微創鋼板技術在臨床脛骨骨折中的應用效果觀察

阮楊光　何　勇　方　斌

微創鋼板技術在臨床脛骨骨折中的應用效果觀察

阮楊光何勇方斌

目的 探討微創鋼板技術在治療脛骨骨折中的臨床療效，分析其推廣應用的必要性。方法 對2011年1月至2012年12月18例脛骨骨折患者，按照自愿和知情的原則對其進行微創鋼板治療，術后隨訪5～12個月，詳細記錄患者的康復情況及骨折愈合效果，并按照Johner-Wruhs評分標準進行優、良、中、差的效果評價。結果 在對18例微創鋼板治療患者，功能恢復優共10例，良5例，中1例，差2例，整體的優良率為83.3%。結論 應用微創鋼板技術不僅能夠提升脛骨骨折患者的愈合效果，同時明顯縮短患者的康復時間，降低軟組織感染及其他并發癥，值得在臨床應用中推廣。

四肢 開放性骨折 早期內固定

脛骨骨折屬于臨床骨科治療中的常見疾病，其典型特點是不僅復位難度較大，同時還伴隨著較大程度的軟組織損傷或血管神經損傷等，為患者的功能恢復和預防手術感染并發癥等造成很大的困擾。隨著國內外對骨科生物學內固定技術研究的深入，具有較好肢體力線恢復和較低軟組織感染的微創鋼板技術得到了越來越廣泛的應用，現將其在本院的應用情況報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2011年1月至2012年12月年收治的18例脛骨骨折患者，按照知情和自愿的原則應用微創鋼板技術進行治療，其中男12例，女6例；年齡29～77歲，平均年齡（48.5±11.2）歲。就診時間均屬于＜3周的新鮮骨折。受傷原因：摔傷5例、墜物砸傷4例、交通事故傷7例、墜落傷2例。開放性骨折3例，其他均為閉合性骨折。骨折位置：左側脛骨骨折7例、右側脛骨骨折8例、雙側脛骨骨折3例。其中脛骨中下段骨折10例、脛骨上端骨折3例、平臺骨折5例。所有患者均采取AO/OTA分型的辦法進行劃分，其中A型、B型和C型的患者數分別為5例、8例和5例。

1.2治療方法 （1）前期處理：對于開放性的脛骨骨折應盡早的清創處理，清除傷口處的異物及失活組織，對于有骨外露或肌肉裂傷應該及時進行修復和復位處理，保證骨折部位軟組織的活性和避免估摸的進一步損傷，而對于閉合性骨折應先攝X線正側位片檢查和雙下肢的全長片檢查，幫助確定骨折部位和損傷程度，同時也有助于醫生選擇合適的鋼板長度。（2）手術操作：所有患者均進行常規消毒和采用仰臥位，并根據是否為多發骨折或多發傷選擇腰麻或連續硬膜外、全麻，驅血后繼即采取止血帶充氣止血，利用C形臂X線機的輔助檢測對患者進行骨科牽引床牽引，情形較輕的也可以選擇手法牽引等。牽引過程中要保證力線的恢復及肢體長度的固定，對于存在畸形或角度偏離的還應進行必要的旋轉和矯正操作，如果患者的骨折位不便于閉合復位，可采取克氏針臨時固定和在骨折位內側開3～4cm小口的方式協助復位。微創鋼板的選擇可根據患者脛骨骨折位置或性質進行合理的選擇，通常對于脛骨干骨折應選用加壓鋼板，粉碎性骨折則應盡量選用L或T形支撐鋼板，個別開放性骨折患者在行內固定鋼板治療同時行外支架的固定治療［1］。微創鋼板的手術操作為在骨折線的遠近端且靠近脛骨內側面的位置分別作長約3cm的縱型切口，保證深入皮下組織和骨膜，其中近端切口應避免暴露骨折端，而遠端切口應在不暴露骨折端的前提下盡量保護隱靜脈及隱神經。切口完成后在近端處用骨膜剝離器分離骨膜外的軟組織，建立皮下隧道，并沿該間隙插入合適長度的鋼板，越過骨折線插向另一側，透視下調整鋼板的位置和骨折的復位情況，如鎖定鋼板不能與脛骨進行良好的匹配，還應按照正常的脛骨弧度進行鋼板的塑形。若鋼板位置滿意則可以通過探針經皮確定或相同鋼板比對的方法找到螺釘固定的位置，視實際情況的需要擰入3～7枚鎖定螺釘，而對于涉及到關節面或有較大骨折塊的情況，可在透視下先用拉力螺釘固定。術后按照常規關閉切口，本資料中病例均未放置引流，此外為了保證治療效果的穩定和患者的安全，當固定完成和位置滿意后還應在C臂X線機再次確認患者的鋼板長度、關節的穩定狀態及軸線的準確等。（3）術后干預：所有患者在術后均需使用抗生素1～2d，術后3～5d開始根據患者切口的愈合及疼痛進行踝關節及膝關節恢復訓練，7d后開始進行主動不負重活動，4～8周后開始扶拐進行逐漸負重練習。術后1、6、10、12周進行X線片的復查，此后復查，1次/1個月進行回訪和記錄，直至患者臨床愈合為止，其中以X線片顯示骨折線消失，局部無叩壓痛和完全負重無痛為愈合的評定標準。而Johner-Wuhs術后評分標準主要包括對患者的骨折愈合時間、負重時間、關節活動及肢體縮短情況等幾方面，其中優：骨折愈合時間≤5個月，走路步態正常且無疼痛感，膝踝關節活動正常。良：骨折愈合≤8個月，膝關節活動良好，步態正常，偶感疼痛，踝關節活動范圍減少≤25°，旋轉成角畸形≤10°，肢體短縮≤5～10mm［2］。中：骨折愈合但存在跛行步態，中度疼痛，踝關節活動＞50°，旋轉成角畸形10～20°或肢體短縮11～20mm。差：走路是有明顯的跛腳步態，疼痛明顯，骨不連或愈合延遲，踝關節活動≤50°，旋轉成角畸形＞20°或肢體短縮＞20mm。

2　結果

本次研究的患者隨訪時間為5～12個月，平均隨訪9.7個月。其中愈合時間8～20周，平均愈合時間14周，骨痂出現時間為6～14周，平均10.3周。所有患者無力線不良且骨折復位情況良好，愈合后Johner-Wuhs評分為優10例、良5例、中1例、差2例，整體優良率為83.3%。傷口術后Ⅰ期愈合16例，急性傷口感染1例，二次再植骨手術1例。見表1。

表1　微創鋼板治療脛骨骨折臨床分型及評分結果（n）

3　討論

脛骨骨折是較為常見的高能量損傷結果，其典型特點是不僅伴隨著大范圍的軟組織挫傷，同時對于脛骨平臺的粉碎性骨折也是較難處理和容易出現壞死的病癥，傳統的切開復位內固定術雖然取得了良好的應用效果，但易出現骨不連或急性皮膚感染與壞死等并發癥［3］。其主要原因是忽略了骨折部位周圍軟組織的血供條件，手術過程中易造成切口的感染和骨組織的進一步損傷，而微創經皮鋼板內固定術不僅有效保存了脛骨骨折部位的血管和神經，同時由于切口的創面較小，最大限度的保留了骨折處的血供，對患者骨折愈合的內環境起到了穩定作用［4］，這也是患者愈合和恢復時間較短的主要原因。本資料中患者出現急性感染的原因可能與72歲患有糖尿病有關，在術前的準備時間過長，置入后發生近端淺表感染，而導致二次植骨手術的原因是患者為脛骨平臺粉碎性骨折，術后鋼板出現松動，導致愈合延遲。雖然該項技術在實際應用過程中有較好的臨床效果，但醫師在治療的過程中也要注意對鋼板長度、型號和塑形的選擇，根據患者的損傷情況合理的選擇閉合復位或切開復位，尤其是對于局部存在感染或陳舊性骨折、關節面損傷較重的應該選擇切開復位以避免延遲愈合情況的出現。

1 李偉標.關節鏡監視下微創鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的體會.中國醫藥指南，2013，11（28）：409～409.

2 陳義明，汪剩勇，唐迎忠，等.經皮微創鋼板內固定治療脛骨中下段骨折.中國農村衛生，2013，6（04Z）：7～8.

3 羅奕，劉靜，揚春，等.微創鋼板內固定術治療脛骨近端骨折效果觀察.山東醫藥，2011，51（50）：79～80.

4 王福平，折樹均.經皮微創鋼板內固定技術與普通鋼板治療脛骨骨折的臨床分析.陜西中醫，2009，（8）：1028～1029.

312000浙江省紹興市中心醫院