、美羅培南針、青霉素針、頭孢哌酮舒巴坦針及阿奇霉素針。

3　討論

CRP主要是由肝細胞在一些炎癥因子（如白介素1和白介素6）刺激反應下合成的一種急性反應蛋白。在健康人群中CRP以微量形式存在，其血清濃度＜10mg/L［6］。在炎癥反應內的4～6h其血清濃度迅速增加，平均每8h會升高1倍，36～50h達到高峰。發熱伴高CRP兒童多見于嚴重細菌感染，但也存在一些非嚴重細菌感染但具有高血清CRP濃度特點的疾病。研究表明一些病毒（如腺病毒、麻疹病毒等）等非混合性病毒感染性疾病，CRP濃度＞100mg/L［4］，一些如川崎病、風濕性關節炎、腫瘤等非感染性疾病也具有高濃度CRP的特點［7］。雖臨床上對于發熱伴高血清CRP濃度就診患兒，常首先考慮細菌感染，但如何選擇抗生素也需根據不同年齡段病因和其感染部位而定。

本資料發現480例患兒病因中化膿性扁桃體炎是首要病因且為學齡前期及學齡期第一位病因，但同時也為年幼兒的常見病因。尿路感染為第二位病因，年齡分布以嬰幼兒為主且為嬰幼兒的首位病因。對于一些體格檢查未見感染灶的嬰幼兒發熱患兒，需考慮尿路感染，針對其病原學本結果建議首選用對革蘭陰性菌有效的抗生素。川崎病為本組首要病因且為總病因的第三位，年齡分布以嬰幼兒組為主。對于發熱伴高CRP患兒，川崎病尤其是不完全川崎病需常規排除感染性疾病。因此，對于常規抗感染治療無效，持續發熱＞5d，尤其之后出現典型臨床表現的高CRP發熱嬰幼兒需考慮川崎病或不完全川崎病可能，避免過度、頻繁更替抗生素。

感染性疾病組中僅有少數（24.4%，106/435）可以明確病原。以細菌為主，革蘭陽性菌多見（61.1%），其次為革蘭陰性菌（38.9%）。其中大腸埃希菌最常見15例（27.8%），主要來源于中段尿培養，與國外學者報道一致［8］。本資料中檢出病毒病原16例，其中腺病毒11例。研究指出腺病毒等一些少數病毒CRP可明顯升高至＞100mg/L［6］。其次，還發現肺炎支原體15例。因此，高CRP發熱患兒在進行細菌性病原學檢測時，不要忽視病毒等非細菌性病原檢測。

本組480例患兒均使用了抗生素，多數使用單聯抗生素。因發熱且伴高CRP患兒，臨床上常首選抗生素，而且血清CRP濃度也會影響抗生素的選擇。結合本資料結果，尚需更多實驗室檢查來更好地判斷感染類型及疾病種類，以避免過度使用抗生素。

綜上所述，半數以上發熱、高CRP患兒有明確感染灶，其中尿路感染是嬰幼兒發熱的第一位病因，主要病原為大腸埃希菌，化膿性扁桃體炎是學齡前期及學齡期發熱高CRP的首要病因，同時川崎病是兒童發熱、高CRP中主要的非感染性疾病病因；腺病毒感染是引起兒童高CRP、發熱的主要病毒病原。因此，對發熱、高CRP患兒早期進行經驗性治療時，僅憑發熱及CRP濃度高低而選擇抗生素及抗生素級別的高低將導致抗生素使用的過度及濫用。

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325003 溫州醫科大學附屬第二醫院（附屬育英兒童醫院）兒內科