后側倒L形切口治療脛骨平臺后髁骨折

葉鵬翰　何賢峰★　吳志軍　張　峰　黃　雷　羅從風

后側倒L形切口治療脛骨平臺后髁骨折

葉鵬翰何賢峰★吳志軍張峰黃雷羅從風

目的 探討膝關節后側倒L形切口直視下支持鋼板內固定治療脛骨平臺后髁骨折的手術方法和臨床療效。方法 自2007年8月至2010年7月被確診為脛骨平臺后髁骨折的8例患者，采用后側倒L形切口直視下支持鋼板內固定治療。結果 8例患者隨訪24～36個月，平均28.1個月。除1例術后有3mm錯位外，其余均獲滿意復位。無一例發生切口感染、皮膚壞死、內固定松動及斷裂。平均放射學檢測愈合時間和平均完全負重時間分別為11.5周（10～14周）和13.8周（11～17周）。術后1年患側膝關節平均活動范圍為3.6～127.8°。結論 膝關節后側倒L形切口入路手術治療脛骨平臺后髁骨折，有利于平臺后髁骨折直視下復位和固定，是安全有效的治療方法。

脛骨平臺骨折 后髁骨折 后側入路

脛骨平臺后髁骨折比較罕見，主要的骨折線位于冠狀面而非矢狀面，其位置偏后。此種類型的骨折，采用傳統方法難于復位且不易穩定［1］。按照生物力學原理，需要后側植入防滑支撐鋼板［2］。采用后側倒L形切口入路，將獲得更好的手術視野，本資料中采用此術式獲得較滿意效果。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2007年8月至2010年7月，本院共納入脛骨平臺骨折手術患者8例。其中男5例，女3例；年齡36～56歲，平均46.4歲。左側骨折2例、右側骨折6例。所有病例均為閉合性骨折，無血管神經損傷，無任何并發癥。平均等待手術時間為5.8d（3～10d）。平均手術時間為60min（40～100min）。平均失血量為112.5ml（80～250ml）。所有病例隨訪≥24個月；平均隨訪28.1個月（24～36個月）。

1.2治療方法 對患者進行全麻并預防性使用抗菌藥物后，放置于俯臥位，在皮膚上描記出擬行的倒L形切口（圖1）。患者置于X線透視的手術臺上，利用踝關節跖曲使膝關節輕度屈曲。后側倒L形切口水平部起始于腘窩橫紋外側端，在橫紋內側端轉折向下形成切口垂直部，于半腱肌半膜肌肌腱外側緣與腓腸肌內側頭內側緣之間向遠側延伸，牽開整塊皮肌膜皮瓣，注意保護好腓腸神經和小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內側頭并牽開，保護好血管神經束并暴露后面的關節囊（圖2）。為避免損傷血管神經束，所有分離操作均應在腘肌近端下方從內側向外側進行。從脛骨近端的后內側從內向外牽開腘繩肌和比目魚肌的起始部，以暴露脛骨平臺后側的骨折部位。全身麻醉時，在多數情況下，無需切開腓腸肌的內側頭即可暴露整個脛骨的后部。在骨折部位使用骨膜剝離器從骨折窗口使關節面抬高（圖3）。已復位的關節面暫時用數枚克氏針固定。雖然屈曲膝關節使后方的軟組織放松有助于暴露術野，但是后方關節面的完全復位和支持鋼板內固定只能在膝關節過伸位進行。因為對于脛骨平臺后側骨折還沒有標準的內植物，一種塑形的3.5mm有限接觸動力加壓鋼板或T形鋼板常被用來固定脛骨平臺后側骨折。復位質量、鋼板的位置和螺釘的長度均在透視引導下確認。深筋膜不縫合，皮下組織和皮膚縫合并留置引流條。

1.3術后處理及隨訪 術后第3天開始在CPM機輔助下行膝關節屈伸練習，術后第2周開始主動膝關節伸屈功能鍛煉。術后4～6周患肢部分負重扶拐行走，X線顯示骨折線愈合、骨痂出現時開始完全負重行走。術后膝關節前后位X線復查時間：術后即刻、術后6周、術后12周，然后每6～8周復查1次直至骨愈合，最后一次是術后1年。脛骨平臺角（TPA），股脛角（FTA）、內側和外側后傾角（PA）均在隨訪時由骨科醫生進行測量。復位不良：關節面內移位≥2mm，或TPA≥95°或TPA≤80°，或PA≤15°或PA≤-5°［3］。骨折復位丟失：最后1次術后隨訪的X線結果與術后第1次相比，對線不良增加5°或關節面塌陷2mm。骨愈合：放射學發現≥3處愈合的骨皮質。完全負重行走：患者能夠正常步走，無酸無痛。記錄骨性愈合時間和完全負重行走時間。測量和記錄術后即刻和術后24個月的TPA、PA值。

1.4統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。使用描述性統計分析來說明全距、均數、標準差。使用單因素方差分析和t檢驗來比較兩組均數的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者術后即刻資料 平均骨性愈合時間為11.5周（10～14周）。平均完全負重行走時間為13.8周（11～17周）。見表1。

表1　患者術后即刻資料

2.2患者術后24個月資料 見表2。

表2　術后24個月資料

3　討論

脛骨平臺骨折因類型不同，治療策略各異。有幾種基于骨折形態學的分型方案，其中最常使用的是Schatzker分型方案［4］。本組患者的損傷形成一致的后方移位，雖然它們是雙髁骨折，但它們并不能當作Schatzker分型，作者認為本組患者的骨折只適合羅從風等［5］提出的三柱分型中的后側柱型。

在側位片和CT掃描的基礎上進行分析能夠分清骨折類型并采取正確的治療策略。作者認為，對于后側柱損傷，直視下采用傳統的支持鋼板內固定是較為合適的手術治療策略。后側入路區域的一些強大、重要的韌帶如腘斜韌帶、弓狀韌帶、腘肌繩腱、關節囊、半月板、脛骨韌帶等，需要做切開處理，尤其是腓總神經，需處理才能在后入路中暴露［6，7］。外科手術操作中，有可能發生腓總神經損傷。更重要的是，無論是后外側入路還是后內側入路均不能暴露整個脛骨平臺近端的后側面。而作者的操作方法，通過倒“L”形切口的后側入路，使無論是后外側還是后內側的碎骨片都能正確復位和支撐（后柱重建）（圖4）。此方案亦避免了Carlson提出的第二后外側切口［10］。通過后入路倒“L”形切口，可使用骨膜剝離子通過骨折窗口對后外側的關節面進行復位。作者推薦切口延伸至脛骨遠端，可將腓腸肌牽拉至更外側，如此對于較肥胖的患者則可斜著（從近端后外側至遠端后內側）放置支撐鋼板。倒“L”形切口的缺點在于，若患者強壯，肌肉肥大，將會導致脛骨平臺外側暴露受限。在這種情形下，為減輕對軟組織的損傷，需要作一縱行切口，通過向內側牽拉外側的腓腸肌和跖肌暴露脛骨平臺外側面（對于內側面暴露同理）。

綜上所述，后側倒L形切口入路手術治療脛骨平臺后髁骨折，具有無需截骨、斷腱、分離肌肉等優點，整個脛骨平臺后方能夠獲得滿意的視野，有利于放置內固定物，有利于韌帶的保留和恢復，是治療脛骨平臺后方雙髁骨折安全有效的方法。

圖1　俯臥位的倒L形切口

圖2　脛骨平臺后方手術入路示意圖

圖3　術中照片 后柱（脛骨平臺后內側及后外側）用2塊獨立的鋼板重建和支撐

圖4　右肢脛骨平臺后側雙髁骨折（車禍傷）

1 Carlson DA. Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau.A case report and a modified approach.J Bone Joint Surg Am，1998， 80（7）：1049～1052.

2 Zeng ZM，Luo CF，Putnis S，Zeng BF（2011）Biomechanical analysis of posteromedial tibial plateau split fracture fixation.Knee，2012 18：51～54.

3 Wicky S， Blaser PF， Blanc CH， et al. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation，classification and management of tibial plateau fractures. Eur Radiol，2000， 10（8）：1227～1232.

4 Schatzker J，McBroom R，Bruce D. The tibial plateau fracture，the Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop Relat Res，1979，138：94～104.

5 Luo CF，Sun H，Zhang B，Zeng BF.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2010，24（11）：683692.

6 Solomon LB，Stevenson AW，Baird RP，et al. Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures：technique，results，and rationale.J Orthop Trauma，2010，24（8）：505～514.

7 Rosch KH，Balcarek P， Walde T，et al. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2010， 24（8）：515～520.

315040浙江省寧波市第六醫院創傷骨科（葉鵬翰 何賢峰 吳志軍 張峰 黃雷）

200233上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院骨科（羅從風）